馬清華 蘇丹 王瑞玲

下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)是臨床上各專(zhuān)業(yè)都會(huì)經(jīng)常遇到的一種并發(fā)癥，起因多由外源性或內(nèi)源性的相關(guān)因素造成靜脈血管內(nèi)的血液發(fā)生異常的凝結(jié)，導(dǎo)致下肢靜脈發(fā)生完全性或者不完全性的阻塞，最終引發(fā)靜脈血回流發(fā)生障礙[1]。骨科手術(shù)患者是DVT發(fā)生的高危人群。有研究報(bào)道，在不采取干預(yù)措施的情況下，全髖或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率在42%～57%，髖部周?chē)钦坌g(shù)后DVT的發(fā)病率則高達(dá)45%～70%[2]。脊柱損傷患者術(shù)后DVT的發(fā)生率稍低，但也達(dá)到15.5%左右[3]。早在2009年北美脊柱協(xié)會(huì)(NASS)已向脊柱外科醫(yī)師推薦脊柱術(shù)后預(yù)防DVT的指南，分別對(duì)藥物預(yù)防和機(jī)械預(yù)防效果進(jìn)行了全方位的總結(jié)，并針對(duì)DVT的相關(guān)并發(fā)癥給予了很多指導(dǎo)性意見(jiàn)。因此，如何更好的預(yù)防脊柱術(shù)后DVT形已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)階段，除了抗凝藥物及機(jī)械促循環(huán)設(shè)備外，護(hù)理方式及護(hù)理策略在DVT形成中也起到關(guān)鍵作用[2,4]。陳海波等[4]對(duì)PFAN術(shù)后患者采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理方案可以改善血液高凝狀態(tài)，增加血流速度，顯著降低DVT發(fā)生。目前尚未有確切的結(jié)論。本研究將所納入的腰椎管狹窄術(shù)后患者進(jìn)而分組，進(jìn)而明確預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在降低DVT上是否更具優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2018年9月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科接受減壓內(nèi)固定術(shù)治療的116例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料，術(shù)后根據(jù)護(hù)理方法的不同將其分成2組。觀察組：58例，其中男20例，女28例；年齡45～77歲，平均(58.6±17.9歲)；單節(jié)段減壓術(shù)28例，兩節(jié)段19例，三節(jié)段11例；病程2～7年，平均(4.1±1.5)年；疾病類(lèi)型：神經(jīng)根管狹窄型18例，中央椎管狹窄型24例，混合型16例；根據(jù)患者血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。對(duì)照組：58例，其中男21例，女27例；年齡43～76歲，平均(57.9±17.2歲)；單節(jié)段減壓術(shù)30例，兩節(jié)段18例，三節(jié)段10例；病程2～6年，平均(4.0±1.4)年；神經(jīng)根管狹窄型22例，中央椎管狹窄型25例，混合型11例；采用常規(guī)護(hù)理。2組患者在年齡、性別比例及減壓節(jié)段上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依從性好，能夠配合完成此項(xiàng)研究；(2)精神狀態(tài)及身體狀況能耐受下肢功能鍛煉；(3)無(wú)影響肢體鍛煉的基礎(chǔ)疾病，如腦梗塞、帕金森氏病等；(4)術(shù)前即已發(fā)生下肢靜脈血栓。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理手段：在患者返回病房后，與責(zé)任手術(shù)護(hù)士做好交接工作，做好患者的生命體征的監(jiān)護(hù)，注意患者的精神狀態(tài)，特別針對(duì)老年患者，由于年齡大，且大部分伴有基礎(chǔ)疾病，所以血壓的監(jiān)護(hù)，24 h出入量等情況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)并詳細(xì)記錄。根據(jù)患者的年齡，文化程度等綜合評(píng)估，給予患者充分的尊重，疏導(dǎo)患者的不良情緒，做好患者的鼓勵(lì)與安慰，積極配合治療護(hù)理。由于患者主要為中老年患者，飲食護(hù)理是重點(diǎn)，術(shù)后既要保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，又要控制各種成份的攝入，做好患者的皮膚護(hù)理，避免單一部位的長(zhǎng)時(shí)間受壓發(fā)生壓瘡；做好患者的日常生活衛(wèi)生護(hù)理，做好會(huì)陰部等清潔工作，避免發(fā)生感染。藥物使用前向患者及家屬講解藥物名稱(chēng)，作用，使用目的。術(shù)后做好翻身拍背、尿管及引流管的護(hù)理管理，指導(dǎo)患者行下肢肌肉收縮鍛煉及關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，引流管拔除后鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。術(shù)后置引流管的目的是將積血、膿液等及時(shí)的引流出，減少傷口內(nèi)血腫形成，降低感染機(jī)會(huì)，減輕瘢痕組織形成，可促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)。對(duì)引流方式，引流量進(jìn)行嚴(yán)格檢查記錄注意引流液質(zhì)地、顏色并與家屬溝通好。

1.3.2 觀察組采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理：按照Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分情況確定危險(xiǎn)度，即0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危,≥5分為極高危[5]。低危患者采用基礎(chǔ)護(hù)理+物理預(yù)防護(hù)理；中危及高危開(kāi)展基礎(chǔ)護(hù)理+物理預(yù)防+機(jī)械預(yù)防；高危開(kāi)展藥物基礎(chǔ)護(hù)理+物理預(yù)防+機(jī)械預(yù)防+抗凝藥物。

1.3.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理：做好患者下肢體位的規(guī)范擺放，減少靜脈內(nèi)膜損傷；術(shù)后將床尾抬高，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，鼓勵(lì)患者盡早下床。

1.3.2.2 物理預(yù)防：①術(shù)后盡早開(kāi)展下肢的屈伸鍛煉。直腿抬高運(yùn)動(dòng)：取平臥位，伸直雙下肢后先緩慢抬高一側(cè)下肢，直到有牽拉酸痛感，再按同法抬高另一側(cè)下肢，10 min/次。雙手抱膝屈髖運(yùn)動(dòng)：病人屈曲膝關(guān)節(jié)后雙手抱膝進(jìn)行有節(jié)律的屈髖運(yùn)動(dòng)，雙下肢交替進(jìn)行，10 min/次。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)：做踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸和環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次動(dòng)作到位后停滯并保持3 s，每個(gè)動(dòng)作之間雙足放松10 s，每次訓(xùn)練重復(fù)5次[6]。雙側(cè)足趾伸直、屈曲運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次，每次動(dòng)作到位后停滯并保持3 s，每個(gè)動(dòng)作之間雙足放松10 s，每次訓(xùn)練重復(fù)5次。

1.3.2.3 機(jī)械預(yù)防：間歇式充氣加壓泵[7]：根據(jù)下肢周徑選用合適的壓力腿套，開(kāi)啟電源開(kāi)關(guān)，將壓力調(diào)節(jié)在20～45 mm Hg，按腳踝→小腿→大腿產(chǎn)生45 mm Hg-40 mm Hg-20 mm Hg梯度壓，均勻、連續(xù)性加壓于踝部、小腿以及大腿，將血液、淋巴液驅(qū)往肢體近心端，1 h/次，2次/d，連續(xù)進(jìn)行至患者出院。藥物預(yù)防：術(shù)后第2天給予低分子肝素鈣4 100 U，皮下注射。

1.4 指標(biāo)觀察 術(shù)前、術(shù)后3 d及1周時(shí)，檢測(cè)D-二聚體水平。所有患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血3 ml，加入含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，3 000 r/min離心后取上清液備檢，應(yīng)用免疫發(fā)光儀(IMMULITE 2000型，德國(guó)西門(mén)子公司)采用免疫比濁法檢測(cè)。應(yīng)用高分辨率彩色多普勒超聲診斷儀(SIEMENS,Acuson)檢測(cè)股靜脈血流速度，測(cè)量3次，取平均值作為最終數(shù)據(jù)；所有患者術(shù)后1周時(shí)均常規(guī)進(jìn)行雙下肢靜脈超聲檢查，加壓超聲橫切和縱切血管不可壓迫，血流及聲音消失時(shí)提示靜脈內(nèi)有血栓形成[8,9]。對(duì)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及血氧飽和度低的患者行肺動(dòng)脈CTA檢查，明確是否存在肺栓塞。

2 結(jié)果

2.1 2組下肢血流速度比較 術(shù)后3 d時(shí)，雖然2組股靜脈血流速度都較術(shù)前降低，但對(duì)照組血液流速降低更為明顯(P<0.05)；至術(shù)后1周時(shí)，觀察組股靜脈血流速度恢復(fù)至術(shù)前水平(P>0.05)，且顯著快于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組下肢血流速度比較

2.2 2組手術(shù)前后D-二聚體變化情況 術(shù)后3 d 2組D-二聚體水平均較術(shù)前有顯著升高(P<0.05)，但觀察組D-二聚體明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且維持至術(shù)后1周時(shí)，觀察組D- 二聚體水平仍顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后D-二聚體變化情況

2.3 2組肺栓塞、下肢靜脈栓塞發(fā)生率比較 觀察組DVT發(fā)生率5.2%(3/58)，對(duì)照組發(fā)生率15.5%(9/58)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組肺栓塞發(fā)生率1.7%，對(duì)照組為5.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肺栓塞、下肢靜脈栓塞發(fā)生率比較 n=58,例(%)

3 討論

脊柱是由椎間盤(pán)、椎體連接而成，外表由肌肉與韌帶作為支撐，隨著年齡的增長(zhǎng)，組織器官老化退變，脊柱外表肌肉以及韌松弛、拉長(zhǎng)，導(dǎo)致腰部肌肉受累，而患者長(zhǎng)期處于這種狀態(tài)會(huì)致腰椎間盤(pán)改變，誘發(fā)腰椎管狹窄癥。腰椎管狹窄術(shù)后患者需要臥床5～7 d，長(zhǎng)時(shí)間的臥床制動(dòng)會(huì)導(dǎo)致下肢靜脈內(nèi)血流緩慢，加之手術(shù)刺激及應(yīng)激等因素作用下，靜脈內(nèi)膜會(huì)發(fā)生損傷，在這些因素共同作用可引起下肢DVT[3,6]。DVT一旦形成會(huì)對(duì)后續(xù)的治療及患者的生命安全造成嚴(yán)重影響，所以，如果通過(guò)護(hù)理工作來(lái)降低腰椎管狹窄術(shù)后患者DVT的形成具有積極的臨床意義。

術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓也是常見(jiàn)的并發(fā)癥，深靜脈血栓(deep venous thromb,DVT)是一種嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅?；颊唛L(zhǎng)期臥床，而術(shù)后疼痛、擔(dān)心而不進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)功能鍛煉,同時(shí)患者主合并其他慢性疾病，心肺功能減退導(dǎo)致靜脈血流緩慢，容易發(fā)生DVT。下肢靜脈血栓的發(fā)生與長(zhǎng)期臥床，體位活動(dòng)受到限制，局部腫脹影響靜脈回流減慢，手術(shù)、骨折等對(duì)靜脈壁造成損傷等均有一定的原因。所以術(shù)后需要進(jìn)行早期的康復(fù)訓(xùn)練及活動(dòng)，術(shù)后48 h內(nèi)注意患者腳趾端顏色、溫度、腫脹情況、疼痛情況等；足背的脈的搏動(dòng)情況，術(shù)后麻醉消退后鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢的踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，等回長(zhǎng)收縮等運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)下肢靜脈的回流，也可以采用醫(yī)用彈力襪，氣壓治療，藥物防治等手段降低DVT的發(fā)生率。

脊柱術(shù)后DVT的各種預(yù)防措施除給予各種抗凝藥物外，物理性預(yù)防、機(jī)械性預(yù)防及相關(guān)護(hù)理措施都相繼被單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用到預(yù)防血栓形成的方案中[2,7,10]。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)編寫(xiě)的《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中，專(zhuān)家建議術(shù)前對(duì)骨科大手術(shù)后患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素的Caprini評(píng)分，根據(jù)評(píng)分高低來(lái)劃分危險(xiǎn)等級(jí)，并采取針對(duì)性的血栓預(yù)防方案[6]。

本研究充分參考了這一危險(xiǎn)等級(jí)劃分及針對(duì)性預(yù)防方案，對(duì)低?；颊卟捎没A(chǔ)護(hù)理+物理預(yù)防，中危及高危開(kāi)展基礎(chǔ)護(hù)理+物理預(yù)防+機(jī)械預(yù)防，高危開(kāi)展藥物基礎(chǔ)護(hù)理+物理預(yù)防+機(jī)械預(yù)防+抗凝藥物。在預(yù)防DVT的臨床工作中不應(yīng)該對(duì)所有患者采用同一預(yù)防方案，需要有合理的指南進(jìn)行指導(dǎo)。在本研究中，采用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理的觀察組DVT發(fā)生率5.2%(3/58)，明顯低于對(duì)照組的15.5%(9/58)的發(fā)生率。預(yù)見(jiàn)性護(hù)理體現(xiàn)了對(duì)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)的一種預(yù)判，通過(guò)危險(xiǎn)因素等進(jìn)行評(píng)估，以風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，使得護(hù)理操作有針對(duì)性。

近些年來(lái)，以間歇充氣加壓泵為代表的機(jī)械性預(yù)防措施成為臨床究的熱點(diǎn)[2,11]。間歇充氣加壓系統(tǒng)是一種靜脈泵序貫裝置，原理是從踝部、小腿到大腿呈梯度加壓，之后再行放氣減壓，從而產(chǎn)生搏動(dòng)性靜脈回流。此裝置可有效改善下肢血管血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)末端肢體血循環(huán)，避免凝血因子粘附于損傷血管內(nèi)膜，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防DVT形成[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，間歇性充氣壓裝置結(jié)合體位護(hù)理可以使下肢靜脈輸出增加近23%，血流速度增加約77%[12,13]。間歇性充氣和加壓裝置可以促進(jìn)體液循環(huán)，減少下肢骨折術(shù)后恢復(fù)期的肢體腫脹[11-15]。此外，在本研究中，我們嘗試將床尾抬高10°～15°，床尾抬高后患者呈腳高頭低體位，這一體位

可使血液在重力的作用下更快速的向近心端回流，這一護(hù)理措施已在聞靜等[8]的研究中獲得證實(shí)。

本研究組中，術(shù)后3 d時(shí)，雖然2組股靜脈血流速度都較術(shù)前降低，但對(duì)照組血液流速降低更為明顯；至術(shù)后1周時(shí)，觀察組股靜脈血流速度恢復(fù)至術(shù)前水平，且顯著快于對(duì)照組。這充分顯示出在物理預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及床尾抬高等措施的干預(yù)下，患者下肢的靜脈回流獲得更快更顯著的改善。

綜上所述，對(duì)于腰椎管狹窄術(shù)后患者，根據(jù)其血栓形成的危險(xiǎn)等級(jí)，有針對(duì)性的進(jìn)行物理和機(jī)械預(yù)防、床尾抬高及藥物預(yù)防等預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，能夠促進(jìn)下肢血流速度的改善，有效預(yù)防下肢靜脈血栓的發(fā)生。