西寧市第二人民醫(yī)院（810000）馬斌 宋永全 劉克駿

骨質(zhì)疏松指多種原因?qū)е碌臋C(jī)體骨密度及骨質(zhì)量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，骨脆性增加[1]。椎體骨折屬于骨質(zhì)疏松的常見(jiàn)并發(fā)疾病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療，以傷椎椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療為主，具有強(qiáng)化椎體、止痛等作用，臨床療效良好；但椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療存在椎弓根螺釘松動(dòng)、移位等固定牢固性問(wèn)題，且骨質(zhì)疏松容易導(dǎo)致椎體塌陷，固定失敗，臨床使用受到一定局限[2]。目前常用的增加椎弓根螺釘把持力的方法主要為骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定，增加把持力及錨定力[3]。我院于2016年5月～2019年5月共收治骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者73例，采用骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定及傷椎椎體成形術(shù)聯(lián)合治療，旨在為此類(lèi)患者的臨床手術(shù)治療提供科學(xué)理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2016年5月～2019年5月于我院就診的73例骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者，所有患者采用隨機(jī)數(shù)字法按1∶1比例隨機(jī)分為觀察組（n=37）與對(duì)照組（n=36）。觀察組，男16例，女21例；年齡60～79歲，平均（69.24±2.85）歲；致傷原因：交通事故19例、摔傷13例、高處墜落5例；骨折類(lèi)型：壓縮性骨折28例，爆裂性骨折9例。對(duì)照組，男17例，女19例；年齡61～78歲，平均（69.03±2.79）歲；致傷原因：交通事故19例、摔傷14例、高處墜落3例；骨折類(lèi)型：壓縮性骨折26例，爆裂性骨折10例。兩組患者的一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合椎體骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，椎管占位＞25%；②雙側(cè)X線骨密度儀檢測(cè)骨密度，確診為骨質(zhì)疏松，T值＜-2.50；③傷椎至少一側(cè)椎弓根完整；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有椎體腫瘤、椎體結(jié)合者；②伴有其他重要系統(tǒng)合并傷者；③嚴(yán)重腦、肺、肝、腎功能障礙者；④精神功能異常者；⑤存在其他手術(shù)禁忌癥者。

1.3 治療方法 觀察組給予骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定及傷椎椎體成形術(shù)聯(lián)合治療：囑患者俯臥位，常規(guī)消毒，全身麻醉。以傷椎為中心，組織肌肉分離，充分暴露探查傷椎關(guān)節(jié)部位，椎板咬骨鉗咬掉傷椎全部椎板，暴露、牽開(kāi)硬膜囊及神經(jīng)根，復(fù)位突出骨塊，解除硬膜囊壓迫。確定各椎體固定的椎弓根進(jìn)釘點(diǎn)，鉆出椎弓根釘?shù)?，確定位置良好。調(diào)制骨水泥，X線下將稀釋末期骨水泥注射至釘?shù)纼?nèi)，骨水泥到達(dá)椎體后緣停止注射，固化后退出套管，完成骨水泥注射，將合適的椎弓根螺釘迅速擰入釘?shù)馈ＭＡ?5min，骨水泥徹底固化，透視見(jiàn)位置良好，無(wú)滲漏。安裝并撐開(kāi)連接棒，安裝橫聯(lián)，固定，確定位置滿意后行連接棒外植骨，常規(guī)引流，沖洗縫合。對(duì)照組給予經(jīng)椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療，不給予骨水泥強(qiáng)化，其余步驟同觀察組一致。所有患者術(shù)后常規(guī)抗生素抗感染、甘露醇脫水、鈣劑口服、抗骨質(zhì)疏松等對(duì)癥支持治療，早期雙下肢功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者Cobb角、椎體前緣壓縮率差異。②觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨愈合時(shí)間等基本手術(shù)情況指標(biāo)。③比較兩組患者VAS評(píng)分，總分0～10分，分值越高，疼痛越明顯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Mann-Whitney Test檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Cobb角、椎體前緣壓縮率比較治療前，兩組患者Cobb角、椎體前緣壓縮率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組Cobb角、椎體前緣壓縮率下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)附表1）；且觀察組Cobb角、椎體前緣壓縮率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組住院時(shí)間（8.54±1.63）d，明顯低于對(duì)照組的（12.89±1.91）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者手術(shù)時(shí)間及骨愈合時(shí)間時(shí)間比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見(jiàn)附表2）。

附表1 兩組Cobb角、椎體前緣壓縮率比較（±s）

附表1 兩組Cobb角、椎體前緣壓縮率比較（±s）

注：經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，*P＜0.05與治療前比較。

組別 n Cobb角（°） 椎體前緣壓縮率（%）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 37 42.35±5.29 18.04±2.73* 68.59±6.58 18.46±3.03*對(duì)照組 36 42.69±5.55 27.82±3.14* 68.01±6.13 25.19±3.25*t-0.268 -14.186 0.390 -9.145 P 0.790 0.000 0.698 0.000

附表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

附表2 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 骨愈合時(shí)間（m）觀察組 37 127.68±13.75 8.54±1.63 6.03±0.75對(duì)照組 36 131.74±12.82 12.89±1.91 6.29±0.88 t-1.305 -10.454 -1.357 P 0.196 0.000 0.179

2.3 兩組VAS評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。治療后，兩組VAS評(píng)分下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見(jiàn)附表3）；且觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

附表3 兩組VAS評(píng)分比較（分,±s）

附表3 兩組VAS評(píng)分比較（分,±s）

組別 n 治療前 治療后 t P觀察組 37 7.23±1.82 2.35±0.68 15.278 0.000對(duì)照組 36 7.34±1.68 3.87±0.92 10.870 0.000 t-0.268 -8.010 P 0.789 0.000

3 討論

臨床中，骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療包括PVP、椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療等多種方法。PVP在骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療中，具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，可有效緩解骨折疼痛，強(qiáng)化椎體，迅速恢復(fù)椎體力學(xué)穩(wěn)定性[5]。另一方面，PVP對(duì)椎體骨折所造成的后凸畸形的矯正能力較差，因此在PVP基礎(chǔ)上，應(yīng)給予其他的復(fù)位固定方式。

椎弓根釘棒系統(tǒng)固定治療作為臨床最常用的治療手段，可有效恢復(fù)椎體的生理彎曲及原有高度，固定椎體，重建椎體穩(wěn)定性，效果良好[6]。內(nèi)固定的成敗關(guān)鍵，其螺釘設(shè)計(jì)、進(jìn)針位置、固定材料、螺釘與骨界面強(qiáng)度、手術(shù)操作等均可影響椎弓根螺釘固定的把持力[7]。對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的患者而言，隨著骨密度的不斷下降，其不能為椎弓根螺釘提供牢固錨著的骨床，釘?shù)乐車(chē)氖杷晒琴|(zhì)不能作為釘棒系統(tǒng)的支撐點(diǎn)，單純的椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位，容易出現(xiàn)空心錐現(xiàn)象，發(fā)生椎體再塌陷及矯正度丟失等意外，因此臨床使用受到一定局限性[8]。椎弓根螺釘若負(fù)荷過(guò)大，把持力不夠，可能出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、脫落及折斷等術(shù)后并發(fā)癥狀，影響療效，內(nèi)固定失敗。因此，采取一定的強(qiáng)化措施進(jìn)行骨折復(fù)位固定尤為關(guān)鍵。

近年來(lái)，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定在該領(lǐng)域被廣泛關(guān)注應(yīng)用。骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定，把釘骨界面的凝聚力分散成為釘骨水泥和骨水泥兩個(gè)界面；椎弓根擰入釘?shù)赖倪^(guò)程中，骨水泥在疏松骨小梁間隙充分?jǐn)U散，增加螺釘周?chē)琴|(zhì)接觸面積，增大釘?shù)乐車(chē)琴|(zhì)密度，強(qiáng)化骨質(zhì)[9]。固化后的骨水泥可對(duì)骨質(zhì)及椎弓根螺釘發(fā)揮錨固作用，增加椎弓根螺釘軸向拔出力、把持力及抗屈強(qiáng)度，提高椎弓根螺釘內(nèi)固定即刻穩(wěn)定性，減少橫向負(fù)荷，最大限度保持椎體穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體力學(xué)性能。本研究對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體骨折的治療，采用了骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合PVP治療。結(jié)果顯示，觀察組Cobb角、椎體前緣壓縮率均顯著低于對(duì)照組，住院時(shí)間、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，提示骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合PVP聯(lián)合治療可有效改善患者骨折狀況，聯(lián)合治療發(fā)揮協(xié)同作用，優(yōu)勢(shì)明顯。此外，由于患者均有不同程度骨質(zhì)疏松，術(shù)后必須長(zhǎng)期堅(jiān)持服用抗骨質(zhì)疏松類(lèi)藥物對(duì)癥治療。

綜上所述，骨水泥強(qiáng)化椎弓根螺釘內(nèi)固定結(jié)合PVP聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折臨床療效顯著，可有效恢復(fù)骨折椎體形態(tài)，縮短住院時(shí)間，減少疼痛，值得推廣。