徐 濤, 董補(bǔ)懷, 吳緒才, 石 川

(陜西省西安市紅會醫(yī)院 手麻一科, 陜西 西安, 710054)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是臨床常見的一種外科手術(shù)方式，被廣泛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)退行性疾病、創(chuàng)傷性疾病等的治療[1]。但THA手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者出現(xiàn)中重度疼痛的可能性較大，不利于術(shù)后早期下床活動和功能恢復(fù)[2]。研究[3-4]表明，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯(FICB)技術(shù)阻滯成功率高，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離神經(jīng)血管，安全簡便，被應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和大腿部手術(shù)麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛，對操作體位無特殊要求，間隙內(nèi)給藥并發(fā)癥較少，可使患者安全度過圍麻醉期，促進(jìn)疾病康復(fù)。右美托咪定復(fù)合羅哌卡因注入股骨神經(jīng)周圍可明顯延長鎮(zhèn)痛時間，但具體劑量仍存在爭議[5]。本研究探討了THA患者應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪定超聲引導(dǎo)下FICB的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月—2018年8月本院骨科在超聲引導(dǎo)下FICB聯(lián)合全身麻醉下行THA的142例患者作為研究對象，按治療方式的不同將其分為A組(n=30)、B組(n=37)、C組(n=41)和D組(n=34)，各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn): 行單側(cè)THA治療者; 凝血功能正常者; 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級1～2級者; 接受FICB者; 知情配合。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并術(shù)前緩慢型心律失常者; 精神異常者; 長期服用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)靜劑者; 局麻藥物過敏者; 有溝通障礙者。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 方法

由同一位麻醉師對所有入組患者進(jìn)行麻醉操作，所用麻醉藥物由同一廠家提供且為同一批次。建立靜脈通道，將超聲探頭縱向置于腹股溝韌帶，穿刺針與皮膚呈45°角，在超聲引導(dǎo)下使針尖到達(dá)髂筋膜間隙。確認(rèn)針尖位置正確后, A組注入0.3%羅哌卡因(阿斯利康公司，國藥準(zhǔn)字H20100106), B組注入0.3%羅哌卡因復(fù)合0.5 μg/kg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085), C組注入0.3%羅哌卡因復(fù)合1.0 μg/kg右美托咪定, D組注入0.3%羅哌卡因復(fù)合1.5 μg/kg右美托咪定，一邊注射一邊回抽。待阻滯完善后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，依次予以咪達(dá)唑侖，瑞芬太尼，依托咪酯，順式阿曲庫銨誘導(dǎo)置入相應(yīng)型號I-gel喉罩，劑量依次為0.04 mg/kg、2.0 μg/kg、0.05 mg/kg。術(shù)中機(jī)械通氣，以2.5 mg/(kg·h)速度持續(xù)泵注丙泊酚、0.1 μg/(kg·min)速度泵注芬太尼，間斷予以1～2 mg順式阿曲庫銨。術(shù)中維持二氧化碳分壓30～40 mmHg, 麻醉深度腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)值維持在40～60。手術(shù)縫皮結(jié)束時，停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束前15 min, 靜脈予以0.1 mg瑞芬太尼。術(shù)后待患者清醒，拔除喉罩，將患者移至麻醉恢復(fù)室(PACU), 鎮(zhèn)痛泵藥物配方為2.5 μg/kg舒芬太尼+6 mg格拉斯瓊，用生理鹽水配至100 mL, 持續(xù)輸注2 mL/h, 自控鎮(zhèn)痛量每次1 mL, 鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 圍麻醉期指標(biāo): 記錄A組、B組、C組、D組患者阻滯起效時間、阻滯消退時間、拔管時間、首次下床時間、住院時間; ② 血流動力學(xué)水平: 比較4組患者麻醉開始前即刻(T0)、切皮即刻(T1)、手術(shù)擴(kuò)髓時(T2)、拔除喉罩后即刻(T3)的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化; ③ 術(shù)后疼痛[6]和鎮(zhèn)靜[7]評分: 評估阻滯后4 h(T4 h)、8 h(T8 h)、12 h(T12 h)、24 h(T24 h)、48 h(T48 h)4組患者的視覺模擬評分法(VAS)評分(滿分10分，無痛為0分，休息時無痛、移動時輕痛為1～2分，休息時輕痛、移動時中痛為3～4分，休息時中痛、移動時重痛為5～6分，休息時重痛、移動時劇痛為7～8分，休息時劇痛為9～10分)和RAMSAY鎮(zhèn)靜評分(煩躁不安記1分，清醒且安靜合作記2分，嗜睡記3分，淺睡記4分，入睡記5分，深睡記6分); ④ 丙泊酚、瑞芬太尼藥物使用量以及PACU停留時間: 記錄4組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼藥物使用量以及術(shù)后PACU停留時間; ⑤ 不良反應(yīng): 記錄4組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 各組圍麻醉期指標(biāo)比較

B組、C組、D組阻滯起效時間、首次下床時間、住院時間顯著短于A組(P<0.05), 阻滯消退時間顯著長于A組(P<0.05), C組、D組以上指標(biāo)與B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), C組、D組以上指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); D組拔管時間顯著長于A組、B組、C組(P<0.05), A組、B組、C組拔管時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組圍麻醉期指標(biāo)比較 min

2.2 各組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

各組不同時點(diǎn)的HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表3。

2.3 各組術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分、RAMSAY鎮(zhèn)靜評分比較

C組、D組術(shù)后不同時點(diǎn)的VAS評分顯著低于A組、B組(P<0.05), A組、B組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 4組術(shù)后不同時點(diǎn)RAMSAY鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.4 各組丙泊酚、瑞芬太尼藥物使用量、PACU停留時間比較

C組、D組丙泊酚使用量顯著少于A組、B組(P<0.05), B組、C組、D組瑞芬太尼使用量顯著少于A組(P<0.05); D組PACU停留時間顯著長于A組、B組、C組(P<0.05), A組、B組、C組PACU停留時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表5。

表3 各組血流動力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.5 各組不良反應(yīng)比較

D組心動過緩的發(fā)生率高于A組、B組、C組，B組、C組、D組惡心、嘔吐、追加鎮(zhèn)痛的發(fā)生率低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表4 各組術(shù)后不同時點(diǎn)VAS鎮(zhèn)痛評分、RAMSAY鎮(zhèn)靜評分比較 分

表5 各組丙泊酚、瑞芬太尼藥物使用量、PACU停留時間比較

表6 各組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討 論

THA是治療老年股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、保守治療無效的髖關(guān)節(jié)疼痛以及部分髖部骨折的主要手術(shù)方式，目的是將患者髖關(guān)節(jié)應(yīng)用人造關(guān)節(jié)置換以恢復(fù)其正常立線結(jié)構(gòu)，促進(jìn)患者早日下床行走，改善預(yù)后[8]。但患者術(shù)后通常伴有劇烈疼痛，不利于術(shù)后康復(fù)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸。FICB是一種應(yīng)用廣泛的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)，已被作為急診髖關(guān)節(jié)損傷患者的首選鎮(zhèn)痛方式[9]。超聲技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用，推動了FICB技術(shù)在髖關(guān)節(jié)及下肢手術(shù)患者鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[10]。但這種新技術(shù)在取得良好效果的同時，也出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥，限制了其在臨床的進(jìn)一步推廣。研究[11-12]認(rèn)為, FICB聯(lián)合全身麻醉技術(shù)可有效減少術(shù)中麻醉藥物的使用，降低毒副反應(yīng)發(fā)生率，有利于維持圍術(shù)期心血管相關(guān)參數(shù)穩(wěn)定。

羅哌卡因作為一種長效酰胺類局麻藥物，麻醉效果明確，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及心臟毒性較小，被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]。但有研究[14]顯示，羅哌卡因等局麻藥物對關(guān)節(jié)軟骨代謝有一定破壞作用，可加速關(guān)節(jié)炎進(jìn)展。右美托咪定可特異性結(jié)合α2腎上腺素能受體，發(fā)揮抗交感作用，被作為局麻輔助藥物用于區(qū)域阻滯中[15]。研究[16]表明，右美托咪定復(fù)合局麻藥物治療可有效縮短神經(jīng)阻滯起效時間，使阻滯作用時間延長。本研究采用不同劑量右美托咪定復(fù)合羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行FICB, 結(jié)果顯示，與A組比較, B組、C組、D組阻滯起效時間、首次下床時間、住院時間顯著縮短，阻滯消退時間顯著延長，表明右美托咪定復(fù)合羅哌卡因可顯著改善FICB作用效果，與儲浩等[17]研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果還顯示，各組不同時點(diǎn)HR、MAP比較無顯著差異，可能與FICB提供完善鎮(zhèn)痛聯(lián)合I-gel喉罩使用有關(guān)，進(jìn)而減少血流動力學(xué)劇烈波動，維持圍術(shù)期血液循環(huán)穩(wěn)定。此外，與A組、B組比較, C組、D組術(shù)后不同時點(diǎn)VAS評分顯著降低，術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼使用量顯著減少，各組術(shù)后不同時點(diǎn)RAMSAY鎮(zhèn)靜評分比較無顯著差異，且D組PACU停留時間顯著長于A組、B組、C組，表明羅哌卡因復(fù)合中高劑量右美托咪定超聲引導(dǎo)下FICB可顯著降低患者疼痛程度，且不會增加患者心肺做功，有利于患者術(shù)后早期下床活動，加速康復(fù)進(jìn)程，其中1.0 μg/kg右美托咪定效果最優(yōu)。考慮原因，羅哌卡因可阻斷疼痛信號從創(chuàng)傷部位傳入脊髓、大腦中樞，減輕局部炎性反應(yīng)，進(jìn)而在術(shù)中、術(shù)后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，右美托咪定可透過血腦屏障，作用于中樞α2腎上腺素能受體，阻斷脊髓背根神經(jīng)元P物質(zhì)(SP)釋放過程，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，且右美托咪定延長神經(jīng)阻滯持續(xù)時間呈劑量依賴關(guān)系[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，當(dāng)右美托咪定劑量增加至1.5 μg/kg時，患者心動過緩發(fā)生率增高，復(fù)合不同劑量右美托咪定治療雖降低了惡心嘔吐、追加鎮(zhèn)痛發(fā)生率，但臨床應(yīng)用大劑量右美托咪定仍需格外謹(jǐn)慎。羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪定超聲引導(dǎo)下FICB是否能夠減少不良反應(yīng)發(fā)生，還需進(jìn)一步納入更多樣本進(jìn)行臨床觀察和研究來證實(shí)。

綜上所述, THA患者應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合不同劑量右美托咪定超聲引導(dǎo)下FICB可明顯提升治療效果, 1.0 μg/kg右美托咪定的作用最佳，可為THA提供新的麻醉方法和思路。