張永強, 韓小釵, 王曉溶, 王志強,

(1. 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 康復(fù)科, 遼寧 沈陽, 110134;2. 中國醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院, 遼寧 沈陽, 110122)

腦卒中導(dǎo)致的步行功能障礙，主要是由下肢關(guān)節(jié)活動度受限、肌力不足、肌痙攣、軀干控制能力下降、本體感覺缺失、平衡協(xié)調(diào)能力障礙等原因引發(fā)[1]。步態(tài)異常表現(xiàn)為偏癱側(cè)下肢肌肉力量不足，步行過程中髖、膝、踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常，如髖關(guān)節(jié)屈伸異常、膝關(guān)節(jié)缺乏穩(wěn)定性及靈活性、踝關(guān)節(jié)呈跖屈內(nèi)翻、足尖在步行過程中不能充分離開地面呈“畫圈步態(tài)”[2]。除此之外，患者的本體感覺、平衡協(xié)調(diào)能力和核心肌群穩(wěn)定性等也均受到不同程度的影響[3]。本研究總結(jié)了相關(guān)領(lǐng)域近十年國內(nèi)外文獻，以期為腦卒中患者的康復(fù)治療提供新的實踐方案，現(xiàn)報告如下。

1 髂腰肌的生理特性

1.1 髂腰肌生理解剖

髂腰肌位于腰椎兩側(cè)及髂窩內(nèi)，由腰大肌及髂肌組成，是聯(lián)結(jié)軀干與下肢的重要肌群之一。步行時，腰大肌和髂肌協(xié)同使髖關(guān)節(jié)屈曲，髖關(guān)節(jié)屈曲的主要肌肉受腰叢神經(jīng)(T12, L1～L4)支配[4]。

1.2 肌肉痙攣及對步態(tài)的影響

腦卒中患者易導(dǎo)致肌肉痙攣，痙攣的肌肉會產(chǎn)生疼痛，持續(xù)的疼痛加重痙攣，這是典型的疼痛-痙攣-疼痛循環(huán)[4]。肌肉痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)主動屈伸受限是腦卒中后遺癥中常見的問題，嚴重影響患者步行能力。研究[5-6]認為肌張力的高級調(diào)控中樞是錐體外系，前庭脊髓束、中間網(wǎng)狀脊髓束與背側(cè)網(wǎng)狀脊髓束、前庭脊髓束分別興奮和抑制牽張反射，腦卒中破壞了神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)之間的協(xié)調(diào)性，原始反射失去高級中樞的抑制而被釋放發(fā)生痙攣。

黃萍等[7]指出步行過程中髖關(guān)節(jié)伸展的最大角度達27 °, 屈曲最大角度達42 °。腦卒中患者恢復(fù)正常步行能力，髂腰肌需具備一定的柔韌性與力量才能達到正常角度。髂腰肌在0 °～90 °范圍內(nèi)屈髖作用顯著，在此基礎(chǔ)上還可以提高步頻與步幅。

1.3 肌肉拉伸的功能

肌肉拉伸可分為靜態(tài)拉伸和動態(tài)拉伸。研究[8]顯示，靜態(tài)拉伸在提高關(guān)節(jié)活動度方面效果比動態(tài)拉伸顯著，肌腱肌肉拉伸耐受性提高以及組織剛度下降是提高關(guān)節(jié)活動度的重要原因。拉伸可提高肌肉的柔韌性, SMA等[9]比較了靜態(tài)拉伸、動態(tài)拉伸對下肢肌肉柔韌性的影響，結(jié)果顯示靜態(tài)拉伸更能提高下肢肌肉的柔韌性。肌肉柔韌性的提高在一定程度上可以增加關(guān)節(jié)活動度、增強肌肉力量、改善機體協(xié)調(diào)性和平衡能力、促進肌肉疲勞恢復(fù)、降低運動損傷率，對腦卒中患者康復(fù)具有積極作用[10]。拉伸可改善髂腰肌力量以及柔韌性、解除痙攣、降低肌張力、增加下肢本體感覺、減緩疼痛，同時振動刺激可促使肌肉運動單位募集，產(chǎn)生加速度，促進肌肉生理作用，加強代謝與血供、興奮神經(jīng)并進行修復(fù)[9]。髂腰肌結(jié)合拉伸訓(xùn)練和一般訓(xùn)練，可增強髂腰肌肌肉力量，改善腦卒中患者步行能力。

2 振動訓(xùn)練

2.1 振動訓(xùn)練的方式

振動訓(xùn)練可按照作用部位與振動方式分為全身振動和局部振動，按照振動方向與振動方式可分為垂直振動和交替振動。全身振動指受試者在設(shè)定的振動平臺上，以規(guī)定的姿勢站、坐或跪，振動由身體與平臺相接觸的部位向上傳遞刺激至身體其他部位，可對受試者全身產(chǎn)生振動刺激。局部振動是指使用特定的振動設(shè)備直接與皮膚相接觸，刺激相關(guān)肌肉傳遞振動刺激，使靶肌肉和刺激部位的鄰近肌肉均受到刺激。

垂直振動是指所產(chǎn)生的振動波的振動方向與人體產(chǎn)生效應(yīng)部位的振動方向相同，利用周期性垂直振動訓(xùn)練可增加腦卒中患者肌力，減緩肌痙攣。交替振動是指所設(shè)定的振動平臺兩側(cè)交替產(chǎn)生振動機械波，振動機械波按照正弦定律作用于人體，對人體產(chǎn)生特定效應(yīng)[11]。

2.2 振動訓(xùn)練的機制機理

研究[12]發(fā)現(xiàn)全身振動訓(xùn)練可刺激肌肉和骨骼，動物試驗顯示振動訓(xùn)練對骨骼有合成代謝作用。近年來，全身振動訓(xùn)練已成為老年人力量訓(xùn)練的有效替代方式，預(yù)防骨質(zhì)疏松的同時還有利于骨密度的增長[13]。在特定的振動平臺上，進行各種急性運動可獲得積極的生理效果，例如肌肉激活數(shù)量的增加、肌肉性能的改善等[14]。

全身振動療法作為一種肌肉力量訓(xùn)練方法，被報道[15]可提高腦卒中患者下肢肌肉力量，并可改善腦卒中患者維持軀干平衡能力。蔡文麗等[16]運用全身振動訓(xùn)練對痙攣型雙癱患兒進行研究，試驗表明全身振動療法可促進患兒粗大運動發(fā)育，提高肌力，改善平衡協(xié)調(diào)能力，增強本體感覺，放松肌肉，興奮神經(jīng)系統(tǒng)，降低肌張力，進而達到提高下肢功能，改善步行能力的目的。楊德洪等[17]認為全身振動訓(xùn)練可改善老年人下肢運動功能，提高步行能力、下肢肌肉力量等。

2.3 振動訓(xùn)練對患者的影響

近年來，振動訓(xùn)練被廣泛應(yīng)用于康復(fù)治療，降低肌張力、緩解肌肉痙攣。研究[18]顯示對腦卒中患者痙攣的肌肉進行振動刺激能減少F/M比率、降低F波振幅、減少H反射，三者均能使運動神經(jīng)的興奮性降低。此外，振動可刺激、激活大腦皮質(zhì)相關(guān)區(qū)域、促進神經(jīng)損傷修復(fù)、提高運動能力[19]。研究[20]顯示振動訓(xùn)練在心血管系統(tǒng)方面有積極作用，如改善腦血流量、激活某些酶的活性、調(diào)節(jié)血壓、適當增加一氧化氮(NO)含量。

朱娟等[21]指出振動訓(xùn)練可提高屈髖肌肌力、降低肌張力、改善腦卒中患者步行能力。為了觀察全身振動訓(xùn)練和步行訓(xùn)練相結(jié)合對腦卒中患者步行能力的效果, CHOI W等[22]將30例非臥床慢性腦卒中患者隨機分為全身振動運動訓(xùn)練組和平板運動訓(xùn)練組，結(jié)果與基線相比，全身振動運動訓(xùn)練組在步頻、步長、步幅、單腿支撐、6 min步行試驗等方面的步行性能均有顯著提高，與平板運動組相比，步長、步幅有顯著改善。試驗結(jié)果表明在改善慢性腦卒中患者步行能力方面，全身振動訓(xùn)練加步行訓(xùn)練效果更佳。YABUMOTO T等[23]研究表明全身振動訓(xùn)練可快速有效增強站立過程中的肌肉活性，受試者的步行能力隨全身振動訓(xùn)練次數(shù)的增多而提高。

GUO C等[24]研究了全身振動訓(xùn)練對腦卒中患者步行速度的影響，發(fā)現(xiàn)全身振動訓(xùn)練可減少腦卒中患者膝關(guān)節(jié)過度伸展，加快行走速度。CHAN KS等[25]對恢復(fù)期的腦卒中患者進行研究，結(jié)果顯示經(jīng)過全身振動訓(xùn)練之后，患者患側(cè)踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣明顯改善，進而加快了步行速度，使患者整體步行能力提高。PARK JM等[26]研究發(fā)現(xiàn)振動訓(xùn)練可提高步速。

張國興等[27]研究了全身振動訓(xùn)練對腦卒中患者平衡及步行能力的影響，發(fā)現(xiàn)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與全身振動訓(xùn)練相結(jié)合，可顯著提高卒中患者的神經(jīng)肌肉運動能力，改善平衡協(xié)調(diào)以及步行能力。李哲等[28]研究表明全身振動訓(xùn)練可減緩腦卒中患者的痙攣，進而改善患者平衡能力。因此偏癱患者平衡能力的缺失或減弱對步行能力的影響不可忽視。

3 小 結(jié)

單獨的拉伸或振動訓(xùn)練已經(jīng)普遍運用于腦卒中患者康復(fù)治療中，但將拉伸和振動訓(xùn)練同時作用于髂腰肌來達到改善患者步行能力的相關(guān)研究較少。本研對髂腰肌拉伸振動訓(xùn)練相關(guān)文獻進行歸納整理，為日后提高腦卒中患者步行能力提供理論依據(jù)與新的治療思路。