河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（471000）陳璐

抗血小板藥、β-受體阻滯劑、他汀類藥物等是冠心病患者常用預(yù)防藥物，其中氯吡格雷可有效改善患者血小板聚集狀態(tài)，特別是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI)）后主要使用藥物[1]。但是運(yùn)用氯吡格雷治療后部分患者會(huì)出現(xiàn)血小板高反應(yīng)性，在抑制血小板上存在一定的缺陷，可導(dǎo)致不良臨床事件[2]。而由于冠心病者臨床用藥較復(fù)雜，藥動(dòng)學(xué)過程中藥物的相互作用可增加不良藥物風(fēng)險(xiǎn)，降低預(yù)后[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治龆嘀赜盟幑谛牟』颊叱霈F(xiàn)CR的影響因素。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月～2019年12月我院收治的70例冠心病患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合冠心病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②入組前患者無氯吡格雷用藥史或停藥時(shí)間＞1個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有傳染性疾病者；②氯吡格雷用藥禁忌癥者；③伴有肝、腎等功能嚴(yán)重障礙者。根據(jù)血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果分為抵抗組（n=28）和無抵抗組（n=42）。抵抗組男18例，女10例；年齡42～83歲，平均（63.68±3.12）歲。無抵抗組男26例，女16例；年齡41～82歲，平均（63.65±3.10）歲。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

附表1 兩組患者一般資料及各項(xiàng)生化指標(biāo)情況對(duì)比[n(%)]

附表2 多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的多因素分析

1.2 方法 記錄患者一般資料：包括性別、年齡、合并癥等。均接受氯吡格雷治療5d以上，75mg/d，負(fù)荷劑量300mg?？崭轨o脈采血5mL，采用血栓彈力圖儀（美國唯美TEG5000），激活物為以腺苷二磷酸（ADP）測(cè)定血小板聚集情況，CR判斷標(biāo)準(zhǔn)：2μmol/L ADP誘導(dǎo)時(shí)，血小板聚集比例≥70%，即抑制率≤30%。同時(shí)記錄患者總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、空腹血糖（FBG）、血肌酐（Scr）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平。同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者的多重用藥情況。其中TC、LDL-C、Scr、ALT采用日本東芝TBA-2000FR全自動(dòng)生化儀檢測(cè)；FBG采用羅氏ACCU-CHEK Performa 血糖儀檢測(cè)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的一般資料、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，分析多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，多因素采用Logistic 回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及各項(xiàng)生化指標(biāo)情況 抵抗組TC、FBG水平、多重用藥≥7種占比高于無抵抗組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的多因素分析 將2.1中初次經(jīng)卡方檢驗(yàn)單因素分析證實(shí)為可能的影響因素納入自變量，并對(duì)其進(jìn)行賦值（TC水平：1=≥5.17mmol/L，2=＜5.17mmol/L；FBG水平：1=≥5.60mmol/L，2=＜5.60mmol/L；多重用藥：1=≥7種，2=＜7種），將多重用藥冠心病患者是否出現(xiàn)CR作為因變量，經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，TC≥5.17mmol/L、FBG≥5.60mmol/L、多重用藥≥7種是多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見附表2。

3 討論

冠心病常用藥物來減輕癥狀，預(yù)防心肌梗死，改善預(yù)后，但由于疾病本身加上多種基礎(chǔ)疾病共存，多重用藥是患者中最為顯著的問題，聯(lián)合用藥品種越多，產(chǎn)生的副作用越多，導(dǎo)致的不良風(fēng)險(xiǎn)率越高，且患者的治療依從性較低[5]。氯吡格雷是一個(gè)前體藥物，其活性代謝物與血小板P2Y12受體不可逆結(jié)合，使血小板活性永久失活，有效抑制血小板聚集，在心血管疾病二級(jí)預(yù)防中可降低動(dòng)脈粥樣硬化腦梗死的復(fù)發(fā)率[6]。但是有些藥物可能與氯吡格雷相互作用，從而產(chǎn)生CR，如奧美拉唑或埃索美拉唑可導(dǎo)致本品活性降低，導(dǎo)致達(dá)不到預(yù)期的藥效學(xué)作用[7]。目前，在行PCI治療中患者約4%～44%患者使用氯吡格雷無法達(dá)到有效預(yù)期，因而探討多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的影響因素對(duì)臨床指導(dǎo)用藥具有重要意義[8]。

本研究對(duì)70例患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，抵抗組TC、FBG水平、多重用藥≥7種占比高于無抵抗組，提示TC水平、高血糖、用藥越多導(dǎo)致患者出現(xiàn)CR的風(fēng)險(xiǎn)越高。經(jīng)Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，TC≥5.17mmol/L、FBG≥5.60mmol/L、多重用藥≥7種是多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素。分析其原因可能是TC水平與血小板聚集相關(guān)，其水平增高常見于動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂癥、糖尿病等疾病中，與血栓形成密切相關(guān)，因而高水平TC可導(dǎo)致血小板聚集，從而影響氯吡格雷療效[9]。而血小板聚集高凝的患者與其血脂、血糖、血液粘度密切相關(guān)，糖尿病患者一般需進(jìn)行抗血小板治療，防止血栓形成，表明FBG水平升高可導(dǎo)致血小板聚集，降低氯吡格雷活性[10]。冠心病患者多采用降糖、降脂等藥物，可抑制CYP3A4酶系統(tǒng)代謝通路，可降低氯吡格雷抗血小板活化的效應(yīng)；且80%患者會(huì)使用中藥注射劑，其中丹參、水蛭等中藥成分可有效抑制血小板聚集，恢復(fù)機(jī)體的血液循環(huán)，發(fā)揮其抗血栓作用，但是這些藥材同時(shí)也是天然的凝血酶抑制劑，而抗凝藥物與氯吡格雷作用時(shí)可降低其療效[11]。提示使用藥物越多患者出現(xiàn)CR的風(fēng)險(xiǎn)越高，因而需了解藥物的局限性，選用主要藥物，同時(shí)注重非藥物的治療[12]。由此可見，本研究通過尋找多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素，可為臨床用藥提供指導(dǎo)，具有一定的價(jià)值。

綜上所述，TC≥5.17mmol/L、FBG≥5.60mmol/L、多重用藥≥7種是多重用藥冠心病患者出現(xiàn)CR的危險(xiǎn)因素，因而臨床用藥時(shí)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整治療方法，提高氯吡格雷的療效，降低不良風(fēng)險(xiǎn)事件。