廣東省汕頭市中心醫(yī)院（515031）張蕾 魏旸 蔡少彥 鄭良杰

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤之一，手術(shù)切除為臨床中治療乳腺癌主要方法，麻醉為保障乳腺癌患者術(shù)中舒適性、安全性的重要方法，能夠起到良好鎮(zhèn)痛、肌松作用[1]。全身麻醉為乳腺癌根治術(shù)患者常用麻醉方式，但由于患者胸壁神經(jīng)分布特點，術(shù)中牽拉胸壁神經(jīng)能增加患者疼痛，引起患者躁動、術(shù)后疼痛等。隨著麻醉技術(shù)在臨床中應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯在臨床中逐步應(yīng)用，其具有安全性高、麻醉阻滯效果顯著特點，可協(xié)助加強鎮(zhèn)痛效果。為探究全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉在乳腺癌根治術(shù)患者中應(yīng)用效果，筆者研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月～2019年10月我院實施乳腺癌根治術(shù)患者60例進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)病理檢查，明確診斷為乳腺癌，經(jīng)評估均有乳腺癌根治術(shù)指征；②患者均有全麻及超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉指征；③向患者和家屬講解此次麻醉方式、研究方法，獲得患者同意；④ASA分級I～II級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴(yán)重障礙，嚴(yán)重感染患者；②凝血功能障礙，心腦血管嚴(yán)重疾病及肝腎功能嚴(yán)重障礙患者；③穿刺部位皮膚損傷、感染患者；④長期服用鎮(zhèn)靜藥物或酗酒患者，精神疾病、認(rèn)知功能障礙患者。用隨機分組法將患者分為基礎(chǔ)組（全身麻醉，30例）和干預(yù)組（全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉，30例），基礎(chǔ)組患者年齡（53.5±9.8）歲，體重指數(shù)（23.5±1.5）kg/m2，ASA I級21例，II級9例；干預(yù)組患者年齡（52.9±10.3）歲，體重指數(shù)（23.6±1.9）kg/m2，ASA I級20例，II級10例比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 基礎(chǔ)組患者實施全身麻醉，入室后，建立靜脈通道，密切監(jiān)測患者生命體征，給予芬太尼注射用0.003mg/kg+阿曲庫銨0.6mg/kg+依托咪酯注射液3mg/kg+咪唑安定0.08mg/kg，靜脈推注實施麻醉誘導(dǎo)，同時給予面罩吸氧90s，待患者意識喪失后，氣管插管連接麻醉機，以IPPV持續(xù)輔助通氣。術(shù)中持續(xù)給予丙泊酚0.15～0.30mg/kg.h靜脈泵入維持麻醉，根據(jù)患者疼痛、肌松情況適量給予芬太尼、阿曲庫銨。干預(yù)組患者采取全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)下胸部神經(jīng)阻滯麻醉，選取前鋸肌平面阻滯打法：患者取仰臥位，上臂外旋、外展，屈肘，超聲探頭在腋中線第4～5肋間隙水平，識別前鋸肌、背闊肌、肋骨、胸膜，在背闊肌、前鋸肌之間注入0.5%羅哌卡因30ml。胸壁神經(jīng)阻滯麻醉完成后實施全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)：麻醉前（T0）、麻醉10min（T1）、術(shù)畢（T2），對患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）水平進行檢測和比較。②圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果：統(tǒng)計兩組患者術(shù)中芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，鎮(zhèn)痛泵配制為根據(jù)體重給與芬太尼16ug/kg劑量用100ml生理鹽水稀釋，按壓劑量為2ml，背景劑量為2ml/h。術(shù)后24h，采用視覺模擬量表（VAS），對患者疼痛程度進行評定，0～10cm刻度尺表示0～10分，10分為劇烈疼痛，0分為無疼痛，由患者根據(jù)自身疼痛情況評定[2]。③麻醉相關(guān)不良反應(yīng)：統(tǒng)計并比較兩組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心動過緩、尿潴留等發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS24.0統(tǒng)計軟件包（美國SPSS公司）分析獲得研究數(shù)據(jù)，年齡、體重指數(shù)、鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)用（±s）表示，t檢驗；ASA分級、麻醉相關(guān)不良反應(yīng)用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

附表1 兩組患者各時間節(jié)點血流動力學(xué)指標(biāo)（n=30）

附表2 兩組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

附表2 兩組圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較(±s)

組別 n 芬太尼用量（ug） 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù) VAS評分基礎(chǔ)組 30 286.6±32.2 11.6±1.9 4.5±0.6干預(yù)組 30 223.4±21.5 8.4±1.2 3.2±0.5 t-8.941 7.799 9.117 P-0.000 0.000 0.000

附表3 兩組麻醉相關(guān)不良反應(yīng)比較[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 兩組患者各個時間節(jié)點MAP、HR水平比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表1。

2.2 圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果 干預(yù)組患者芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及VAS評分低于基礎(chǔ)組（P＜0.05）。見附表2。

2.3 麻醉相關(guān)不良反應(yīng) 兩組惡心嘔吐、呼吸抑制、低血壓、心動過緩、尿潴留發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見附表3。

3 討論

隨著局部神經(jīng)阻滯麻醉在臨床中發(fā)展，超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉在胸部手術(shù)并患者中應(yīng)用越來越廣泛，超聲引導(dǎo)下具有穿刺目標(biāo)清晰、穿刺途徑和進針路徑明確、麻醉藥物注射后藥物擴散清晰等特點，可提高穿刺精準(zhǔn)度、降低穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，并能協(xié)助提高麻醉阻滯效果。本研究結(jié)果得出，超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯輔助全麻下實施乳腺癌根治術(shù)，并不對患者術(shù)中血流動力指標(biāo)造成明顯影響，但能有效減少芬太尼術(shù)中用藥量、減少術(shù)后鎮(zhèn)痛泵使用次數(shù)、減輕術(shù)后疼痛（P＜0.05）。研究指出，胸壁運動和感覺主要由胸部脊神經(jīng)、頸部脊神經(jīng)支配，神經(jīng)走形與肌肉、骨胳和筋膜成解剖比鄰關(guān)系[3]。超聲引導(dǎo)下分別在不同解剖部位注入麻醉藥物，有效對胸壁相關(guān)神經(jīng)進行阻滯，進而減輕疼痛。有學(xué)者研究指出，乳腺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期疼痛直接影響患者術(shù)中舒適感及疼痛情況，疼痛程度增加、牽涉感癥狀明顯，能影響患者生理功能，影響手術(shù)和麻醉安全性[4]。有學(xué)者在乳腺癌根治術(shù)患者中采取胸部神經(jīng)阻滯輔助麻醉，能夠有效維持患者術(shù)中生理功能穩(wěn)定[5]。本研究兩組相關(guān)麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。進一步證實超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯輔助全麻實施乳腺癌根治術(shù)具有較高麻醉安全性。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下胸壁神經(jīng)阻滯麻醉輔助全麻下實施乳腺癌根治術(shù)，能減輕患者圍手術(shù)期疼痛，并不增加相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。