無錫太湖學(xué)院（214000）劉欣儀

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院（214000）曹曉東 蔣春霞 顧紅 陸燕 王玉宇

食管癌患者由于術(shù)前長時(shí)間營養(yǎng)攝入不足、腫瘤的慢性消耗等原因極易發(fā)生營養(yǎng)不良，有研究報(bào)道，60%～85%的食管癌患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，居所有腫瘤第一位。2016年成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南中明確指出，術(shù)后營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，并在術(shù)后24h內(nèi)開始實(shí)施[1]，本研究探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持聯(lián)合腸道益生菌在食管癌術(shù)后患者中的應(yīng)用，取得了較好的干預(yù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2019年10月在無錫市人民醫(yī)院胸外科行食管癌手術(shù)的患者210例，其中男172例，女38例，年齡44～79歲，平均（65.06±7.13）歲。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各105例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 實(shí)驗(yàn)組：術(shù)后根據(jù)患者耐受情況早期開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，最早者于術(shù)后24h內(nèi)開始，同時(shí)給予腸道益生菌，選用枯草桿菌二聯(lián)活菌營養(yǎng)管注入，0.5g/次，3次/天；對照組：待患者術(shù)后恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)，肛門排氣后再給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，不給予益生菌應(yīng)用。

兩組腸內(nèi)營養(yǎng)制劑均為復(fù)方營養(yǎng)混懸劑，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的方式為：術(shù)前置入鼻腸管，術(shù)中將鼻腸營養(yǎng)管放置在空腸位置，術(shù)后做好營養(yǎng)管的護(hù)理。每天給予營養(yǎng)支持總熱量為125.52kJ/kg，利用帶有加溫器的腸內(nèi)營養(yǎng)泵經(jīng)鼻腸營養(yǎng)管勻速輸注，溫度為38℃～40℃。開始腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，第一天使用的腸內(nèi)營養(yǎng)液為NS250ml+10%氯化鈉20ml+10%氯化鉀10ml，讓患者胃腸道有個(gè)預(yù)適應(yīng)和過渡過程，第二天開始使用復(fù)方營養(yǎng)混懸劑，開始喂養(yǎng)量為所需量的1/4，在患者耐受的情況下每天以1/4遞增至全量1500ml，以后每天均按全量供給。喂養(yǎng)速度從30ml/h開始，根據(jù)胃腸道的反應(yīng)情況，每4h增加10ml，直至增加到100ml/h，間隔4～6h用溫開水沖管1次。病人取半臥位或坐位，鼓勵(lì)床上活動(dòng)，病情允許盡早下床活動(dòng)。每日復(fù)方營養(yǎng)混懸劑結(jié)束后再給予NS250ml+10%氯化鈉20ml+10%氯化鉀10ml補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，液體和電解質(zhì)不足部分經(jīng)深靜脈途徑補(bǔ)充，患者逐步過渡到經(jīng)口進(jìn)食。腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等，使用腸內(nèi)營養(yǎng)期間，根據(jù)病人的具體情況選擇合理的營養(yǎng)支持方案，避免嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) ①兩組白蛋白指數(shù)和總蛋白指數(shù)。②兩組白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)。③兩組術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況及住院時(shí)間。④兩組患者管道留置時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組白蛋白指數(shù)和總蛋白指數(shù)（見附表1）。

2.2 兩組白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)（見附表2）。

2.3 兩組術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況及住院時(shí)間（見附表3）。

2.4 兩組患者管道留置時(shí)間比較（見附表4）。

附表1 兩組白蛋白指數(shù)和總蛋白指數(shù)比較（±s）

附表1 兩組白蛋白指數(shù)和總蛋白指數(shù)比較（±s）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組（n=105） 對照組（n=105） t P術(shù)后1天白蛋白 31.37±3.27 32.69±3.98 -2.620 0.009術(shù)后1天總蛋白 57.19±5.25 58.29±6.21 -1.384 0.168術(shù)后3到5天白蛋白 33.94±3.78 32.40±4.16 2.818 0.005術(shù)后3到5天總蛋白 57.53±8.17 55.89±6.09 1.654 0.100術(shù)后7到10天白蛋白 35.71±4.85 32.98±3.92 4.484 0.000術(shù)后7到10天總蛋白 60.48±5.84 58.75±6.10 2.098 0.037

附表2 兩組白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較（±s）

附表2 兩組白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較（±s）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組（n=105） 對照組（n=105） t P術(shù)后1天C反應(yīng)蛋白 71.80±41.12 75.27±47.65 -0.564 0.573術(shù)后1天白細(xì)胞 12.60±4.20 13.33±4.25 -1.268 0.206術(shù)后3到5天C反應(yīng)蛋白 78.54±51.95 100.52±64.37 -2.723 0.007術(shù)后3到5天白細(xì)胞 10.90±7.92 10.54±4.04 0.426 0.670術(shù)后7到10天C反應(yīng)蛋白 42.29±35.52 58.01±41.57 -2.940 0.004術(shù)后7到10天白細(xì)胞 9.48±3.08 10.08±3.19 -1.376 0.170

附表3 兩組術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

附表3 兩組術(shù)后胃腸道恢復(fù)情況及住院時(shí)間比較（±s）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組（n=105） 對照組（n=105） t P術(shù)后肛門排氣時(shí)間 3.80±0.84 5.20±1.66 -7.715 0.000術(shù)后肛門排便時(shí)間 5.17±1.08 6.37±2.13 -5.148 0.000腹脹腹痛 3.74±0.50 3.83±0.43 -1.336 0.183腹瀉 3.91±0.28 3.90±0.41 0.198 0.843惡心嘔吐 3.84±0.46 3.91±0.34 -1.356 0.177恢復(fù)流質(zhì)飲食時(shí)間 9.25±3.52 9.44±3.69 -1.395 0.165恢復(fù)半流質(zhì)飲食時(shí)間 11.25±3.49 12.48±4.14 -2.325 0.021住院天數(shù) 16.87±4.30 18.44±6.23 -2.127 0.035

附表4 兩組患者管道留置時(shí)間比較（±s）

附表4 兩組患者管道留置時(shí)間比較（±s）

指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組（n=105） 對照組（n=105） t P胃管 8.98±1.73 10.98±3.20 -5.634 0.000腹腔引流管 7.19±1.94 9.10±5.78 -3.218 0.001胸管 10.28±2.95 11.71±3.82 -3.053 0.003縱膈引流管 10.77±4.47 11.82±4.16 -1.759 0.080

3 討論

3.1 早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌使用對改善食管癌病人營養(yǎng)狀態(tài)效果顯著 食管癌作為臨床上常見的惡性腫瘤疾病，是目前臨床預(yù)后最差的手術(shù)之一?？娖G等[2]對食管癌患者術(shù)后康復(fù)期癥狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，食管癌患者術(shù)后1個(gè)月最易發(fā)生的五個(gè)癥狀是反流、咳嗽、吞咽困難、聲音嘶啞、腹瀉，且食管癌術(shù)后患者的機(jī)體處于高消耗、高代謝的狀態(tài)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的支持可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)，改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。于婷婷等[3]人在益生菌對胃腸腫瘤病人術(shù)后影響的Meta分析中提出益生菌能夠促進(jìn)腸動(dòng)力并有效改善胃腸腫瘤病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況，利于術(shù)后恢復(fù)，減少患者住院時(shí)間，與本文的研究結(jié)果相一致。本研究實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3到5天、7到10天白蛋白、總蛋白均高于對照組，提示實(shí)驗(yàn)組營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)、優(yōu)于對照組的營養(yǎng)狀況。

3.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌使用可有效降低患者術(shù)后感染率 本研究使用的復(fù)方營養(yǎng)混懸劑（海匯要素）中包含的煙酰胺和ω-3多不飽和脂肪酸等屬于免疫營養(yǎng)素，免疫營養(yǎng)素可防治營養(yǎng)缺乏，改善機(jī)體免疫功能以及調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)。有學(xué)者研究表示，C反應(yīng)蛋白指標(biāo)被廣泛應(yīng)用在臨床工作中，用于各類型術(shù)后感染的預(yù)測，是對機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度具有明確指示意義的血清學(xué)指標(biāo)。機(jī)體于正常狀態(tài)下，C反應(yīng)蛋白濃度較低，但存在炎癥后，會導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白產(chǎn)生機(jī)制紊亂，濃度迅速升高[4]。本研究中實(shí)驗(yàn)組術(shù)后C反應(yīng)蛋白指標(biāo)低于對照組，且隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的增加，實(shí)驗(yàn)組C反應(yīng)蛋白指標(biāo)也在持續(xù)迅速降低，提示機(jī)體內(nèi)炎癥的減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌使用有利于促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù) 呂家華等的研究表明長時(shí)間禁食會使腸道使屏障功能受到損害，引發(fā)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，更嚴(yán)重者導(dǎo)致腸源性敗血癥的發(fā)生，不利于患者身體的康復(fù)，嚴(yán)重增加患者心理以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)[5]。裴進(jìn)田等人的研究表明手術(shù)治療后6～12h，患者腸道蠕動(dòng)功能開始恢復(fù)，為患者在手術(shù)治療后開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療提供可能[6]。本文研究顯示實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后肛門排氣時(shí)間，肛門排便時(shí)間均早于對照組(P＜0.05)，提示食管癌切除術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合益生菌使用的展開可以使食管癌患者術(shù)后的腸胃功能恢復(fù)的速度加快，能維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整，有利于加速小腸蠕動(dòng)，改善腸道微生態(tài)，加強(qiáng)機(jī)體營養(yǎng)吸收，促進(jìn)早日康復(fù)。