蔡 燕, 吳昌學(xué), 李若淳, 陳 霞

(1. 貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 超聲中心, 貴州 貴陽, 550001;2. 貴州醫(yī)科大學(xué) 地方病與少數(shù)民族性疾病教育部重點實驗室, 貴州 貴陽, 550004;3. 貴陽護理職業(yè)學(xué)院 醫(yī)技系, 貴州 貴陽, 550081)

乳腺葉狀腫瘤是由纖維結(jié)締組織和上皮組成的一種較為少見的纖維上皮腫瘤，其發(fā)病率占所有乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[1]。根據(jù)腫瘤間質(zhì)細胞豐富程度、腫瘤生長方式、腫瘤壞死、邊緣情況和間質(zhì)分布、細胞多形性核分裂活性等病理特征，可以將乳腺葉狀腫瘤分為良性、交界性及惡性3種亞型[2]。乳腺葉狀腫瘤的臨床治療以手術(shù)切除為主，根據(jù)腫瘤性質(zhì)及病理階段采取不同的手術(shù)方式[3]。乳腺葉狀腫瘤術(shù)后易復(fù)發(fā)，研究[4-6]顯示，良性、交界性及惡性乳腺葉狀腫瘤的局部復(fù)發(fā)率分別為5.0%～17.0%、14.0%～25.0%及23.0%～47.0%。研究[7-8]還表明復(fù)發(fā)的腫瘤可與原發(fā)腫瘤表現(xiàn)相似，部分復(fù)發(fā)的腫瘤異型性比原發(fā)腫瘤更為明顯，惡性等級更高，同時交界性及惡性者還可發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。術(shù)前影像學(xué)檢查能幫助識別乳腺葉狀腫瘤，提示不同類型葉狀腫瘤的病理學(xué)分級對臨床治療方式的選擇及降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率有重要的作用。本研究分析良性、交界性及惡性乳腺葉狀腫瘤的超聲特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月—2020年4月經(jīng)手術(shù)及病理檢查確診的51例乳腺葉狀腫瘤患者為研究對象，年齡20～61歲，平均(42.3±1.7)歲，病程1～10年，平均(3.8±0.7)年; 51例腫塊均為單側(cè)單發(fā)，其中7例同側(cè)乳腺伴有纖維腺瘤, 39例存在短期腫塊增大病史, 3例伴有疼痛; 10例腫塊直徑<3.0 cm, 37例腫塊直徑3.0～10.0 cm, 4例腫塊直徑>10.0 cm; 6例出現(xiàn)患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大, 4例腫塊與胸大肌筋膜粘連。所有患者均行彩色多普勒超聲檢查。納入標準: 手術(shù)及病理檢查結(jié)果證實為乳腺葉狀腫瘤者，術(shù)前超聲檢查取得滿意的聲像圖者。排除術(shù)后病理資料不全者、聲像圖質(zhì)量欠佳者、雙側(cè)乳腺病灶者及超聲未測量腫瘤血流頻譜者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查方法: 采用飛利浦IU22、EPIQ5超聲診斷儀，探頭頻率7.5～13.0 MHz, 囑患者取仰臥位，并將雙手上舉，充分暴露雙側(cè)乳房及腋下。儀器預(yù)設(shè)高級乳腺檢查條件，采用直接接觸法，以乳頭為中心進行檢查，并對乳腺各象限進行橫向、縱向、冠狀切面的多方位、多切面掃查。記錄病灶位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、囊性變、鈣化灶等情況，采用彩色多普勒血流顯像(CDFI)查看腫塊內(nèi)部血流情況。參照Adler半定量方法[9], 將血流豐富程度分為4級: 0級為無血流; I級為少量血流，可見1～2處點狀血流或短棒狀血流; Ⅱ級為中等血流，可見3～4處點狀血流或1條管壁清晰的血管; Ⅲ級為豐富血流，可見4處以上點狀血流或2條以上管壁清晰的血管。觀察患者腋窩淋巴結(jié)情況，采用圖文工作站存儲圖像和各類數(shù)據(jù)。

1.2.2 病理診斷: 所有患者的標本均采用4%中性甲醛固定，經(jīng)石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅染色法(HE染色)。根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織(WHO)乳腺葉狀腫瘤相應(yīng)分級標準進行診斷及復(fù)核[10]。① 良性腫瘤: 腫瘤呈膨脹性生長，境界較清楚，其間質(zhì)細胞存在輕中度異型性增生，排列比較稀疏，呈均勻或不均勻分布，相應(yīng)核分裂象為0～4個/10高倍視野(HPF), 間質(zhì)無過度增生或出血壞死。② 交界性腫瘤: 腫瘤邊緣呈膨脹性或浸潤性，境界較清或部分浸潤性生長，間質(zhì)細胞過度生長，出現(xiàn)中度異型性增生，相應(yīng)核分裂象為5～9個/10 HPF, 沒有出血壞死與異源性成分出現(xiàn)。③ 惡性腫瘤: 患者腫瘤呈明顯浸潤性生長，間質(zhì)細胞明顯過度生長，存在中高度間質(zhì)異型性增生，常伴有異源性的分化，相應(yīng)核分裂≥10個/10 HPF, 可有軟骨肉瘤、骨肉瘤、脂肪肉瘤、肌源性肉瘤等異源性成分，出血壞死比較常見。

1.3 觀察指標

收集患者一般資料，包括腫瘤單側(cè)單發(fā)位置、病理分級、腫瘤大小、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。根據(jù)病理學(xué)分級將乳腺葉狀腫瘤患者分為良性組、交界性組及惡性組，比較3組患者不同超聲特征的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。發(fā)病年齡符合正態(tài)分布，方差齊性，組間比較采用t檢驗。腫瘤大小不符合正態(tài)分布，方差不齊，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用[n(%)]表示。3組患者聲像圖特征(形態(tài)、邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、血流信號)比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 乳腺葉狀腫瘤的超聲聲像圖特征

本研究51例乳腺葉狀腫瘤患者中，病灶在左乳者24例(47.1%), 右乳者27例(52.9%); 病理分級為良性腫瘤者33例(64.7%), 交界性腫瘤者13例(25.5%), 惡性腫瘤者5例(9.8%); 腫瘤最小體積7.6 mm×3.6 mm×6.7 mm, 最大體積168.0 mm×135.0 mm×120.0 mm; 無1例出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。乳腺葉狀腫瘤的超聲聲像圖表現(xiàn)為實性或囊實性病灶，其中形態(tài)呈橢圓形者占13.7%, 分葉狀者占86.3%, 邊界清晰者占58.8%，局部不清或模糊者占41.2%，邊緣光滑整齊者占54.9%, 邊緣不光滑整齊者占45.1%, 內(nèi)部回聲均質(zhì)者占33.3%, 不均質(zhì)者占66.7%, 血流信號0～Ⅰ級者占31.4%, Ⅱ～Ⅲ級者占68.6%, 阻力指數(shù)(RI)<0.7者占66.7%, RI>0.7者占33.3%。

2.2 不同病理分級乳腺葉狀腫瘤患者的超聲聲像圖特征

良性組、交界性組及惡性組葉狀腫瘤的形態(tài)、血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 3組病灶邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、血流RI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果提示病灶邊界局部不清或模糊，邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，出現(xiàn)不同程度片狀不規(guī)則無回聲區(qū)，惡性組和交界性組血流RI>0.7患者比率高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1及圖1～3。

3 討 論

乳腺葉狀腫瘤主要與雌激素的分泌和代謝紊亂有關(guān)。乳腺葉狀腫瘤好發(fā)于35～55歲女性，具有多樣的生物學(xué)特征和臨床癥狀，腫瘤常為單側(cè)單發(fā)的無痛性腫塊，多呈結(jié)節(jié)狀，起病隱匿且進展緩慢，部分病例有腫塊短期內(nèi)快速增大和纖維腺瘤手術(shù)后的病史[5]。本研究 51例患者均為單側(cè)單發(fā)腫瘤，腫塊大小0.7～17.0 cm, 平均(8.73±3.29) cm, 有39例病灶出現(xiàn)短期內(nèi)增大現(xiàn)象(交界性腫瘤10例、良性腫瘤25例、惡性腫瘤4例)，可見腫瘤良、惡性與其生長速度和體積無關(guān)[11-12]。

表1 良性組、交界性組及惡性組乳腺葉狀腫瘤患者的超聲聲像圖特征[n(%)]

A: 二維超聲可見左乳外上象限低回聲實性腫塊,呈淺分葉狀,邊界清晰,邊緣光滑,內(nèi)部回聲欠均質(zhì),可見裂隙樣回聲; B: 彩色多普勒血流圖可見腫瘤內(nèi)Ⅲ級血流; C: HE染色可見間質(zhì)細胞較豐富,間質(zhì)突入囊腔形成葉狀結(jié)構(gòu),核分裂像少,間質(zhì)細胞無異型性,邊界清楚(放大倍數(shù)400倍)。圖1 41歲乳腺良性葉狀腫瘤患者左乳外上象限腫塊表現(xiàn)

A: 二維超聲聲像圖可見左乳12點低回聲實性腫塊,呈淺分葉狀,局部邊界欠清晰,邊緣欠光滑,內(nèi)部回聲欠均質(zhì),可見條索樣高回聲帶; B: 彩色多普勒血流圖未見明顯血流信號,為0級血流; C: HE染色可見腫瘤邊緣呈膨脹性,部分區(qū)域浸潤性生長,間質(zhì)細胞輕度增生,未見出血壞死與異源性成分(放大倍數(shù)400倍)。圖2 36歲乳腺交界性葉狀腫瘤患者左乳12點腫塊表現(xiàn)

A: 二維超聲聲像圖可見右乳外上象限低回聲囊實性腫塊,以實性為主,呈深分葉狀,邊界不清晰,邊緣不光滑成角,腫塊內(nèi)邊緣可見小片狀無回聲區(qū); B: 彩色多普勒血流圖可見腫瘤內(nèi)Ⅲ級血流; C: 可見間質(zhì)細胞異常豐富,細胞呈多形性,可見多核瘤巨細胞,細胞排列紊亂,腫瘤邊界呈浸潤性生長(放大倍數(shù)400倍)。圖3 53歲乳腺惡性葉狀腫瘤患者右乳外上象限腫塊表現(xiàn)

乳腺葉狀腫瘤是由富于細胞的間質(zhì)及良性上皮組織2種成分構(gòu)成的纖維上皮性腫瘤，為雙向分化腫瘤，良性上皮成分由內(nèi)層腺上皮和外層肌上皮構(gòu)成裂隙樣結(jié)構(gòu)，增生的梭形間葉細胞被良性上皮與肌上皮的襯覆裂隙而圍繞，葉狀的突起導(dǎo)致裂隙逐漸擴張，富于細胞間葉成分過度生長、突入囊腔圍繞而最終形成典型的葉狀結(jié)構(gòu)，故葉狀腫瘤分葉狀是超聲聲像圖的特征性表現(xiàn)[13-14]。本研究中良性腫瘤者占64.7%, 交界性腫瘤者占25.5%，惡性腫瘤占9.8%, 超聲圖像上腫塊形態(tài)表現(xiàn)為橢圓形7例(13.7%), 分葉狀44例(86.3%), 其中腫塊呈淺分葉狀(分葉深度<3 mm)23例，深分葉狀(分葉深度>3 mm)21例，可見多數(shù)良性、交界性和惡性葉狀腫瘤患者病灶呈分葉狀，與研究[15-16]報道相符。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，良性組、交界性組及惡性組葉狀腫瘤的形態(tài)、血流分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 3組病灶邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、血流RI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 病灶邊界局部不清或模糊，邊緣不光整，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，出現(xiàn)不同程度片狀不規(guī)則無回聲區(qū)，惡性組和交界性組血流RI>0.7患者比率高于良性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果提示，當血流RI>0.7時，應(yīng)高度懷疑為交界性或惡性葉狀腫瘤[17]。

綜上所述，不同病理類型的乳腺葉狀腫瘤聲像圖具有一定的特征性表現(xiàn)，腫瘤邊界、邊緣、內(nèi)部回聲、血流RI對判斷腫瘤的良性、惡性分型具有一定的參考價值。