王曉亮，笪冀平

國(guó)內(nèi)外有關(guān)纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤(ciliated muconodular papillary tumor, CMPT)/細(xì)支氣管腺瘤(bronchiolar adenoma, BA)的報(bào)道不斷增加，但限于條件和對(duì)文獻(xiàn)的解讀，缺乏深入的研究工作與討論，尚未形成自己的觀點(diǎn)。本期報(bào)道的2例均顯示典型的CMPT/BA形態(tài)學(xué)及免疫表型特征，可以確診。國(guó)內(nèi)外有許多相關(guān)病例報(bào)道，值得參閱和深入探究。鑒于此，結(jié)合筆者遇到的一些病例和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)作如下評(píng)述。

1 概念的提出

早在1953年Felton等[1]曾提出BA的概念，即來(lái)源于襯覆細(xì)支氣管上皮細(xì)胞的“周?chē)浴⒍喟l(fā)性”支氣管腺瘤(又稱細(xì)支氣管腺瘤)。Felton等通過(guò)連續(xù)切片的方法研究證實(shí)了腫瘤與細(xì)支氣管的關(guān)系，并提出該腫瘤可以是多中心性起源病變，且強(qiáng)調(diào)BA低增殖活性，甚至可能是退行性改變。文中描述BA呈立方上皮細(xì)胞附壁樣生長(zhǎng)方式，細(xì)胞形態(tài)溫和(類似遠(yuǎn)端型的CMPT/BA)。

1992年Nakamura等[2]首次報(bào)道1例“分化極好伴有纖毛形成的乳頭狀肺腺癌”，在許多細(xì)胞的頂端可見(jiàn)明顯的纖毛，纖毛細(xì)胞之間散在簇狀分布的成熟杯狀細(xì)胞，鑒于局灶腫瘤細(xì)胞取代臨近細(xì)支氣管上皮細(xì)胞，彈力纖維破壞，有潛在浸潤(rùn)的可能，以及免疫組化標(biāo)記情況，最終診斷為“分化極好的乳頭狀肺腺癌”。作者在討論中強(qiáng)調(diào)此例在無(wú)明確的惡性證據(jù)情況下診斷為“腫瘤”，而非“癌”可能更為恰當(dāng)。

2002年Ishikawa[3]首先提出CMPT的概念，根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)詳細(xì)描述并命名該腫瘤，CMPT的3種細(xì)胞成分和乳頭狀結(jié)構(gòu)是其明確的診斷要素。Ishikawa認(rèn)為CMPT的性質(zhì)可能是良性或具有惡性潛能的病變。其觀點(diǎn)被廣泛引用，隨著報(bào)道例數(shù)不斷增加，同時(shí)就形態(tài)學(xué)、免疫表型及分子遺傳學(xué)等方面也有了較為深入的研究。

2008年Wu等[4]報(bào)道的病例中包含1例p63彌漫陽(yáng)性的腺癌，與Sheikh描述的p63陽(yáng)性的病例相同，最后診斷由不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)修正為腺癌。這2例提出的問(wèn)題是具有惡性表現(xiàn)的p63陽(yáng)性細(xì)胞來(lái)源于儲(chǔ)備細(xì)胞(reserve cell)，并非肺泡上皮細(xì)胞，因而診斷為腺癌？Wu等認(rèn)為這些病例以前不被認(rèn)識(shí)，是否為非腫瘤性、癌前病變或癌尚未確定。

2010年Sato等[5]和2013年Hata等[6]認(rèn)為CMPT是低度惡性腫瘤。盡管Kon等[7]認(rèn)為其是良性腫瘤，因其內(nèi)含有被破壞的肺泡結(jié)構(gòu)、中心纖維化、沿肺泡壁增生和跳躍性病變、微乳頭樣結(jié)構(gòu)、無(wú)包膜和免疫組化標(biāo)記CEA陽(yáng)性，不能完全排除其惡性的可能性。2016年Liu等[8]首次報(bào)道4例西方人CMPT，其中1例二代測(cè)序(NGS)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)BRAF和AKT1突變。在鑒別診斷中Liu等提出腺性乳頭狀瘤是同一譜系病變良性的一端，而纖毛細(xì)胞是最重要的鑒別點(diǎn)。2017年Udo等[9]報(bào)道4例CMPT，發(fā)現(xiàn)MUC5B陽(yáng)性，肝細(xì)胞核因子(HNF-4a)陽(yáng)性。NGS檢測(cè)發(fā)現(xiàn)BRAF V600E、AKT1(E17K)及KRAS(G12D)(低頻)突變，認(rèn)為CMPT是黏液腺癌的癌前病變，組織起源于末梢肺單位(TTF-1陽(yáng)性)。黏液腺與近端BA上皮的連續(xù)性已在一些文獻(xiàn)報(bào)道的病例中得到證實(shí)[1-10]。

2017年Chang等[11]在USCAP年會(huì)首先提出經(jīng)典型CMPT和非經(jīng)典型CMPT的概念、形態(tài)特點(diǎn)、基因改變及細(xì)支氣管樣分化的現(xiàn)象。2018年Zheng等[12]總結(jié)了21例經(jīng)典型與非經(jīng)典型CMPT的臨床病理學(xué)和分子遺傳學(xué)特征。2018年Chang等[13]基于25例的研究，依據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫表型及基因分析結(jié)果擴(kuò)大了CMPT的概念，引入BA這一診斷術(shù)語(yǔ)。BA是基于相對(duì)應(yīng)的解剖學(xué)部位命名，有助于更深層次地認(rèn)識(shí)此類病變的發(fā)生與性質(zhì)。

2 形態(tài)特點(diǎn)及生物學(xué)行為

經(jīng)典的CMPT組織學(xué)特征包括雙層細(xì)支氣管型上皮細(xì)胞增生結(jié)節(jié)，乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞形態(tài)溫和，三種細(xì)胞成分(基底細(xì)胞、纖毛細(xì)胞和黏液細(xì)胞)等。然而在許多情況下，有些病變的形態(tài)學(xué)特征并非全部具備，尤其是缺少乳頭狀結(jié)構(gòu)、纖毛柱狀上皮細(xì)胞或黏液細(xì)胞。Chang等[13]根據(jù)其組織形態(tài)學(xué)及免疫表型，比較正常各級(jí)細(xì)支氣管樹(shù)的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，進(jìn)一步將其分為近端型和遠(yuǎn)端型。近端型有中等數(shù)量的黏液細(xì)胞、明確的纖毛細(xì)胞及完整的基底層細(xì)胞，腔內(nèi)細(xì)胞TTF-1/Napsin A陰性或弱陽(yáng)性，乳頭狀結(jié)構(gòu)也較典型；遠(yuǎn)端型是指呼吸性細(xì)支氣管發(fā)生的腺瘤，黏液細(xì)胞稀少或無(wú)，有纖毛細(xì)胞或完全是扁平細(xì)胞，可無(wú)乳頭狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)細(xì)胞TTF-1/Napsin A陽(yáng)性。由此可見(jiàn)，典型CMPT僅僅代表近端型BA的一部分，在形態(tài)學(xué)和分子檢測(cè)方面與部分非典型CMPT和遠(yuǎn)端型BA間有重疊，共享部分特征。因出現(xiàn)同時(shí)兼有兩種形態(tài)學(xué)、免疫表型和分子特征類型的表型，形成了BA的系列病變?；蜃V系變化在近端型以BRAF、Ras多見(jiàn)，遠(yuǎn)端型以EGFR多見(jiàn)。

Chang等強(qiáng)調(diào)診斷BA應(yīng)具備雙層細(xì)胞及連續(xù)性基底細(xì)胞層，但我們實(shí)際遇到的所謂“遠(yuǎn)端型”病例中(如例2)，腫瘤直徑0.7 cm，部分區(qū)域無(wú)連續(xù)性基底細(xì)胞層存在，無(wú)明確乳頭狀結(jié)構(gòu)，部分細(xì)胞可見(jiàn)顯著纖毛分化，部分為立方/扁平上皮，細(xì)胞形態(tài)溫和，TTF-1/Napsin A彌漫陽(yáng)性，p40/p63間隔或跳躍式陽(yáng)性，無(wú)細(xì)支氣管周化生(peribronchiolar metaplasia, PBM)形態(tài)特點(diǎn)及其基礎(chǔ)病變，此形態(tài)對(duì)最終診斷遠(yuǎn)端型BA或原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)形成明顯的挑戰(zhàn)。筆者推論遠(yuǎn)端呼吸性細(xì)支氣管具有一定的氣體交換功能，隨著向肺泡囊的移行，基底層細(xì)胞可以是不完整的。如果忽略細(xì)胞形態(tài)溫和、纖毛細(xì)胞存在及p63間隔陽(yáng)性等特點(diǎn)，符合AIS的診斷。Nakamura等[2,4]的病例根據(jù)p63彌漫陽(yáng)性等特點(diǎn)診斷為腺癌，是基于腫瘤的非肺泡上皮起源的概念。作者最終認(rèn)為診斷為“瘤”更恰當(dāng)。這些病例是否存在儲(chǔ)備細(xì)胞向Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞分化，或AIS向細(xì)支氣管上皮分化的可能？有待于深入研究。2020年Guo等[14]報(bào)道的病例，免疫組化標(biāo)記TTF-1彌漫陽(yáng)性，類似于周?chē)闻?，但?xì)支氣管特征性的連續(xù)性基底細(xì)胞TTF-1呈陰性，與Chang等的描述不盡一致。Guo等懷疑此改變是模仿臨近肺泡的呼吸性細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)。同樣，筆者提出假設(shè)，具有氣體交換功能的末梢呼吸單位，即呼吸性細(xì)支氣管、肺泡囊等，基底層細(xì)胞是否可以不完整或不連續(xù)，或基底層細(xì)胞向Ⅱ型肺泡上皮分化時(shí)可能出現(xiàn)基底層細(xì)胞不完整的情況，尤其是在腫瘤性病變。

2019年Kashima等[15]報(bào)道5例CMPT，著重分析其免疫組化與分子檢測(cè)結(jié)果。免疫組化結(jié)果如表1所示(表格內(nèi)容有所精簡(jiǎn))。

表1 5例CMPT的免疫組化與分子檢測(cè)結(jié)果

Kashima等[15]發(fā)現(xiàn)CMPT的乳頭狀結(jié)構(gòu)起源于中心氣道，Napsin A陰性，在其中1例中觀察到正常細(xì)支氣管(0.2 mm)移行區(qū)與CMPT相連。顯微切割顯示細(xì)支氣管BRAF陰性，CMPT BRAF陽(yáng)性。結(jié)果說(shuō)明細(xì)支氣管屬于中心氣道，而呼吸性細(xì)支氣管屬于末梢氣道。多位學(xué)者[11-14]提出腫瘤發(fā)生于細(xì)支氣管及末梢氣道的概念，筆者贊同細(xì)支氣管近端屬于中央氣道的觀點(diǎn)，免疫組化標(biāo)記TTF-1/Napsin A陰性或弱陽(yáng)性也支持這一觀點(diǎn)。分子遺傳學(xué)方面，Kashima等[15]發(fā)現(xiàn)CMPT大部分具有驅(qū)動(dòng)基因的變化，證實(shí)BA的腫瘤性質(zhì)。其中60%為BRAF基因突變，Ras、EGFR次之，少數(shù)出現(xiàn)ALK易位。

有關(guān)Napsin A表達(dá)的意義，Yokohira等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在嚙齒類動(dòng)物中細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞增生分為兩種，在炎性增生性病變中Napsin A弱陽(yáng)性，在潛在腫瘤性增生性病變中強(qiáng)陽(yáng)性?！敖诵虰A”Napsin A彌漫強(qiáng)陽(yáng)性是腫瘤性病變的表現(xiàn)，筆者試圖以基底/儲(chǔ)備細(xì)胞向Club/Clara細(xì)胞分化、化生或混合型來(lái)解釋，受限于病例數(shù)量，并無(wú)結(jié)論。

2019年王恩華[17]認(rèn)為BA是一種易與癌混淆的良性腫瘤。Chu等[18-19]報(bào)道CMPT有冷凍病理切片誤診為黏液腺癌的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告已提及冷凍病理切片的過(guò)度診斷問(wèn)題，歸納其鑒別要點(diǎn)包括：(1)認(rèn)識(shí)到CMPT/BA是一種肺原發(fā)性潛在惡性或良性腫瘤，在周?chē)头谓Y(jié)節(jié)的冷凍病理切片診斷時(shí)，有意識(shí)尋找CMPT/BA的組織學(xué)特征性；(2)熟悉其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，如雙層細(xì)胞構(gòu)成的腺體，纖毛柱狀細(xì)胞、杯狀細(xì)胞和基底細(xì)胞，以及三種細(xì)胞組成的中央乳頭狀結(jié)構(gòu)；(3)正確辨識(shí)黏液產(chǎn)生細(xì)胞與黏液湖的關(guān)系，BA細(xì)胞形態(tài)溫和[11-19]。

綜上所述，BA的提出與診斷歷經(jīng)70余年，實(shí)際上目前BA的內(nèi)涵與過(guò)去明顯不同，最近提出BA的診斷術(shù)語(yǔ)是基于CMPT概念的擴(kuò)大，而約70年前提出的BA作為支氣管腺瘤的一部分，主要是區(qū)分類癌和腺樣囊性癌。鑒于支氣管、細(xì)支氣管、肺泡囊、肺泡管至肺泡的氣道上皮的連續(xù)性結(jié)構(gòu)，筆者認(rèn)為BA的提出，在理論上構(gòu)建了一組完整的肺良性腫瘤譜系，對(duì)應(yīng)于解剖學(xué)氣道上皮細(xì)胞的成分，形成了各種類型的支氣管腺瘤、BA和肺泡腺瘤及其混合型[8-20]。有關(guān)BA伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變及癌變問(wèn)題有待進(jìn)一步討論[21]。

3 診斷

從CMPT/BA概念的提出至今，診斷問(wèn)題一直存在爭(zhēng)論，結(jié)合近期筆者遇到的實(shí)際病例(圖1、2)并參考相關(guān)文獻(xiàn)，提出診斷CMPT/BA應(yīng)具備的條件及注意事項(xiàng)，以供參考：(1)CMPT/BA發(fā)生部位及大體改變：病變發(fā)生于周?chē)螌?shí)質(zhì)，多為末梢肺單位(細(xì)支氣管、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊)，肉眼往往不能區(qū)分是支氣管或細(xì)支氣管發(fā)生，大體多為灰白色，質(zhì)實(shí)，可有黏液樣外觀[18-20]。(2)近端型CMPT/BA組織學(xué)形態(tài)：鏡下腫瘤界限清楚，無(wú)包膜；雙層細(xì)胞增生呈乳頭狀、微乳頭狀、管狀、不規(guī)則腺樣結(jié)構(gòu)，以及“單層”附壁(伏壁)生長(zhǎng)和跳躍性生長(zhǎng)的形態(tài)特點(diǎn)；間質(zhì)纖維組織增生或出現(xiàn)中心纖維化及炎細(xì)胞浸潤(rùn)(圖1A～D)；部分病例因支氣管阻塞，腫瘤周?chē)闻萸粩U(kuò)張，充滿黏液形成黏液湖。在術(shù)中快速冷凍病理診斷時(shí)，尤其是黏液細(xì)胞成分較多時(shí)，易誤診為黏液腺癌。(3)近端型CMPT/BA細(xì)胞成分：由類似于細(xì)支氣管上皮的三種細(xì)胞成分構(gòu)成。主要為基底細(xì)胞(又稱儲(chǔ)備細(xì)胞)和腔面上皮細(xì)胞，腔面上皮細(xì)胞包括黏液細(xì)胞(含杯狀細(xì)胞)、纖毛柱狀細(xì)胞，以及在呼吸性細(xì)支氣管、肺泡囊、肺泡管纖毛細(xì)胞逐步移行為柱狀/立方/扁平上皮細(xì)胞等，細(xì)胞形態(tài)溫和，缺乏核分裂。(4)近端型CMPT/BA免疫表型：依據(jù)CMPT/BA構(gòu)成細(xì)胞的比例不同表達(dá)有所不同，其最重要的特點(diǎn)是腔面細(xì)胞與基底細(xì)胞共表達(dá)?；准?xì)胞標(biāo)志物有p63、p40、CK5/6等，腔面細(xì)胞標(biāo)志物有CK7、MUC1、MUC4、MUC5AC、MUC5B、BRAF、TTF-1、Napsin A、EGFR。在此強(qiáng)調(diào)不同病例免疫組化的表達(dá)不完全一致，特別建議使用一組抗體標(biāo)記一類細(xì)胞(圖1E～I(xiàn))，以避免假陰性。近端型：基底細(xì)胞p63、p40、CK5/6呈連續(xù)表達(dá)，位于雙層細(xì)胞的基底層。腔面上皮CK7、BRAF V600E、EMA、MUC4、MUC5AC陽(yáng)性；Napsin A、TTF-1陰性或弱陽(yáng)性，CK20陰性。因本期例1顯示Napsin A、TTF-1、BRAF均強(qiáng)陽(yáng)性，而EGFR陰性，支持基底細(xì)胞向中央和末梢氣道雙向分化的可能。(5)近端型CMPT/BA分子檢測(cè)：CMPT/BA常見(jiàn)的驅(qū)動(dòng)基因包括BRAF、Ras、EGFR基因突變及ALK基因易位等。近端型BRAF突變多見(jiàn)。本期的近端型病例檢出BRAF突變(c.1799T>A，p.V600E，組織豐度6.9%)。(6)近端型CMPT/BA影像學(xué)表現(xiàn)：近端型可表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)或伴有中央氣腔的黏液性結(jié)節(jié)影(圖1J)。(7)遠(yuǎn)端型CMPT/BA組織學(xué)形態(tài)：鏡下組織學(xué)結(jié)構(gòu)與近端型CMPT/BA類似，呈界限清楚，無(wú)包膜的腫瘤結(jié)節(jié)，雙層細(xì)胞增生形成乳頭狀、微乳頭狀及不規(guī)則腺樣等結(jié)構(gòu)，以及“單層”附壁(伏壁)生長(zhǎng)和跳躍性生長(zhǎng)的形態(tài)特點(diǎn)亦與近端型CMPT/BA類似(圖2A～D)。(8)遠(yuǎn)端型CMPT/BA細(xì)胞成分：由類似于細(xì)支氣管上皮的三種細(xì)胞成分構(gòu)成。主要為基底細(xì)胞(又稱儲(chǔ)備細(xì)胞)和腔面上皮細(xì)胞，腔面上皮細(xì)胞包括纖毛柱狀細(xì)胞，以及在呼吸性細(xì)支氣管、肺泡囊、肺泡管纖毛細(xì)胞逐步移行為柱狀/立方/扁平上皮細(xì)胞等，纖毛柱狀細(xì)胞在遠(yuǎn)端型較為明顯，細(xì)胞形態(tài)溫和，缺乏核分裂。(9)遠(yuǎn)端型CMPT/BA免疫表型：與近端型CMPT/BA免疫表型類似，腔面上皮Napsin A、TTF-1和EGFR均陽(yáng)性(圖2E、F)，BRAF、MUC5AC陰性，支持末梢氣道來(lái)源。但遠(yuǎn)端型p63、p40、CK5/6等基底細(xì)胞表達(dá)較少(圖2G)，往往是在一層細(xì)胞內(nèi)間隔或跳躍性表達(dá)。也有作者解釋為二維結(jié)構(gòu)下出現(xiàn)不完整的基底細(xì)胞層，在三維結(jié)構(gòu)時(shí)是連續(xù)性的。筆者認(rèn)為不排除腫瘤發(fā)生于末梢氣道的近肺泡端，致基底層細(xì)胞不連續(xù)的可能。(10)遠(yuǎn)端型CMPT/BA分子檢測(cè)：遠(yuǎn)端型EGFR突變多見(jiàn)，與本期中的遠(yuǎn)端型分子檢測(cè)相一致。本期遠(yuǎn)端型病例檢出EGFR突變(EGFR第21外顯子突變，c.2573 T>G，p.L858R，組織豐度15.7%；EGFR第18外顯子突變，c.2125 G>A，p.E709K，組織豐度16.3%。本期2例檢測(cè)平臺(tái)均為Illumina Hiseq，由南京世和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室完成)。在基因檢測(cè)方法學(xué)上，建議使用敏感性和特異性較高的NGS或其他類似的技術(shù)手段。(11)遠(yuǎn)端型CMPT/BA影像學(xué)表現(xiàn)：遠(yuǎn)端型常表現(xiàn)為不典型的伴有實(shí)性成分的磨玻璃影(圖2H)。影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)病理診斷有幫助，診斷時(shí)應(yīng)與影像及臨床醫(yī)師保持溝通。

ABCDEFGHIJ

ABCDEFGH

目前對(duì)CMPT/BA的認(rèn)識(shí)不夠深入，尚缺乏有效的前瞻性長(zhǎng)期隨訪依據(jù)。因其多發(fā)，難于判別是否復(fù)發(fā)；因其惰性生長(zhǎng)，侵襲性不強(qiáng)，局部切除可治愈，但不能說(shuō)明其良性的生物學(xué)性質(zhì)。文獻(xiàn)較為一致的觀點(diǎn)是CMPT/BA為一種惰性生長(zhǎng)的良性或低度惡性腫瘤[3-7,9-15]，其生物學(xué)特性尚待進(jìn)一步確定。