■ 向 萍 劉 莉 周啟蒙 葉 玲 沈 潔 陳寧芬 胡平玲
隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入發(fā)展,各級醫(yī)療機構需要轉變管理理念,由粗放式的經驗管理向精細化的科學管理轉變,以患者為中心,全面提升醫(yī)療服務質量[1-4]。《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中明確規(guī)定,醫(yī)院對手術科室有明確的質量與安全指標,建立手術質量管理的數據庫,醫(yī)院與科室能定期評價上述指標的變化趨勢,有能夠顯示持續(xù)改進的記錄[3]。
本研究立足于區(qū)域性三甲綜合醫(yī)院,參考國家衛(wèi)生管理部門各級要求與規(guī)章制度以及國家醫(yī)療服務與質量安全報告的大數據,自2015年起醫(yī)院圍繞各科室醫(yī)療質量安全監(jiān)測指標與控制目標的架構設計展開了多年的探索與逐步完善,具有重要的理論與實際意義。現以臨床科室婦產科為例,闡述如下。
美國學者多納比第安1966年提出醫(yī)療質量概念“三維內涵”,至今仍是全世界通用的醫(yī)療質量評估基本模式[5],“三維”即結構質量、過程質量、結果質量?;谏鲜隼碚摶A,醫(yī)療質量安全監(jiān)測指標與控制目標在架構設計上分5大版塊:知曉類、控制類、重點監(jiān)測類、績效評價類及學科特色類。
目標設定遵循SMART(S=specific、M=measurable、A=attainable、R=relevant、T=time-bound)原則,即具體的、可衡量的、可達到的、具有相關性及具有時效性[6]。目標設定原則有4個層次:第一層次為魅力品質,即品質管理中的“天花板”,設定為100%、滿分或零缺陷;第二層次為標桿學習,即參照全國大數據,尋找行業(yè)內同級別醫(yī)院的最佳值;第三層次為自我調整,適用于已達到國家要求者,根據自身情況進行適當比例的調整或挑戰(zhàn);第四層次為基礎品質,即品質管理中的“地板”,不超越國家要求的警戒線。
只有真正能夠實踐管理,才是一線管理者真正意義上的“剛需”[1-2,4]。作為科室主任,在做科室發(fā)展規(guī)劃的時候,一定需要回答3個核心問題:“我們處于什么水平?”“我們的標桿水平是怎樣的?”“我們還有多少發(fā)展空間?”。而上述問題的答案,來源于科室在醫(yī)療質量安全管理工作中的動態(tài)成績單,能夠有效幫助科室落實科學管理、精細化管理與過程管理[7-16],保障患者安全,進一步提升??婆琶?。
5大版塊看似獨立,實則一體,互為補充,相輔相成。其功能與內涵分別詳述如下。
眾所周知,核心制度對保障醫(yī)療質量和患者安全起著基礎性作用[17]。核心條款具有“一票否決”的重要作用,是保障患者安全的警戒線,是所有評審條款中最基本、最常用、最易做到、必須做好的[3]。因此,雙“核心”培訓尤為重要,是保障基礎質量與環(huán)節(jié)質量的基石。此版塊包含4部分,即醫(yī)療核心制度知曉率、醫(yī)院評審細則中核心條款知曉率、患者安全十大目標知曉率、各類風險預案與搶救流程知曉率。知曉率統(tǒng)一要求為100%。
2.1.1 醫(yī)療核心制度知曉率。要求科室結合自身特點,選取18項醫(yī)療核心制度進行全員培訓,做到人人知曉。婦產科作為一個手術科室,其核心制度應至少包含:首診負責制度 、三級查房制度、會診制度、值班與交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、危急值報告制度、病歷管理制度。
2.1.2 醫(yī)院評審細則中核心條款知曉率。參照兩大評審細則(即《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》、《三級婦幼保健院評審標準實施細則(2016版)》)[2-4,18],緊貼科室特點,從共計99條核心條款中摘選出31條予以要求(表1)。
2.1.3 患者安全十大目標知曉率。按2019年版患者安全十大目標要求,其中應至少包含:正確識別患者身份、強化圍手術期安全管理、加強醫(yī)務人員之間的有效溝通、鼓勵患者及其家屬參與患者安全等。
2.1.4 各類風險預案與搶救流程知曉率。此部分至少包含:高風險技術操作應急預案、急救與生命支持類設備應急預案、藥品及輸血不良反應處置流程、醫(yī)療糾紛處置流程、專科重點疾病搶救流程等。
表1 醫(yī)院評審細則核心條款
學科建設一直是醫(yī)院發(fā)展工作中的重中之重,是醫(yī)院核心競爭力的最硬核部分,通常需要借助多個終末質量指標來進行綜合評價。此版塊含有3部分,即學科醫(yī)療服務能力、終末病歷質量及負性指標類(含住院死亡類、重返類、手術并發(fā)癥類)。
2.2.1 學科醫(yī)療服務能力。參照復旦醫(yī)院管理研究所發(fā)布的《中國醫(yī)院??坡曌u排行榜》、區(qū)域專科聲譽排行榜等,學科醫(yī)療服務能力應包含:平均住院日、DRG組數、CMI值、三四級手術比例、出院患者微創(chuàng)手術占比及手術增長量。要求為近3年呈正向趨勢即可。
2.2.2 終末病歷質量。終末病歷是醫(yī)療活動全過程的重要載體,是綜合評價醫(yī)院醫(yī)療質量技術水平的依據,更是醫(yī)療技術鑒定與司法取證的具有法律效力的原始資料[2-3,17]。病案首頁數據質量直接影響DRG分組結果,是實施DRGs的關鍵所在[19]。終末病歷質量包含出院病歷7日(工作日)歸檔率、病案首頁主要診斷選擇正確率、主要手術/操作選擇正確率和甲級病歷率與丙級病歷數,由病案部門按照《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》中4.27.2、4.27.4條款要求及《病歷書寫基本規(guī)范》進行評價。
2.2.3 負性指標類。依據《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標(2011年版)》要求重點關注3類負性指標,即住院死亡類、重返類與手術并發(fā)癥類。展開來說,死亡類包含住院患者死亡率、手術患者住院死亡率、手術患者圍手術期住院死亡率3個;重返類包含住院患者出院當天再住院率、住院患者出院2~31天內再住院率,手術患者非計劃重返手術室手術率;手術并發(fā)癥類即手術患者并發(fā)癥發(fā)生率?;诳剖医?年的歷史數據,設定死亡類目標值為0%,重返類與并發(fā)癥類目標值取科室近3年來最優(yōu)值即可。
此版塊含有4部分,即18個重點病種與手術監(jiān)測指標、臨床路徑、特定(單)病種質量管理相關指標、科室前5位病種(或手術目錄)類指標。
2.3.1 18個重點病種與手術類。18個重點病種與手術是國際權威機構認定、能夠體現醫(yī)院學科水平,對醫(yī)院整體績效具有決定性影響的關鍵病種(或手術),是等級醫(yī)院評審中重點監(jiān)測并要求定期評價分析的項目[2-4]。監(jiān)測指標為住院死亡率、出院當天再住院率、出院2~31天內再住院率、重返手術室率、平均住院日與平均住院費用(元),通過對比委屬委管醫(yī)院中位值[19]、三甲醫(yī)院基準值[3]與本科室近3年最優(yōu)值,與科室質量安全小組全體成員溝通反饋后,最終選取目標值。
2.3.2 臨床路徑。臨床路徑與特定(單)病種質量管理是規(guī)范臨床診療行為的過程質量管理工具[1-4],用于規(guī)范醫(yī)療服務、控制醫(yī)療成本,是促進醫(yī)療質量精細化管理的重點項目。按照國家對臨床路徑的管理要求,科室經臨床路徑管理的出院患者占比≥50%。平均住院日、平均住院費用和平均藥費、死亡率、31天重返住院率、手術病種非計劃再次手術率等呈正向變化趨勢即可。
2.3.3 特定(單)病種質量管理。按照國家對特定(單)病種質量管理的“雙100%”要求,即上報率為100%,上報及時率為100%。婦產科有2個特定(單)病種。以剖宮產為例,監(jiān)測指標與目標值詳見表2。
2.3.4 科室前5位病種或手術目錄。此項要求科室明確前5位病種或手術目錄,監(jiān)測指標如死亡率、平均住院費用、平均住院日呈正向變化趨勢即可。
公立醫(yī)院績效考核是國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革舉措中濃墨重彩的一筆,結合國務院辦公廳關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見(國辦發(fā)〔2019〕4號),參照《國家醫(yī)療服務與質量安全報告(2018年)》[19],以婦科DRGs績效評價為例,2016-2017年婦科醫(yī)療服務廣度保持穩(wěn)定,DRG組數中位數為22;醫(yī)療服務難度保持穩(wěn)定,CMI中位數為0.69;醫(yī)療服務效率中“費用消耗指數”中位數為0.85,“時間消耗指數”中位數為1.03;醫(yī)療安全保持穩(wěn)定,中低風險組死亡率基本維持在0.12%,急危重癥病例救治能力略有下降,高風險組死亡率為7.91%。
同時參照等級醫(yī)院評審細則中核心條款與《國家醫(yī)療服務與質量安全報告(2018年)》[2-3,19],婦產科有如下特異性學科特色類指標,詳見表3~4。
醫(yī)療質量安全監(jiān)測指標與控制目標的架構設計立足于質量管理的三維理論,著眼于“患者獲益最大化”的基本原則,通過5大版塊的指標制定,能夠幫助科室了解自身學科特點,對本科室的醫(yī)療質量進行較為客觀的自我評價,以季度為單位開展自查、整改與持續(xù)改進,與各職能部門建立無縫式的反饋鏈接,完成PDCA的閉環(huán)管理??刂颇繕说膮⒖紒碓匆噍^為權威,一年一更新,在不斷優(yōu)化中趨于完善,具有較強的科學性、適用性與推廣性,使得醫(yī)療質量具體而形象地呈現在各級醫(yī)院管理者面前,對同級醫(yī)療機構具有重要的借鑒意義。
此框架的構建有助于供全院臨床手術類科室參照學習,制定具有學科特色的特異性指標并設定適應的目標值,幫助科室明確學科發(fā)展方向,力爭使重點監(jiān)測指標呈良性發(fā)展態(tài)勢,體現院科兩級的監(jiān)管成效,助力醫(yī)院管理朝專業(yè)化、科學化、精細化方向不斷進步、持續(xù)改進,為醫(yī)院高層管理者提供重要的決策依據[8-16]。
表2 特定(單)病種質量管理監(jiān)測指標與目標值
表3 國家醫(yī)療服務與質量安全指標(全國均值)
表4 醫(yī)院評審細則核心條款要求與學科特色類控制指標
最后,需要說明的一點是,醫(yī)療質量安全監(jiān)測指標與控制目標是醫(yī)院質量指標監(jiān)測體系中的重要分支,囿于醫(yī)院管理架構的局限性,歸口于其他職能部門(臨床輸血類、合理用藥類、醫(yī)院感染類、護理管理類)未在本文詳述,由相應部門單獨執(zhí)行后由學科評建辦最終進行綜合評價。