解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心（100700）徐娟 邊佳明 韓旭

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心（100039）鄭緋 潘一敏 陳珊珊 高晨升 劉剛 崔兆耀 萬佳棟

朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救中心醫(yī)院（100122）王瑜貴

目前，隨著人民生活水平的日益提升，我國糖尿病患者呈逐年增長趨勢，是當(dāng)前威脅我國人類健康的最重要的公共衛(wèi)生問題。糖尿病患者通常需長期服用多種藥物治療，這也帶來了嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[1]。因此，合理使用降糖藥物并降低其醫(yī)療費用意義重大。我院為大型綜合性醫(yī)院，為了解降糖藥在我院使用的合理性，現(xiàn)對我院門診糖尿病患者降糖藥的應(yīng)用情況進行回顧性分析，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2018年6月～2019年6月內(nèi)分泌科門診就診的糖尿病患者處方，共6127例患者，30219張?zhí)幏?，其中男?324例，占54.25%，女性2803例，占45.75%；患者年齡9～119歲，平均年齡為（60.0±14.49）歲。患者年齡分布為：0～20歲19例，21～30歲103例，31～40歲468例，41～50歲872例，51～60歲1508例，61～70歲1764例，71～80歲829例，＞80歲564例。

1.2 方法 采用回顧性調(diào)查分析，利用Excel 2007軟件對調(diào)取的患者數(shù)據(jù)進行分類統(tǒng)計及排序，分析患者單次就診處方用藥個數(shù)、降糖藥物的使用頻率、用藥頻度、限定日費用及降糖藥物聯(lián)合用藥情況等。以WHO ATC/DDD Index 2018為標(biāo)準(zhǔn)計算每種降糖藥物的用藥頻度（defined daily dose system，DDDs）和限定日費用（defined daily cost，DDC），分析降糖藥的應(yīng)用合理性。計算方法為：

用藥頻度（DDDs）=藥品年銷售總量（劑量單位）/該藥的DDD（與劑量單位相同）值。藥品年銷售總量是指對同一品種、不同規(guī)格、不同廠家藥品分別計算其總劑量，最后求和得到該品種消耗的總劑量。DDDs可反映年度用藥動態(tài)和用藥結(jié)構(gòu)，DDDs值越大，說明該藥的臨床使用頻率越高，臨床選擇傾向性越大。

附表1 單次就診處方用藥數(shù)量情況

附表2 各類降糖藥物使用頻率分析（占比）

附表3 各種降糖藥物使用頻率分析（占比）

附表4 各類降血糖藥物的DDDs值及排序

附表5 各種降血糖藥物DDDs值和DDC值及其排序

限定日費用（DDC）＝該藥的年銷售總金額（元）/該藥品的DDDs值。DDC值代表藥品的總價格水平，反映患者應(yīng)用該藥的平均日費用。DDC值越大，表示該藥日均費用越高，患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)越重，接受程度就越低。

2 結(jié)果

2.1 單次就診處方用藥種數(shù) 門診糖尿病患者單次就診處方用藥數(shù)量情況見附表1，平均每個患者單次就診處方用藥數(shù)量為3.62種，單藥治療和聯(lián)合兩種藥物治療的比例較大，單次就診用藥個數(shù)6種及以上者有1118例，占18.25%，其中年齡在65周歲以上（含65周歲）老年患者為470名，占42.04%，年齡在50（含）～65周歲（不含）患者為430名，占38.46%，年齡在35（含）～50周歲（不含）患者為190名，占16.99%，年齡在35周歲（不含）以下患者為28名，占2.50%。這說明隨著年齡的增加，糖尿病患者的用藥種數(shù)有增加的趨勢。

2.2 降糖藥物使用情況 患者門診開具降糖藥物種類見附表2，共有8大類降糖藥物在門診被開具，其中使用雙胍類藥物的患者最多，占24.77%，其次是α-糖苷酶抑制劑和DPP-4抑制劑，分別占19.09%和19.04%，胰島素排名第四，占16.62%。根據(jù)降糖藥物通用名稱，對門診使用的具體降糖藥物使用頻率進行分析統(tǒng)計，見附表3，結(jié)果顯示共有15種降糖藥物在門診被使用，使用頻率前五位的藥物分別為二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素注射液、維格列汀和西格列汀，使用頻率依次為24.90%、17.87%、16.70%、9.19%、7.38%。

各類降血糖藥物的DDDs值及排序：以WHO ATC/DDD Index 2018為標(biāo)準(zhǔn)計算各類降糖藥物的DDDs值，結(jié)果顯示雙胍類降糖藥物的DDDs值最大，之后依次為α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑、磺脲類促胰島素分泌劑、胰島素類、非磺脲類促胰島素分泌劑、胰島素增敏劑、SGLT-2抑制劑，與各類降糖藥物使用頻率的統(tǒng)計結(jié)果基本一致，具體數(shù)據(jù)見附表4。

各種降糖藥物的DDDs值及排序見附表5，以WHO ATC/DDD Index 2018為標(biāo)準(zhǔn)計算各類降糖藥物的DDDs值，計算各種降血糖藥物的DDDs值，結(jié)果顯示用藥頻度最高的5種降糖藥物分別為二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素注射液、維格列汀、西格列汀，其DDDs值分別為406837、289755、221943、118769、136206，結(jié)果與降糖藥物使用頻率分析保持一致。

各種降糖藥物的DDC值及排序如附表5所示，其中達(dá)格列凈、胰島素注射液、阿卡波糖、維格列汀及利格列汀的DDC值最大，說明開具這幾種藥物時，患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重。伏格列波糖分散片、格列齊特及格列喹酮的DDC值較小，這幾種藥物對患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較輕。

患者單用一種降糖藥物情況見附表6，可以看出患者單一用藥中，使用胰島素類藥物的患者最多，其次是DPP-4抑制劑類藥物、雙胍類和α-糖苷酶抑制劑，其他種類藥物使用較少。在降糖藥物的聯(lián)合使用中，兩種藥物聯(lián)用最常見，占66.56%；其次是3種降糖藥物的聯(lián)合，占30.23%；四種或五種降糖藥物的聯(lián)合應(yīng)用較少，分別占3.14%、0.07%。兩種降糖藥物的聯(lián)合使用中，二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑的聯(lián)合使用最多，其次是二甲雙胍與DPP-4抑制劑的聯(lián)合，其他類別降糖藥物的聯(lián)合使用相對較少。具體情況見附表7。

三種降糖藥物的聯(lián)合使用中，排名前三位的均是在二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)用的基礎(chǔ)上外加其他種類降糖藥，排名第四至第六的聯(lián)合用藥依次為在二甲雙胍與DPP-4抑制劑聯(lián)合基礎(chǔ)上外加磺脲類胰島素促泌劑、胰島素注射液和胰島素增敏劑。其他類型降糖藥物三種聯(lián)用情況則較少。具體情況見附表8。

附表6 使用一種降糖藥物情況

附表7 兩種降糖藥物聯(lián)合使用情況（前十位）

附表8 三種降糖藥物聯(lián)合使用情況（前十位）

3 討論

本次研究中門診糖尿病患者單次就診用藥數(shù)在6種及以上的比例為18.25%，且隨著患者年齡的增加，比例有明顯升高，其中65歲以上老年人用藥個數(shù)在6種及以上者占42%，這與國內(nèi)同類研究的結(jié)果較一致，主要是由于隨著年齡的增長，機體患病的危險性隨之增大，所需藥品也相應(yīng)增多。此外，老年糖尿病患者通常合并有高血壓、高血脂、冠心病等慢性疾病，聯(lián)合用藥的比例更高。隨著臨床用藥品種的增多，藥物間的相互作用和藥品不良反應(yīng)發(fā)生率也會明顯增加[2]，因此，有必要對不合理的聯(lián)合用藥進行有效干預(yù)，控制單張?zhí)幏接盟巶€數(shù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍在內(nèi)分泌科門診使用頻率最高，達(dá)到24.77%，DDC值較小，位于第八位，且在聯(lián)合用藥方面，更多地被用做降糖藥物聯(lián)合治療的基本用藥，這也與《中國2型糖尿病防治指南》（2017版）及國際眾多指南和共識推薦其作為一線治療用藥及聯(lián)合用藥中的基本用藥相符[3]。α-糖苷酶抑制劑的使用頻率及用藥頻度均僅次于雙胍類，位居第二，此類藥物主要通過延緩碳水化合物的吸收起到降糖作用，因此需要在進食開始時服用，主要適用于以碳水化合物為主食的患者，故比較適合我國人群服用[4]。其中阿卡波糖的DDDs值排名第二，DDC值排名第三，說明阿卡波糖的用藥頻率較高，但患者經(jīng)濟壓力相對較大。伏格列波糖的DDC排序靠后，價格具有優(yōu)勢，但其DDDs排序明顯低于阿卡波糖，此情況與國內(nèi)總體用藥形勢一致[5]，可能與其屬于醫(yī)保藥品部分自付有關(guān)。胰島素注射液的使用頻率排名第三，DDDs值排名第三，DDC值排名第二，在門診降糖藥物單獨使用中使用頻率最高，說明患者使用胰島素頻率較高，但經(jīng)濟壓力較大。在糖尿病發(fā)病早期，患者胰島β細(xì)胞功能通常是可逆的，一旦血糖長期控制不佳會導(dǎo)致胰島β細(xì)胞凋亡，且不可逆。因此，早期控制血糖至關(guān)重要。近期有研究認(rèn)為糖尿病患者應(yīng)盡早使用胰島素治療，而不應(yīng)用作口服降糖藥治療失敗的替代療法。本研究發(fā)現(xiàn)門診對胰島素的使用符合目前重視胰島素糖尿病治療的趨勢。但由于其對患者經(jīng)濟壓力較大，對于經(jīng)濟條件有限的患者，口服降糖藥仍有著不可替代的作用。

DPP-4抑制劑為相對新型的口服降糖藥，是我國指南推薦的二線用藥。在本研究中使用頻率及DDDs值均排名第三，但DDC值相對較高，說明門診患者使用此類降糖藥物頻率較高，但患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)相對較重，雖已被納入醫(yī)保，但可能需患者部分自付。該類藥物目前已被國內(nèi)外多項指南推薦為治療2型糖尿病的重要藥物，臨床應(yīng)用前景較好，有望成為糖尿病治療的首要品種。達(dá)格列凈為2017年在我國新上市的SGLT-2抑制劑，本研究發(fā)現(xiàn)其在臨床使用頻率較低，但DDC值排名第一，可能與其為新上市不久的新藥有關(guān)，且該藥尚未納入醫(yī)保，對于患者的經(jīng)濟壓力較大。已有的臨床研究均表明達(dá)格列凈不僅能有效控制患者血糖，還能有效減重，改善患者的血壓、血脂水平，對心臟具有一定的保護作用。后期該藥若被納入醫(yī)保，將會有很好的應(yīng)用前景。

本研究還發(fā)現(xiàn)調(diào)查期間的門診患者中未使用GLP-1受體激動劑，可能由于此類藥物需注射給藥，對于門診患者使用不方便有關(guān)。此外，對于磺脲類及非磺脲類促泌劑等其他幾種口服降糖藥的使用與其臨床驗證療效良好，副作用小，限定日費用較低相符。

綜上所述，門診糖尿病患者常用降糖藥物的品種較齊全，用藥與相關(guān)指南一致，總體較為合理，但缺少重要藥物GLP-1受體激動劑的臨床應(yīng)用。糖尿病的藥物治療強調(diào)個體化，臨床藥師可深度參與醫(yī)療活動，協(xié)助醫(yī)師為糖尿病患者選擇安全、經(jīng)濟、有效的治療藥物，以獲得滿意的治療效果。