黃勇杰，羅 楓，曾思紅

90%的淋巴管性畸形病變發(fā)生于頭頸部，好發(fā)部位包括臉頰、腮腺、舌和口底等。而發(fā)生于口咽部的淋巴管瘤性息肉(lymphangiomatous polyps, LAP)是其中一種少見的息肉狀病變，常發(fā)生于腭扁桃體，單側(cè)發(fā)病多見，亦可雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，多見于青少年。目前尚不清楚其與發(fā)生于頭頸部其它部位的淋巴管畸形性病變的機(jī)制是否相同。國內(nèi)有關(guān)LAP的文獻(xiàn)報(bào)道較少[1-2]，本文現(xiàn)報(bào)道3例LAP，探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型和生物學(xué)行為，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，了解近年來該病的研究狀況，旨在提高大家對(duì)其的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1男性，28歲，電子喉鏡發(fā)現(xiàn)舌根腫物2個(gè)月余，無明顯不適。5年前曾于本院診斷“睡眠呼吸暫停綜合征”，并行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)。查體：舌根右側(cè)見一粉紅色乳頭狀新生物，約花生米大小。電子喉鏡檢查提示舌根乳頭狀瘤。入院第3天行支撐喉鏡下舌根腫物切除術(shù)。例2女童，4歲8個(gè)月。反復(fù)鼻塞伴睡眠時(shí)打鼾1年余，伴張口呼吸，間中有咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咽痛、咽部異物感等癥狀。既往有反復(fù)慢性扁桃體炎急性發(fā)作病史，每年4～5次。查體：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，右側(cè)扁桃體上極可見小指狀粉紅色新生物，表面光滑，有蒂。入院第4天行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)，切除標(biāo)本送病理檢查。例3女童，12歲，發(fā)現(xiàn)左側(cè)扁桃體腫物2年余，伴咽部異物感，其余無不適。查體：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，左側(cè)扁桃體中段見一大小2.5 cm×2.0 cm×0.5 cm淡黃色腫物，有蒂，表面光滑。入院第3天行低溫等離子左側(cè)扁桃體腫物切除術(shù)。上述切除標(biāo)本均送病理檢查。

1.2 方法送檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，行常規(guī)HE染色，約3 μm厚切片。免疫組化染色采用EnVision兩步法。一抗包括CD31、CD34、CD10、CD20、TdT及CD3，均購自北京中杉金橋公司，Ki-67購自愛必夢(mèng)生物公司。上述抗體均為即用型抗體，并設(shè)陰性和陽性對(duì)照。

1.3 結(jié)果分析免疫組化陽性判定原則：根據(jù)各一抗抗體的著色位置不同，分別以胞質(zhì)、胞膜或胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒判斷為陽性，反之為陰性。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1，舌根腫物：送檢組織1塊，大小0.7 cm×0.5 cm×0.3 cm，全埋制片。例2，雙側(cè)扁桃體：送檢扁桃體組織2塊，大小均為2.0 cm×1.5 cm×1.5 cm，切面均灰紅色，腦回狀，其中一塊扁桃體組織表面見一粉紅色贅生物，表面光滑，大小0.8 cm×0.5 cm×0.5 cm，有蒂。例3，左側(cè)扁桃體腫物：送檢組織1塊，大小2.5 cm×2.0 cm×0.5 cm，有蒂，切面灰黃或灰紅色，全埋制片。

2.2 鏡檢3例腫物均呈息肉狀(圖1)，表面襯覆鱗狀上皮，上皮輕度增生，小部分區(qū)域角化，局部糜爛，鱗狀上皮中表層可見較多擴(kuò)張的淋巴管樣結(jié)構(gòu)，其內(nèi)充滿粉染物(圖2)；上皮內(nèi)可見灶性密集增生的淋巴細(xì)胞團(tuán)或單個(gè)散在分布的淋巴細(xì)胞(親上皮現(xiàn)象)(圖3)。上皮下均由增生的纖維和管腔擴(kuò)張、大小不一的淋巴管組成，擴(kuò)張的淋巴管腔內(nèi)含有蛋白性液體和淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞大小形態(tài)單一，可有或無淋巴濾泡結(jié)構(gòu)，間質(zhì)疏松、輕度水腫，并夾雜少許脂肪組織和散在分布的淋巴細(xì)胞。

①A①B②③④⑤

2.3 免疫表型例1：大部分淋巴細(xì)胞CD3(+)；CD20(散在+)；Ki-67增殖指數(shù)約1%；例2：大部分淋巴細(xì)胞CD3(+)(圖4)；淋巴濾泡CD20(+)，濾泡旁CD20(散在+)(圖5)；TdT和CD10均(-)；CD31提示內(nèi)皮(+)；Ki-67增殖指數(shù)約1%；例3：大部分淋巴細(xì)胞CD3(+)，淋巴濾泡CD20(+)，內(nèi)皮細(xì)胞CD34(+)，Ki-67增殖指數(shù)<3%。

2.4 診斷及隨訪3例均診斷為LAP；隨訪時(shí)間分別為26、18和13個(gè)月，均無病生存、無復(fù)發(fā)和惡性轉(zhuǎn)化跡象。

3 討論

LAP是一種少見的良性瘤樣病變，常發(fā)生于口咽等部位，以扁桃體最常見。淋巴管瘤性病變(含LAP)的病因不明，目前存在以下3種觀點(diǎn)[3]：(1)其發(fā)生是源于原始淋巴囊的淋巴組織被分隔，但這些淋巴組織仍能保持其快速增殖的生長潛能卻又不參與人體主要的淋巴囊發(fā)育中所致；(2)其由內(nèi)皮纖維膜產(chǎn)生，內(nèi)皮纖維膜從囊壁上出芽，穿破周圍的組織并成管，然后沿著阻力最小的路線生成更多的囊。這些囊保持分枝生長的能力，且通過不受控的紊亂方式完成，并有穿透和破壞周圍正常組織的趨勢(shì)。這種失控的增殖方式被認(rèn)為是由于參與淋巴管生成的生長因子Prox-1和血管內(nèi)皮因子(如VEGF-C)失調(diào)所致。(3)扁桃體的慢性炎癥和相關(guān)的淋巴管阻塞，導(dǎo)致黏膜充血并出現(xiàn)息肉樣腫脹。

Kardon等[4]在2000年總結(jié)了26例LAP，為迄今數(shù)量最多的報(bào)道。其后在萬方、中國知網(wǎng)和Pubmed等數(shù)據(jù)庫中見多篇個(gè)案報(bào)道(28篇文獻(xiàn)，合計(jì)29例)。但亦有以淋巴性息肉、淋巴管擴(kuò)張性纖維脂肪瘤樣息肉或扁桃體錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等為關(guān)鍵詞的個(gè)案報(bào)道，導(dǎo)致診斷術(shù)語上的混亂，因此有學(xué)者認(rèn)為LAP的發(fā)病率可能更高。分析上述55例LAP中，患者年齡10天～63歲，以青少年居多，男女比例相當(dāng)，單側(cè)扁桃體發(fā)病多見，左右側(cè)均等，雙側(cè)發(fā)病者4例；亦可發(fā)生于鼻咽部[5]、口腔[6]、鼻腔[7]及肛管[8]等。臨床表現(xiàn)為息肉樣腫塊，最長徑0.5～7.0 cm，腫塊增大到一定程度時(shí)，可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸睡眠障礙、咽喉疼痛或異物感等阻塞性癥狀，少數(shù)有反復(fù)慢性扁桃體炎急性發(fā)作史。大體上，腫物有或無蒂，表面光滑，切面海綿狀、實(shí)性纖維性，灰白、粉紅或灰黃色。鏡下見腫物表面被覆鱗狀或呼吸道上皮，可有上皮增生或表皮角化不良現(xiàn)象；部分病例可見淋巴細(xì)胞集聚于上皮內(nèi)，即“親上皮”現(xiàn)象；黏膜上皮下見數(shù)量、密度不等的纖維脂肪組織和增生擴(kuò)張的淋巴管結(jié)構(gòu)，淋巴管通常薄壁，管腔大小不一，內(nèi)含蛋白性液體和大量淋巴細(xì)胞，有時(shí)淋巴細(xì)胞大量聚集在血管內(nèi)。免疫組化標(biāo)記淋巴管內(nèi)皮表達(dá)FⅧRAg相關(guān)抗原、CD31和CD34；管壁表達(dá)SMA；淋巴細(xì)胞表達(dá)CD3、CD20，以CD3表達(dá)占優(yōu)勢(shì)。本組3例的臨床癥狀、病理學(xué)和免疫表型特征均符合上述特點(diǎn)。

LAP是淋巴管內(nèi)良性T淋巴細(xì)胞聚集的具體例子[9-10]，機(jī)制尚不明了。有學(xué)者認(rèn)為這可能與淋巴管內(nèi)組織細(xì)胞增生性病變相似，反映了病變器官中的炎細(xì)胞過度轉(zhuǎn)移，同時(shí)伴有淋巴內(nèi)皮細(xì)胞的過度增生，導(dǎo)致局部管腔狹窄、炎細(xì)胞大量聚集；而且淋巴管內(nèi)以T細(xì)胞為主的增生，可能反映了局部炎癥的免疫過程。亦有學(xué)者認(rèn)為可能由于局部炎癥反應(yīng)和纖維化，壓迫淋巴管致管腔嚴(yán)重狹窄，從而引起細(xì)胞回流受阻并大量積聚?；诖?，LAP易誤診為血管內(nèi)淋巴瘤、小細(xì)胞形態(tài)的淋巴瘤(如小淋巴細(xì)胞淋巴瘤/慢性淋巴細(xì)胞白血病、套細(xì)胞淋巴瘤、邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤和前驅(qū)淋巴母細(xì)胞淋巴瘤)等。血管內(nèi)淋巴瘤較少見，好發(fā)于中老年人，常累及全身多個(gè)部位，極具侵襲性，B細(xì)胞來源多見，管腔內(nèi)出現(xiàn)大量單一成片的淋巴樣母細(xì)胞及大細(xì)胞，異型性明顯。而LAP管內(nèi)淋巴細(xì)胞形態(tài)單一、體積小，免疫組化表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記為主。其余類型的淋巴瘤借助臨床表現(xiàn)、組織形態(tài)學(xué)、免疫表型及必要的遺傳學(xué)檢測(cè)亦容易鑒別。另外，LAP還需與幼年型纖維血管瘤、乳頭狀瘤、息肉狀纖維脂肪瘤和纖維上皮性息肉等良性疾病鑒別。其中與幼年型纖維血管瘤的鑒別意義尤為重要，因后者在治療上可能比較激進(jìn)。幼年型纖維血管瘤好發(fā)于青少年男性的鼻咽部，體積較大，呈膨脹性生長，可侵蝕骨質(zhì)，因其血供豐富可出現(xiàn)鼻衄；組織學(xué)上富于星形、胖梭形細(xì)胞和鹿角樣薄壁血管；而LAP表現(xiàn)為細(xì)胞相對(duì)較少的纖維性背景、較彌漫的淋巴細(xì)胞和排列紊亂的淋巴管結(jié)構(gòu)。乳頭狀瘤是鱗狀上皮乳頭狀增生，多層排列，不侵犯間質(zhì)，缺乏淋巴管和淋巴細(xì)胞成分。息肉狀纖維脂肪瘤則由上皮下增生的纖維脂肪組織構(gòu)成，缺少增生擴(kuò)張且排列紊亂的淋巴管及大量淋巴細(xì)胞。纖維上皮性息肉主要為鱗狀上皮下纖維組織增生、排列相對(duì)稀疏，未見大量淋巴管結(jié)構(gòu)。

LAP呈良性生物學(xué)行為，手術(shù)切除即可痊愈。綜合文獻(xiàn)報(bào)道的58例LAP(含本組3例)，隨訪時(shí)間1個(gè)月～14年不等，所有隨訪病例均無復(fù)發(fā)和惡變傾向。即使其呈良性經(jīng)過，由于常引起呼吸道及上消化道不適，臨床上仍需加深認(rèn)識(shí)，避免誤診或漏診。