朱玉欣 劉富德 張欣 李江花

經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其留置時(shí)間長(zhǎng)已經(jīng)廣泛應(yīng)用臨床靜脈治療中。PICC的尖端位置與并發(fā)癥密切相關(guān)，導(dǎo)管在上腔靜脈內(nèi)可以減少感染、導(dǎo)管堵塞、血栓形成、靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生[1,2]。導(dǎo)管在非上腔靜脈內(nèi)可以使導(dǎo)管留置時(shí)間短，重新置管增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前導(dǎo)管定位的方法很多，臨床多采用X線胸片，但因其X線攝片質(zhì)量、放射醫(yī)師判讀誤差、定位滯后等因素[3]，不能滿足臨床導(dǎo)管定位的需求。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道采用腔內(nèi)心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置安全、經(jīng)濟(jì)、實(shí)時(shí)等優(yōu)勢(shì)逐漸被用于臨床導(dǎo)管定位中。腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)根據(jù)P波特異性的變化輔助PICC置管，不僅有效避免導(dǎo)管異位，還可以引導(dǎo)PICC導(dǎo)管達(dá)到上腔靜脈理想的位置[4,5]。P波的特征性變化為P波波幅為R波波幅的50%～80%是多數(shù)文獻(xiàn)共識(shí)，但因患者的個(gè)體差異、心臟結(jié)構(gòu)及功能等因素影響，腔內(nèi)心電圖P波、QRS波群的圖譜有各種各樣的形態(tài)變化，其與導(dǎo)管尖端位置關(guān)系需要進(jìn)一步研究。本文總結(jié)了961例腔內(nèi)心電圖定位PICC導(dǎo)管尖端位置的圖譜，分析各種表現(xiàn)與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系及意義，以期為導(dǎo)管定位提供臨床數(shù)據(jù)及指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月我院PICC門診需要并適合置入PICC的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；無(wú)PICC置管禁忌癥患者；置管時(shí)患者的體表心電圖為竇性心律；患者知情同意并簽署置管同意書行超聲引導(dǎo)下PICC置管的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：各種原因PICC置管不成功者；患者有精神疾患不配合者；排除依賴起搏器起搏心律及室性心動(dòng)過速的患者；PICC尖端異位未調(diào)整到位的患者；導(dǎo)管未送到預(yù)定長(zhǎng)度的患者；患者不同意本研究者。共收集PICC置管患者961例，男539例，女422例；平均年齡(65±10.5)歲；腫瘤患者844例，其中消化道腫瘤282例，肺癌125例，婦科腫瘤135例，血液系統(tǒng)腫瘤74例，其他腫瘤225例，其他患者117例。本研究獲得我院倫理委員會(huì)的審核并同意。

1.2 方法

1.2.1 材料：本研究使用的材料和儀器包括 全部選擇前端開口4Fr聚氨酯PICC導(dǎo)管；一次性中心靜脈穿刺包，EDAN便攜式數(shù)字彩色超聲診斷系統(tǒng)(型號(hào)AcclarixAX8 super)，EDAN數(shù)字式十二道心電圖機(jī)(型號(hào)SE-1201)。

1.2.2 置管方法：置管護(hù)士均經(jīng)過心電圖相關(guān)知識(shí)及心電圖定位技術(shù)培訓(xùn)，能識(shí)別體表心電圖的圖譜，熟練掌握心電定位技術(shù)，能判斷腔內(nèi)心電圖圖譜。置管過程：①置管前采集患者體表心電圖一份備用。超聲評(píng)估置管血管，根據(jù)血管直徑與導(dǎo)管型號(hào)匹配情況確定置管靜脈及部位，首選貴要靜脈，次選肱靜脈；測(cè)量體表預(yù)置管長(zhǎng)度及臂圍并記錄。②嚴(yán)格無(wú)菌操作，建立最大化無(wú)菌操作區(qū)域，在超聲引導(dǎo)下MST置管，穿刺成功后，超聲探查頸內(nèi)靜脈無(wú)導(dǎo)管及鎖骨下靜脈無(wú)反折導(dǎo)管顯影，初步判斷導(dǎo)管無(wú)異位。③抽回血通暢，脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，初步確定導(dǎo)管到達(dá)預(yù)定位置。

1.2.3 采集腔內(nèi)心電圖圖譜：接心電圖描記儀：心電圖的綠色導(dǎo)連線夾在患者的左腳踝上3 cm 處；黑色導(dǎo)連線夾在患者的右腳踝上3 cm處；黃色導(dǎo)連線夾在患者的左腕橫紋上3 cm處；PICC導(dǎo)管內(nèi)的支撐導(dǎo)絲與紅色導(dǎo)連線的金屬部分相連(紅色導(dǎo)連線的金屬部分包上無(wú)菌巾)，用注射器連接導(dǎo)管，推注0.9%氯化鈉5～10 ml使導(dǎo)管內(nèi)充滿液體利于導(dǎo)出清晰穩(wěn)定的心電圖圖譜；如果出現(xiàn)干擾波，檢查導(dǎo)聯(lián)夾是否緊密接觸皮膚或移走超聲的探頭，排除交流電干擾；觀察P波、QRS波群的波形穩(wěn)定打印圖譜。

1.2.4 觀察特征性P波：當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈中或下部時(shí),心電描記儀上Ⅰ、Ⅱ、AVL、AVF、AVR導(dǎo)聯(lián)上P波、QRS波的振幅增高；當(dāng)導(dǎo)管尖端位達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí),P波振幅出現(xiàn)增高待出現(xiàn)最高峰值時(shí)；繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管當(dāng)P波振幅降低、負(fù)正雙向波或負(fù)向波時(shí)，停止送管，開始后撤導(dǎo)管，當(dāng)P波負(fù)正雙向波或負(fù)向波消失時(shí)，P波正向波波幅達(dá)最高峰值時(shí)，說明導(dǎo)管頭端位于最接近竇房結(jié)附近即上腔靜脈與右心房處交界處[6]；待腔內(nèi)心電圖基線穩(wěn)定打印并保存，觀察和測(cè)量P、R波波幅的高度數(shù)值并記錄。如果腔內(nèi)心電圖P波波幅無(wú)變化或未出現(xiàn)特征性變化，可能導(dǎo)管異位到非上腔靜脈處，可調(diào)整導(dǎo)管；經(jīng)調(diào)整仍未出現(xiàn)特征性P波時(shí)，可通過抽回血是否通暢、撤導(dǎo)絲是否有阻力、超聲探頭探查導(dǎo)管途經(jīng)血管內(nèi)導(dǎo)管顯影等方法排除導(dǎo)管可能異位情況；排除導(dǎo)管異位后，送至預(yù)測(cè)量長(zhǎng)度，妥善固定導(dǎo)管，并打印和記錄腔內(nèi)心電圖圖譜，X線胸片確定導(dǎo)管尖端位置。

1.2.5 X線胸片判斷導(dǎo)管到位：美國(guó)2016版INS指南和我國(guó)靜脈治療技術(shù)規(guī)范[7]，判斷標(biāo)準(zhǔn)：T6～T8為導(dǎo)管到位；T5以上為導(dǎo)管過淺；T8以下為導(dǎo)管過深。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 本次研究共有患者961例，男539例，女422例；平均年齡(65±10.5)歲；腫瘤患者844例，其他患者117例。見表1。

表1 患者一般資料 n=961,例(%)

2.2 腔內(nèi)心電圖各圖譜分類基本情況 將961例患者置管后進(jìn)行腔內(nèi)心電圖定位的心電圖波形歸納為4類:典型特征性P波[83.66%(804/961]、非特征性P波[12.28%(118/961)]、特殊病例(房顫、房撲)[3.54%(34/961)]與干擾波[0.52%(5/961)]。

2.3 腔內(nèi)心電圖定位波形與X線胸片定位比較 根據(jù)腔內(nèi)心電圖定位圖譜分類情況與相應(yīng)的X線胸片定位情況進(jìn)行比較。見表2。

表2 腔內(nèi)心電圖定位波形與X線胸片定位比較 n=961,例(%)

2.4 P波增高伴隨QRS波改變 典型特征性P波與非特征性P波中P波增高并伴隨QRS波的改變。見表3。

表3 P波增高伴隨QRS波改變對(duì)照表 n=876

3 討論

3.1 腔內(nèi)ECG定位P波波形多樣性圖譜概述 由于患者的個(gè)體差異、竇房結(jié)結(jié)構(gòu)及心臟壁的薄厚不同、血流情況等因素影響，腔內(nèi)心電圖P波波幅出現(xiàn)各種各樣的圖譜變化，典型特征性圖譜為P波波幅增高至高聳且雙支對(duì)稱，P波形態(tài)有切跡或“M”型波、正負(fù)雙向波、倒置波等。本研究通過觀察961例置管患者的腔內(nèi)心電圖圖譜P波、QRS波群形態(tài)變化，將其歸為4類：典型特征性P波、非特征性P波、特殊病例波形與干擾波。其中典型特征性P波又分為3類：50%≤P/R≤80%；80%

100%。非特征性P波分為4類：P/R<50%；P波波幅無(wú)變化；P波增幅增高0.25～0.4 mV，增寬>0.11 s；P波波幅無(wú)變化，T、S波波幅增高。特殊病例有房顫小f波、房撲的F波波幅增高以及波形不穩(wěn)定的干擾波。

3.2 典型特征性P波、QRS波群不同圖譜定位

3.2.1 P/Q比值在50%～80%定位準(zhǔn)確率與多數(shù)文獻(xiàn)研究[5-8]一致:本研究增高的P波與R波比值為50%≤P/R≤80%，331例患者，其中到位328例，僅3例不到位。即當(dāng)導(dǎo)管送至上腔靜脈中部時(shí)P波波幅開始增高，繼續(xù)送管P波波幅達(dá)最高，當(dāng)P波出現(xiàn)波幅回落和負(fù)正雙向波時(shí)，說明導(dǎo)管尖端位置近和或超過上腔靜脈與右心房交界處，繼續(xù)送導(dǎo)管，P波波幅出現(xiàn)完全的負(fù)向波，說明導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入心房?jī)?nèi)。將導(dǎo)管外撤至負(fù)正雙向波的負(fù)向波消失或負(fù)向波波幅小于 0.05 mV時(shí)，此時(shí)再觀察P波為QRS波比值的百分比，通常當(dāng)P/R為 50%～80%認(rèn)為導(dǎo)管尖端到達(dá)理想位置，其與文獻(xiàn)研究的結(jié)果[5-8]一致。

3.2.2 P/R 比值在80%以上定位準(zhǔn)確率同樣較高，我們發(fā)現(xiàn)增高的P波與R波比值為80%

100%有48例，且導(dǎo)管尖端全部到位，定位準(zhǔn)確率100%。楊穎等[9]研究示當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)上腔靜脈與右心房交界處時(shí)，P波增高的峰值與R波平齊或超過R波，當(dāng)P波開始回落并出現(xiàn)起始段向下的小負(fù)向波(特異性“Q”波)時(shí)，說明導(dǎo)管尖端已進(jìn)入右心房入口；當(dāng)P波出現(xiàn)負(fù)正雙向波且負(fù)向波幅大于0.1 mV時(shí)，說明導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房?jī)?nèi)；當(dāng)P波正向波消失出現(xiàn)完全的負(fù)向波時(shí)，說明導(dǎo)管尖端已達(dá)右心房下部。張秀霞等[10]研究腔內(nèi)心電圖雙峰P波即負(fù)正雙向波在指導(dǎo)PICC尖端定位的穩(wěn)定性和精確性較高，對(duì)定位PICC尖端最佳位置起到補(bǔ)充和完善作用。本研究腔內(nèi)心電圖3種類型的圖譜:(1)P波波幅為R波波幅>80%，(2)P波波幅與R波波幅平，(3)P波波幅大于R波波幅;上述3種圖譜經(jīng)X線胸片驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置合適。指示判斷導(dǎo)管尖端是否過深，應(yīng)依據(jù)P波起始部是否出現(xiàn)負(fù)向波來判斷。因P波出現(xiàn)負(fù)向波時(shí)說明導(dǎo)管尖端進(jìn)入心房?jī)?nèi)接收的心電信號(hào)，不能完全依據(jù)P波與QRS波比值的大小來確定導(dǎo)管深度。

3.3 非特征性P波定位導(dǎo)管的準(zhǔn)確率各異

3.3.1 非特征性P波中P/R<50%但有負(fù)向小Q波定位準(zhǔn)確率高:本研究中非典型特征性P波共分為四類，其中P波增高幅度與QRS波的比值在50%以下的患者共72例，經(jīng)X線胸片驗(yàn)證導(dǎo)管全部到位，準(zhǔn)確率高達(dá)100%。本研究結(jié)果顯示P波波幅雖然增幅不大，P/R<50%，但繼續(xù)送管可觀察到負(fù)正雙向波的出現(xiàn)，外撤導(dǎo)管P波起始段的負(fù)向波(小Q波)消失。此時(shí)P波雖然未出現(xiàn)特征性增高，只要出現(xiàn)負(fù)正雙向波形也說明導(dǎo)管尖端接近或進(jìn)入心房?jī)?nèi)，此類圖譜主要觀察P波起始段負(fù)相波幅的高低，負(fù)向波幅超過0.1 mV，經(jīng)X線胸片驗(yàn)證導(dǎo)管尖端位置較深。本研究結(jié)論為即使P/R二者的比值<50%，只要P波起始段出現(xiàn)先向下再向上的波幅也說明導(dǎo)管位置走向是正確的，繼續(xù)送管P波正向波消失負(fù)向波更明顯，說明導(dǎo)管將近或進(jìn)入右心房?jī)?nèi)，出現(xiàn)這種低比值可能與患者竇房結(jié)本身結(jié)構(gòu)及功能有關(guān)。

3.4 QRS波群波幅變化的臨床意義 本研究P波增高的病例共876例，伴隨QRS波增高的病例738例，占P波增高病例的84.25%。竇房結(jié)發(fā)出激動(dòng)信號(hào)，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)按一定速度傳遞，心臟細(xì)胞膜通過離子的流動(dòng)形成動(dòng)作電位，完成心臟房室的除極和復(fù)極，形成心電向量波形，在人體的表面放置電極通過心電圖機(jī)可以接收到心臟電信號(hào)即心電圖圖譜。當(dāng)導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈下部靠近竇房結(jié)時(shí)，等于近距離接收到竇房結(jié)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)出的未衰減的電生理信號(hào)，表現(xiàn)為P波、QRS波群波幅都逐漸增高。從研究可以得出，大部分的P波增高會(huì)伴隨QRS波群波幅的增高，也有部分患者QRS波群不隨P波波幅增高而增高，所以腔內(nèi)心電圖定位時(shí)，不要單純依據(jù)P和R波的比值來確定導(dǎo)管的位置，要綜合判斷以防定位不準(zhǔn)確。另外本研究觀察到QRS波群的形態(tài)變化可能是判斷導(dǎo)管異位的指標(biāo)，因?qū)Ч芗舛伺c上腔靜脈位置發(fā)生方向背離時(shí)，可能心電向量及除極方向有異，QRS波群的形態(tài)隨之發(fā)生變化，因觀察的樣本量較少，還未形成有臨床意義的結(jié)論。

3.5 胸片定位的不足 目前我國(guó)X線胸片仍作為PICC導(dǎo)管尖端定位的金標(biāo)準(zhǔn)，但是胸片定位存在的不足不容忽視。體位變化和呼吸均會(huì)影響導(dǎo)管尖端的定位準(zhǔn)確性。標(biāo)準(zhǔn)的X線胸片需要患者立位、肢體向前、深吸氣后屏住呼吸，此時(shí)膈肌下降幅度較大，這時(shí)導(dǎo)管尖端位置相對(duì)變淺；國(guó)外文獻(xiàn)研究立位與臥位導(dǎo)管尖端位置會(huì)有2 cm的誤差[16]。攝片機(jī)中心線的位置同樣會(huì)影響到定位的準(zhǔn)確性，中心線下移導(dǎo)管定位會(huì)變淺，中心線上移導(dǎo)管定位會(huì)變深。還有X線胸片定位存在射線傷害、定位滯后、顯影不清等不利因素[17,18]，所以腔內(nèi)心電圖替代X線胸片進(jìn)行PICC尖端定位具有高度可行性。

劉胤佃等[19]Meta分析研究顯示腔內(nèi)心電圖定位法在確認(rèn)導(dǎo)管尖端是否到位方面與X線胸片定位法無(wú)差異，切可實(shí)現(xiàn)置管定位一體化，此技術(shù)在確定導(dǎo)管位置優(yōu)勢(shì)明顯，其建議特征性P波者可替代X線胸片檢查。但對(duì)心電圖圖譜變化與上腔靜脈下部和上腔靜脈與右心房交界處的對(duì)等關(guān)系尚無(wú)準(zhǔn)確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究針對(duì)P波、QRS波群各種圖譜的變化與X線胸片的一致性對(duì)比，認(rèn)為P波負(fù)正雙向波的負(fù)向波幅度對(duì)導(dǎo)管是否最佳更有指導(dǎo)意義，而不是P波正向波幅在R波的占比。