沈裕厚,岳愛民,郭俊強

新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 腫瘤外科,河南 新鄉(xiāng) 453000

很多原發(fā)性肝癌確診時已處于中晚期,且腫瘤直徑多較大,部分患者還合并不同程度的肝硬化和肝功能不全,不僅錯失了最佳手術(shù)時機,也給手術(shù)切除增加了諸多限制[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,介入治療在增加全肝體積并有效縮小腫瘤體積方面效果良好,為提高肝切除率和降低術(shù)后病死率提供了有利條件[2]。經(jīng)肝動脈化療栓塞(TACE)與選擇性門靜脈栓塞(SPVE)即為目前臨床上促進不宜一期手術(shù)切除的中晚期肝癌患者預(yù)留肝體積增加和縮小肝癌體積的有效手段,在一定程度上擴大了肝切除的手術(shù)適應(yīng)證,同時也增加了手術(shù)的安全性[3]。目前,臨床上對于二者的單獨應(yīng)用效果均有研究,但在聯(lián)合使用方面鮮有報道[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院2015年6月～2017年6月收治的60例不宜開展一期手術(shù)的中晚期原發(fā)性肝癌患者納入本次研究。按照隨機數(shù)字表對照法分為兩組,每組30例。觀察組男性18例,女性12例,年齡為36～72歲,平均年齡為(50.15±6.83)歲,腫瘤直徑7.25～17.28 cm,平均(11.52±3.23)cm,肝功能Child-Paugh分級:A 級20例、B級10例;對照組男性17例,女性13例,年齡為35～72歲,平均年齡為(50.44±6.74)歲,腫瘤直徑7.17～17.44 cm,平均(11.67±3.31)cm,肝功能能Child-Paugh 分級:A 級19例、B級11例。兩組患者的上述基線資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

納入標準:符合中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[5]中原發(fā)性肝癌相關(guān)診斷標準,經(jīng)常規(guī)影像學檢查、病理學檢查確診;無法開展一期手術(shù)切除,需要進行肝癌二期切除者;腫瘤局限于右肝;能夠耐受介入手術(shù);簽署知情同意書。

排除標準:肝臟嚴重萎縮者;有門靜脈癌栓或遠處轉(zhuǎn)移者;有凝血功能障礙者;合并其他惡性腫瘤或其他重要臟器功能障礙者。

1.3 方法

觀察組患者采取TACE+SPVE 聯(lián)合二期切除術(shù)治療:①TACE:采取腹腔動脈或肝總動脈造影明確患者病灶性質(zhì)、位置、血供、門靜脈癌栓、動-靜脈瘺等實際情況,之后采用Seldinger's法經(jīng)皮股動脈插管進行肝動脈栓塞。栓塞治療藥物為奧沙利鉑150 mg、羥基喜樹堿200 mg、吡柔比星15 g、超液化碘油15 mL混合液,藥物注入后使用栓塞顆粒加強栓塞,視患者病灶大小和肝功能情況調(diào)整栓塞程度,術(shù)后予以常規(guī)保肝等支持治療。②SPVE:TACE結(jié)束1周后行選擇性門靜脈栓塞,采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝細針門靜脈分支穿刺法利用超聲探頭定位目標門靜脈分支,在超聲引導(dǎo)下將肝穿刺針由探頭側(cè)方進針,穿刺進入支配腫瘤的一側(cè)門靜脈分支后將針芯拔出,注入栓塞劑。行門靜脈造影證實目標門靜脈完全封閉后采用肝實質(zhì)穿刺道用鋼圈封堵止血。術(shù)后予以常規(guī)保肝等支持治療。③定期復(fù)查肝臟和病灶變化情況,一旦獲得適宜的手術(shù)機會則及時實施肝癌二期手術(shù)切除。

對照組患者采取SPVE聯(lián)合二期切除術(shù)治療。

1.4 觀察指標

比較兩組患者治療前后肝功能指標:天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBil),以及肝臟體積(左肝體積、右肝體積、肝切除體積/肝總體積)變化情況、二期手術(shù)切除情況和遠期生存情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肝功能指標檢測結(jié)果對比

兩組患者治療前血清AST、ALT、TBil檢測結(jié)果組間對比,差異不顯著(P>0.05);兩組患者治療后3 d血清AST、ALT、TBil檢測結(jié)果均顯著升高,治療后1 周顯著下降,組內(nèi)對比差異顯著(P<0.05);觀察組患者治療后3 d、治療后1 周血清AST、ALT、TBil檢測結(jié)果均低于對照組,組間對比差異顯著(P<0.05),見表1。

2.2 兩組治療前后肝臟體積檢測結(jié)果對比

兩組患者治療前左肝體積、右肝體積、肝切除體積/肝總體積檢測結(jié)果組間對比,差異不顯著(P>0.05);兩組患者治療后1周左肝體積、右肝體積、肝切除體積/肝總體積檢測結(jié)果未見明顯改變,差異不顯著(P>0.05)。但治療后3周左肝體積檢測結(jié)果均高于同組治療前,右肝體積、肝切除體積/肝總體積檢測結(jié)果均低于同組治療前,組內(nèi)對比差異顯著(P<0.05);觀察組患者治療后3周,左肝體積檢測結(jié)果高于對照組,右肝體積、肝切除體積/肝總體積檢測結(jié)果均低于對照組,組間對比差異顯著(P<0.05),見表2。

表1 兩組治療前后肝功能指標檢測結(jié)果對比分(±s)

表1 兩組治療前后肝功能指標檢測結(jié)果對比分(±s)

注:與同組治療前對比,aP<0.05,與同組治療后3d對比,bP<0.05,與對照組對比,cP<0.05

表2 兩組治療前后肝臟體積檢測結(jié)果對比(±s)

表2 兩組治療前后肝臟體積檢測結(jié)果對比(±s)

注:與同組治療前對比,aP<0.05,與同組治療后1周對比,bP<0.05,與對照組對比,cP<0.05

2.3 兩組二期手術(shù)切除情況對比

觀察組患者1例因肝癌轉(zhuǎn)移而未行二期手術(shù)切除,對照組12例患者因預(yù)計殘余肝體積不足、肝癌轉(zhuǎn)移或自身原因而未行二期手術(shù)切除。觀察組患者二期手術(shù)切除率高于對照組,組間對比差異顯著(P<0.05),見表3。

表3 兩組二期手術(shù)切除情況對比(n,%)

2.4 兩組遠期生存情況對比

觀察組患者隨訪1 a、2 a、3 a生存率均高于對照組,組間對比差異顯著(P<0.05),見表4。

表4 兩組遠期生存情況對比(n,%)

3 討論

調(diào)查研究顯示,臨床就診的肝癌患者以中晚期為主,其中80%左右的患者合并肝炎或肝硬化,導(dǎo)致肝癌切除手術(shù)開展受到較大限制[6]。臨床研究表明,盡量減少肝實質(zhì)切除量有利于提高肝部分切除術(shù)的安全性,但根治效果較差;而肝實質(zhì)切除過多則容易引起肝功能衰竭以及感染、出血等并發(fā)癥,嚴重影響患者預(yù)后[7]。因此,如何提高中晚期肝癌的手術(shù)切除率逐漸成為臨床研究的熱點。

隨著肝癌二期手術(shù)切除的概念被相關(guān)專家提出,肝癌患者經(jīng)過TACE或SPVE治療后病灶體積萎縮,術(shù)后預(yù)留肝體積增大,手術(shù)切除率明顯提升[8]。其中TACE 是臨床公認的中晚期肝癌介入治療的首選方式,能夠在阻斷腫瘤的供血動脈的同時輔助局部灌注化療達到有效控制腫瘤進展、縮小腫瘤體積的目的[9-11]。Kodama 等[12]的研究也指出,對不宜行一期手術(shù)切除的肝癌患者采用多療程TACE治療后患者腫瘤病灶體積明顯縮小,最后能夠順利進行手術(shù)切除,隨訪1～3 a生存率較高。但門靜脈也參與了肝癌的部分血供,部分肝癌患者還合并肝動脈-門靜脈瘺,限制了TACE 的開展[13-14]。SPVE則能夠阻斷一側(cè)肝葉的門靜脈供血促使栓塞側(cè)肝臟萎縮,并促進非阻斷側(cè)肝葉代償性增生肥大,增加預(yù)留肝體積,對提高手術(shù)安全性具有重要價值[15-16]。但也有研究[17]報道指出,肝癌的血供由肝動脈和門靜脈共同提供,并且以肝動脈為主,因此單純進行SPVE 無法完全和持久的阻斷肝癌的血供。本研究中聯(lián)合應(yīng)用TACE 與SPVE,結(jié)果顯示,兩組患者治療后3 d血清AST、ALT、TBil檢測結(jié)果均顯著升高,治療后1周又顯著下降,可見開展TACE 或SPVE 治療后患者肝功能在短時間內(nèi)受到明顯影響,但在1周左右基本恢復(fù)治療前水平,為后續(xù)開展二期切除術(shù)提供了有利條件,與蔡旺等[18]的研究報道相符。而觀察組患者治療后3 d、治療后1周血清AST、ALT、TBil檢測結(jié)果均低于對照組,表明TACE對肝功能的影響更小。

阿力木·阿布都熱西提等[19]的研究則指出,TACE聯(lián)合SPVE 治療能夠有效擴大中晚期肝癌肝切除手術(shù)的臨床適應(yīng)證,提高肝癌二期手術(shù)的切除率。本研究中在肝臟體積變化方面,兩組患者治療后3周左肝體積顯著增加,右肝體積、肝切除體積/肝總體積顯著降低,可見隨著治療時間延長患者剩余有效肝體積增加,提高了二期切除術(shù)的安全性。而觀察組患者治療后3周左肝體積檢測結(jié)果高于對照組,右肝體積、肝切除體積/肝總體積檢測結(jié)果均低于對照組,二期手術(shù)切除率高于對照組,則表明TACE聯(lián)合SPVE栓塞更為徹底,腫瘤缺血壞死明顯,有效提高了二期切除率。另外,觀察組患者隨訪1 a、2 a、3 a生存率均高于對照組,則主要與TACE聯(lián)合SPVE提高了二期切除率,有效抑制的腫瘤的生長有關(guān)。

綜上所述,對于不宜開展一期手術(shù)的中晚期原發(fā)性肝癌患者采取TACE+SPVE治療能夠有效控制腫瘤生長,提高二期手術(shù)切除率和遠期生存率,值得臨床推薦。