■ 劉乾坤 郝曉寧 馬騁宇 劉志業(yè) 周宇晨 張 山

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室中采用信息技術(shù)，以電子健康檔案共享為核心，促進(jìn)基層衛(wèi)生信息互聯(lián)互通的工具和手段?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)既符合國家建設(shè)“實用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng)”要求，又能無縫銜接轄區(qū)居民疾病與健康信息，滿足基層居民醫(yī)療健康需求，是新醫(yī)改中強基層的重要環(huán)節(jié)。然而，目前全國各地基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)水平參差不齊，缺少對建設(shè)現(xiàn)狀的量化評價和建設(shè)經(jīng)驗的總結(jié)。通過文獻(xiàn)查閱發(fā)現(xiàn)國內(nèi)學(xué)者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化運行效率的評價研究也較少。為此，本研究利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法（data envelopment analysis，DEA）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化運行效率進(jìn)行科學(xué)評價，以期為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)優(yōu)化提供證據(jù)支持。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)水平參差不齊，區(qū)域發(fā)展不平衡，只有選取信息化系統(tǒng)較為全面和完善的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，才能方便信息收集與評價運營效率。因此，本研究采用典型抽樣方法，按照東、中、西的地理分布，選取經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)水平高的北京市、上海市、安徽省合肥市、四川省成都市作為4個樣本地區(qū)，每個地區(qū)選取2～3所有代表性的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為研究對象。同時根據(jù)《基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)功能規(guī)范》（WST517-2016）規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別處于城鄉(xiāng)的同一層級，方便相對效率的對比分析。另外，當(dāng)前農(nóng)村的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)重點集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[1]，同時在全國范圍內(nèi)僅44%的村衛(wèi)生室安裝了基層信息系統(tǒng)[2]，且村衛(wèi)生室信息化建設(shè)需要依托于縣域衛(wèi)生專網(wǎng)，同時借助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務(wù)管理與技術(shù)指導(dǎo)才能實現(xiàn)村衛(wèi)生室信息系統(tǒng)的工作。因此，最終選取了10所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，包括3所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和7所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，見表1，主要收集2017年各機構(gòu)信息化建設(shè)的投入與產(chǎn)出情況。

1.2 研究方法

本研究基于DEA方法的CCR和BCC模型，將10所樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為決策單元，分析其2017年信息化建設(shè)的投入與產(chǎn)出的有效性。由于本研究基于衛(wèi)生資源總體投入不足的情況下，每所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)都需要在給定的投入下得到最大產(chǎn)出，因此本研究選取產(chǎn)出導(dǎo)向。DEA以相對效率概念為基礎(chǔ)，構(gòu)建信息化投入與產(chǎn)出的生產(chǎn)前沿面，并根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否落在生產(chǎn)前沿面來判斷其有效性，同時分析非有效決策單元的非有效原因[3]。其中，CCR模型判斷固定規(guī)模報酬下決策單元的綜合技術(shù)效率，但由于現(xiàn)實中規(guī)模報酬的動態(tài)變化性，需要借用BCC模型消除規(guī)模效益的影響，計算管理、技術(shù)水平等因素影響下的純技術(shù)效率。本文采用Excel 2013對信息化投入與產(chǎn)出數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，采用DEAP 2.1對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入與產(chǎn)出效率進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。

1.3 投入與產(chǎn)出指標(biāo)的選擇

DEA分析投入和產(chǎn)出指標(biāo)一般遵循決策單元的數(shù)量不應(yīng)少于投入產(chǎn)出指標(biāo)總數(shù)的2～3倍原則[4]。由于樣本機構(gòu)數(shù)量的限制，本研究只選取4～5個指標(biāo)。在投入指標(biāo)選擇時需要涵蓋人、財、物等資源的投入，篩選出信息中心人員數(shù)量、信息化建設(shè)專項財政投入、機房面積和服務(wù)器數(shù)目[5]4個投入指標(biāo)，但由于部分機構(gòu)的機房面積和服務(wù)器屬于市（縣）級共建共享，無法從樣本機構(gòu)處獲取相關(guān)數(shù)據(jù)。因此，本研究僅選取信息中心人員數(shù)量和信息化建設(shè)專項投入作為投入指標(biāo)。

同時，依據(jù)投入產(chǎn)出指標(biāo)相關(guān)性原則和同向性及線性相加原則[6]，產(chǎn)出指標(biāo)是投入指標(biāo)生產(chǎn)的，且投入指標(biāo)和產(chǎn)出指標(biāo)均為高優(yōu)指標(biāo)。居民電子健康檔案是基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化的建設(shè)核心和重要產(chǎn)出，本研究將電子健康檔案數(shù)作為直接產(chǎn)出指標(biāo)。除此之外，系統(tǒng)互聯(lián)互通水平、就診平均縮短時間等[5]也可以作為信息化建設(shè)的直接產(chǎn)出指標(biāo)。但由于抽樣地區(qū)數(shù)據(jù)統(tǒng)計存在缺失，因此，以年門診量和家庭醫(yī)生人均管理人次數(shù)兩個間接指標(biāo)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)信息化的產(chǎn)出指標(biāo)。

年門診量能夠間接反映基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化的運行效率。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化水平的提升，可以提高機構(gòu)服務(wù)效率，促進(jìn)基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的提升。此外，家庭醫(yī)生人均管理人次數(shù)也會受到基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化發(fā)展的影響，調(diào)研發(fā)現(xiàn)部分地區(qū)機構(gòu)利用信息化手段推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得成效。例如北京方莊地區(qū)構(gòu)建智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式，利用智慧APP等方式提供家庭衛(wèi)生服務(wù)；肥西縣也建立電腦端和移動端兩個版本的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)。綜上所述，本研究選取家庭醫(yī)生人均管理人次數(shù)、年門診量、居民電子健康檔案數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)。

2 研究結(jié)果

2.1 基本情況

10所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，S2在人員投入和信息化建設(shè)專項投入上均最高，分別為5人和201.64萬元；在產(chǎn)出上，B1家庭醫(yī)生人均管理人次數(shù)最高，達(dá)到19.15千人次；S1年門診量和居民健康檔案數(shù)最高，分別為77萬人次/年、306 701個。各樣本機構(gòu)信息化建設(shè)投入與產(chǎn)出指標(biāo)基本情況見表2。

2.2 運行效率評價結(jié)果分析

運用DEAP 2.1軟件得到各機構(gòu)信息化運行的DEA效率值。在綜合技術(shù)效率方面，2017年，10所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化運行綜合技術(shù)效率均值為0.777。北京的B1、上海的S1和成都的C2和C3等4所機構(gòu)綜合技術(shù)效率為1，處于規(guī)模報酬固定階段，投入與產(chǎn)出處于最優(yōu)的組合狀態(tài)，占總數(shù)的40%。在純技術(shù)效率方面，10所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化運行的純技術(shù)效率均值為0.879。其中，7所的純技術(shù)效率為1，占總數(shù)的70%，除規(guī)模報酬固定的4所機構(gòu)外，還包括B2、H1、H2等3所機構(gòu)。在規(guī)模狀態(tài)變化上，B2處于規(guī)模報酬遞減階段，H1和H3處于規(guī)模報酬遞減階段。在規(guī)模效率方面，6所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的規(guī)模效率小于1，對其規(guī)模狀態(tài)分析時發(fā)現(xiàn)，S2、H1、H2、H3等4所機構(gòu)處于規(guī)模報酬遞增階段，B2和C1處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，詳見表3。

表1 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)情況

表2 樣本機構(gòu)信息化建設(shè)投入與產(chǎn)出情況分析

2.3 非DEA有效機構(gòu)目標(biāo)與改進(jìn)值分析

在目前的規(guī)模狀態(tài)下，S2、H2、C1為非有效DEA機構(gòu)，對其進(jìn)行非有效DEA機構(gòu)的目標(biāo)與改進(jìn)值計算，在實際值的基礎(chǔ)上求出其目標(biāo)值，對其生產(chǎn)規(guī)模的改變提供數(shù)據(jù)支持。

在固定產(chǎn)出下，3所機構(gòu)信息化投入上均存在冗余現(xiàn)象。以S2為例，信息中心人員數(shù)量冗余2人，冗余比例為40.00%，信息化建設(shè)專項投入冗余94.09萬元，冗余比例為46.67%。在固定投入下，S2、H2、C1等3所機構(gòu)均存在產(chǎn)出不足。其中，在家庭醫(yī)生人均管理人次數(shù)方面，僅S2機構(gòu)的產(chǎn)出存在不足，若想達(dá)到理想狀態(tài)，需要增加3.07千人次/年；在年門診量方面，H2和C1產(chǎn)出存在不足，分別需要增加2.73萬人次/年、15.00萬人次/年才能達(dá)到理想值。在居民電子健康檔案數(shù)方面，S2和H2存在產(chǎn)出不足，分別需要增加65 590.29、11 926.45個，不足比例分別為24.70%、17.05%，見表4。

3 討論

3.1 綜合技術(shù)效率整體水平低，各機構(gòu)水平參差不齊

研究結(jié)果顯示，被調(diào)查的10所基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的綜合技術(shù)效率均值為0.777，范圍為0.295～1.000。其中，5所機構(gòu)的綜合技術(shù)效率值低于均值，包括上海的S2、合肥的H1、H2、H3和成都的C1?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合技術(shù)效率低主要受兩方面因素影響。一方面，機構(gòu)的規(guī)模狀態(tài)影響綜合技術(shù)效率。一般來說，機構(gòu)所處地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平?jīng)Q定信息化建設(shè)投入，影響機構(gòu)的規(guī)模狀態(tài)，從而進(jìn)一步影響綜合技術(shù)效率。根據(jù)各省市統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2017年，北京和上海地區(qū)人均GDP達(dá)12萬元左右，合肥和成都達(dá)9萬元左右，合肥和成都的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平雖然在相應(yīng)省份排在前列，但與北京和上海相比，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平仍存在一定差距；同時在信息化建設(shè)專項財政投入上，2017年，北京和上海地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化專項投入均值分別為90.33萬元、156.26萬元，整體上高于合肥和成都的79.33萬元、31.38萬元。在樣本機構(gòu)中，合肥的H1、H2、H3等3所機構(gòu)處于規(guī)模報酬遞增階段，并未達(dá)到最佳的規(guī)模狀態(tài)，導(dǎo)致機構(gòu)綜合技術(shù)效率低。

另一方面，機構(gòu)的純技術(shù)效率也會影響綜合技術(shù)效率。首先，機構(gòu)低水平的信息管理能力會降低純技術(shù)效率，進(jìn)一步導(dǎo)致綜合技術(shù)效率低下。例如S2機構(gòu)的信息化建設(shè)雖然在人力和物力投入上高于合肥地區(qū)，但純技術(shù)效率僅為0.533，也會導(dǎo)致綜合技術(shù)效率低于均值水平。根據(jù)同期調(diào)查(本課題也對4地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)的307名醫(yī)務(wù)人員和435例患者進(jìn)行問卷調(diào)查，以便了解醫(yī)務(wù)人員和患者對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)的滿意度)發(fā)現(xiàn)，被調(diào)查機構(gòu)中23.13%的醫(yī)務(wù)人員反映信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時無人及時維修。其次，高水平的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通能促進(jìn)提高機構(gòu)綜合技術(shù)效率?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息系統(tǒng)需要涵蓋公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)管理、合作醫(yī)療管理等多方面內(nèi)容，如果各子系統(tǒng)銜接不連貫，會在一定程度上降低綜合技術(shù)效率。同期樣本機構(gòu)滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，31.92%的醫(yī)務(wù)人員和40.31%的患者均反映區(qū)域內(nèi)信息化系統(tǒng)間數(shù)據(jù)缺乏共享，無法及時與上轉(zhuǎn)醫(yī)院進(jìn)行互聯(lián)互通。

3.2 信息化建設(shè)投入利用率低，各機構(gòu)產(chǎn)出有待提高

在10所機構(gòu)中，S2、H2和C1為非DEA有效機構(gòu)。C1為規(guī)模報酬遞減狀態(tài)，說明機構(gòu)投入結(jié)構(gòu)不合理，產(chǎn)出效率低。根據(jù)同期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，樣本機構(gòu)中31.92%的醫(yī)務(wù)人員反映并行系統(tǒng)間存在重復(fù)錄入現(xiàn)象，機構(gòu)雖然在信息功能系統(tǒng)建設(shè)上花費了大量的人力、物力和財力，但仍是以人力錄入為主，嚴(yán)重影響了機構(gòu)信息化運營的效率。另外，S2和H2機構(gòu)為規(guī)模報酬遞增階段，但是無論是信息人員數(shù)量還是信息化建設(shè)專項財政投入，投入的冗余率均達(dá)到50%左右。說明2所機構(gòu)既未達(dá)到最佳的規(guī)模狀態(tài)，信息化建設(shè)投入利用率又低，無法達(dá)到最大產(chǎn)出目標(biāo)。例如在信息人員的投入上，信息人員冗余可能因為在目前規(guī)模狀態(tài)下，信息人員水平參差不齊，存在信息管理人員兼職化或者簡單培訓(xùn)即上崗的現(xiàn)象，無法對信息系統(tǒng)更新和維護(hù)，導(dǎo)致基層信息化程度低，無法保障基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)的相對效率情況

表4 非DEA有效的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目標(biāo)與改進(jìn)值情況

4 建議

4.1 增加經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的信息化建設(shè)投入，建立持續(xù)、穩(wěn)定的投入機制

研究結(jié)果提示，針對規(guī)模報酬遞增狀態(tài)下，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需要加大財政支持，幫助其構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療、健康管理、家庭醫(yī)生等服務(wù)平臺，提高其信息化運營效率。當(dāng)然，在加大資金投入的同時，也需要保證資金的可持續(xù)與穩(wěn)定性。總的來說，中央財政資金撥款是各地區(qū)基層衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)的主要資金來源，但上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)還能得到區(qū)級政府的財政經(jīng)費支持，而安徽省地方政府資金投入有限[7]。因此，為保證信息化建設(shè)資金的可持續(xù)性與穩(wěn)定性，需要各級政府采取不同資金支持比例，同時定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)進(jìn)行綜合評價，在此基礎(chǔ)上每年適當(dāng)?shù)卦黾踊蛘邷p少資金支持總額，建立持續(xù)、穩(wěn)定的投入機制。

4.2 加大信息化專職人員培養(yǎng)，增加基層醫(yī)務(wù)人員信息化培訓(xùn)

人才是第一資源，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)上，信息技術(shù)人員和衛(wèi)生技術(shù)人員同樣至關(guān)重要。2017年我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化專職人員僅為58.6%，且35.11%的現(xiàn)有信息人員不能滿足基層信息工作需求[8]。各級政府需要在信息化人才培養(yǎng)和保留上加大投入，針對我國信息化專業(yè)人才數(shù)量稀少，增加信息化專職人才教育和培養(yǎng)，在此基礎(chǔ)上輔以醫(yī)務(wù)人員的信息化培訓(xùn)，逐漸滿足信息化工作的需求。在信息化人才引進(jìn)和保留上，還需要提高基層信息化人才的薪酬待遇，通過培訓(xùn)等后續(xù)的繼續(xù)教育提升其發(fā)展空間，減少大醫(yī)院和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的“虹吸現(xiàn)象”。

4.3 借助“互聯(lián)網(wǎng)+”開展新型、便捷的基層信息化服務(wù)

研究發(fā)現(xiàn)，“互聯(lián)網(wǎng)+”等新技術(shù)的采用對基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化水平的提高已經(jīng)取得明顯成效，綜合技術(shù)效率為1的機構(gòu)大多采取了“互聯(lián)網(wǎng)+”的探索模式。例如北京方莊社區(qū)采用智慧家庭醫(yī)生優(yōu)化協(xié)同模式，上海閔行區(qū)采用“區(qū)域性移動智能化就診‘捷醫(yī)’”的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，達(dá)到了減少排隊時間、做到精確導(dǎo)診和快速便捷支付的效果。在這些建設(shè)成果基礎(chǔ)上，各地區(qū)還需要發(fā)揮與借鑒優(yōu)秀案例經(jīng)驗，繼續(xù)充分利用人工智能和移動醫(yī)療等新型技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展服務(wù)。例如全科醫(yī)生與人工智能穿戴設(shè)備相結(jié)合，及時記錄慢性病患者和康復(fù)患者健康管理數(shù)據(jù)，及時進(jìn)行用藥提醒和隨診服務(wù)。同時發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，利用微信平臺、移動健康應(yīng)用程序在轄區(qū)居民內(nèi)開展健康知識的推送、預(yù)約掛號和在線復(fù)診等新型便捷服務(wù)，建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新型、便捷的運行機制，推動區(qū)、縣級的衛(wèi)生信息化應(yīng)用生態(tài)圈建設(shè)。

4.4 加強對信息化運營效率評價研究

目前，我國對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)的評價研究較少，但隨著國家出臺基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，例如《全國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范(試行)》，對基層衛(wèi)生信息化運營效率的評價應(yīng)逐漸步入正規(guī)。例如上海市率先采用第三方主體測評的方式，開展了機構(gòu)-區(qū)級-市級分工協(xié)作云平臺信息化建設(shè)的質(zhì)量控制，通過測評發(fā)現(xiàn)了信息化運行中的業(yè)務(wù)盲點和需要改進(jìn)之處[9]，取得良好效果?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)加強對基層信息化運營效率的評價工作，定期評價信息化建設(shè)水平，找出存在不足。政府管理者也可以根據(jù)評價結(jié)果總結(jié)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)經(jīng)驗，篩選適宜模式進(jìn)行推廣和復(fù)制。