岳金萍 惠 娜

胃食管連接處固有肌層腫瘤是常見的上消化道黏膜下腫瘤，具有潛在惡變的可能，需早期診斷、治療[1]。目前手術(shù)切除為胃食管連接處固有肌層腫瘤的首選治療方法，以往多應(yīng)用外科手術(shù)切除治療，雖可切除病灶，緩解癥狀，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后疼痛明顯、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[2-3]。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)在食管胃黏膜下腫瘤治療中的應(yīng)用日益廣泛，常用的有內(nèi)鏡黏膜下腫瘤挖除術(shù)(ESE)、內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)，兩者各具優(yōu)勢(shì)[4-5]。然而，目前臨床上對(duì)ESE、STER用于治療胃食管連接處固有肌層腫瘤的效果及安全性仍存在爭(zhēng)議。本研究選取90例胃食管連接處固有肌層腫瘤患者，重點(diǎn)分析ESE、STER的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層抽樣法選取2017年6月至2019年6月中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的90例胃食管連接處固有肌層腫瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《臨床腫瘤學(xué)概論》[6]中胃食管連接處固有肌層腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT、超聲內(nèi)鏡等檢查確診；(2)腫瘤直徑0.5～3.5 cm；(3)意識(shí)清楚；(4)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎疾?。?2)合并嚴(yán)重凝血功能障礙、自身免疫性疾??；(3)合并其他惡性腫瘤；(4)腔外生長(zhǎng)型病灶以及內(nèi)鏡下切除困難病灶。采用摸球法分組，對(duì)照組(n=45)男性28例，女性17例；年齡為35～68歲，平均年齡(51.26±3.68)歲；腫瘤直徑為0.5～3.4 cm，平均直徑(1.89±0.88)cm；病程為5個(gè)月～2年，平均病程(1.08±0.45)年。研究組(n=45)男性26例，女性19例；年齡為34～69歲，平均年齡(51.32±3.71)歲；腫瘤直徑為0.5～3.5 cm，平均直徑(1.91±0.79)cm；病程為5個(gè)月～2年，平均病程(1.11±0.42)年。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組采用ESE治療。術(shù)前觀察病情，排除手術(shù)、麻醉禁忌證，長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物的患者于術(shù)前1周停藥。手術(shù)時(shí)患者取左側(cè)臥位，氣管插管全麻。采用Dual刀(日本Olympus公司)標(biāo)記病灶邊緣。以5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素、100 mL 0.9% NaCl溶液配制成混合液，在隆起病灶邊緣標(biāo)記處進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，使黏膜充分抬舉。病變外側(cè)緣黏膜經(jīng)Dual刀縱行切開，以IT刀(日本Olympus公司)剝離黏膜下病變。剝離后觀察有無創(chuàng)面出血，用熱活檢鉗凝固止血，必要時(shí)用鈦夾封閉創(chuàng)面。術(shù)后用甲醛固定病灶組織標(biāo)本，送病理科行病理檢查。

研究組采用STER治療。術(shù)前密切觀察病情，排除手術(shù)、麻醉禁忌證，長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物者術(shù)前1周停藥。手術(shù)時(shí)患者取左側(cè)臥位，氣管插管全麻。經(jīng)日本Olympus公司GIF-Q260/Q290J胃鏡、EU-M30超聲內(nèi)鏡系統(tǒng)等準(zhǔn)確定位黏膜下腫物位置。在距離病灶近側(cè)3～5 cm處，將黏膜切開，黏膜下層分離，創(chuàng)建黏膜下隧道。經(jīng)切口將內(nèi)鏡置入黏膜下，緊貼肌層表面，分離黏膜下層，隧道延伸直至黏膜下腫物充分暴露。完整剝離腫物，剝離后腫物自隧道取出。以0.9% NaCl溶液沖洗隧道，觀察有無創(chuàng)面出血，用熱活檢鉗凝固止血，金屬鈦夾夾閉黏膜切口。術(shù)后以甲醛溶液固定切除的病灶組織標(biāo)本，送病理科進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄各指標(biāo)：(1)兩組的術(shù)后病理結(jié)果；(2)兩組的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、鈦夾使用量、術(shù)后24 h疼痛程度、術(shù)后住院時(shí)間。疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估，從“無痛”到“劇痛”以0～10分表示[7]；(3)兩組的術(shù)中以及術(shù)后住院期間相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如遲發(fā)性出血、穿孔等；(5)術(shù)后隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組的腫瘤殘留和復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果

兩組的術(shù)后病理結(jié)果相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組的術(shù)后病理結(jié)果比較/例(%)

2.2 手術(shù)情況

研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的鈦夾使用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組的手術(shù)情況比較()

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，對(duì)照組為2.22%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均無患者發(fā)生兩種及以上并發(fā)癥。見表3。

2.4 腫瘤復(fù)發(fā)率和腫瘤殘留率

術(shù)后隨訪6個(gè)月，研究組的腫瘤復(fù)發(fā)率和腫瘤殘留率分別為0、2.22%，對(duì)照組為2.22%、4.44%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例(%)

表4 兩組的復(fù)發(fā)率和腫瘤殘留率比較/例(%)

3 討論

胃食管連接處是連接遠(yuǎn)端食管與胃底黏膜的一個(gè)區(qū)域，長(zhǎng)約2 cm，在該區(qū)域發(fā)生的肌層腫瘤大多為良性，但有部分腫瘤存在較大的惡變風(fēng)險(xiǎn)[8]。在胃食管連接處固有肌層腫瘤中，有10.08%平滑肌瘤可能惡變?yōu)槠交∪饬觯?0%～30%間質(zhì)瘤可能發(fā)生惡變[9]。因此臨床上應(yīng)積極探尋有效的治療方法，盡早切除腫瘤。腫瘤切除術(shù)在胃食管連接處固有肌層腫瘤治療中發(fā)揮著重要作用，但傳統(tǒng)外科手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多發(fā)、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)而使其應(yīng)用受限。近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡下手術(shù)在胃食管連接處固有肌層腫瘤的治療中發(fā)揮了重要的作用，為疾病治療提供了新的途徑[10]。

ESE是內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)延伸應(yīng)用于治療上消化道黏膜下腫瘤的重要技術(shù)之一，可對(duì)整個(gè)腫瘤進(jìn)行挖除，且術(shù)后可根據(jù)標(biāo)本明確病理類型[11]。STER是一種新型術(shù)式，其在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)的基礎(chǔ)上形成、發(fā)展起來，術(shù)中創(chuàng)建黏膜下隧道，通過黏膜下層與固有肌層之間的間隙完成腫瘤切除操作，安全可靠[12-13]。張瑜等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，STER對(duì)食管黏膜下腫瘤的完整切除率高達(dá)97.4%。陳赫等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，STER治療的安全性較高，術(shù)中若發(fā)生穿孔，僅需采用鈦夾對(duì)縫黏膜層切口，夾閉隧道口即可，不但能完整切除腫瘤，還能保護(hù)消化道黏膜的完整性，降低胸腹腔感染、消化道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但目前臨床上對(duì)于ESE和STER用于治療胃食管連接處固有肌層腫瘤的有效性、安全性仍存在爭(zhēng)議。本研究發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后病理結(jié)果的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式均可獲得有效病理資料。此外，與對(duì)照組相比，研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后VAS評(píng)分更低，但兩組鈦夾使用量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與高昳等[16]的研究結(jié)果相一致，說明相較于ESE，STER治療胃食管連接處固有肌層腫瘤具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、疼痛程度輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)致兩者差異的原因可能是STER是建立隧道，沿黏膜下層進(jìn)行操作，操作簡(jiǎn)單，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，且消化系統(tǒng)血管網(wǎng)多分布在黏膜層，經(jīng)黏膜下隧道操作可減少出血量；STER創(chuàng)傷小，不會(huì)對(duì)機(jī)體正常組織造成損傷，可減輕術(shù)后疼痛程度，并且利于術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，縮短住院時(shí)間。在并發(fā)癥方面，對(duì)照組有1例發(fā)生遲發(fā)性出血，無穿孔、縱膈氣腫等并發(fā)癥發(fā)生；研究組有1例發(fā)生遲發(fā)性出血，1例穿孔，1例縱膈氣腫。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率均較低，程度較輕，經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥，這與李江虹等[17]的研究結(jié)果相一致，說明兩種術(shù)式均具有一定的安全性，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。STER術(shù)中建立隧道時(shí)，可直視黏膜下腫瘤周圍血管，可在切除腫瘤前先處理血管，可降低遲發(fā)性出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究組有1例發(fā)生縱膈氣腫，考慮與CO2氣泵的應(yīng)用有關(guān)，由于CO2彌散、吸收較快，故癥狀在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)得到緩解。本研究術(shù)后隨訪6個(gè)月，研究組的腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤殘留率分別為0、2.22%，對(duì)照組分別為2.22%、4.44%，均較低且兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種術(shù)式治療胃食管連接處固有肌層腫瘤的效果均顯著，可減少腫瘤殘留和復(fù)發(fā)[18-19]。

綜上所述，ESE和STER治療胃食管連接處固有肌層腫瘤具有一定的療效，并發(fā)癥較少發(fā)生，可減少腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。與ESE相比，STER具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、疼痛程度輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)行深入研究。