尹曉娜，段 婷，陳 豪，何向蕾，趙 明

遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌(hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma, HLRCC)綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，其遺傳性驅(qū)動(dòng)分子事件為延胡索酸水合酶(fumarate hydratase, FH)基因的雙等位基因失活。研究表明，F(xiàn)H在HLRCC綜合征中扮演的是一種腫瘤抑制基因，胚系突變表現(xiàn)為功能喪失性突變，F(xiàn)H功能喪失導(dǎo)致體內(nèi)延胡索酸的異常蓄積從而促成HLRCC綜合征的發(fā)生[1-4]。HLRCC綜合征的女性患者幾乎均有皮膚和(或)子宮的多發(fā)性平滑肌瘤，15%～20%可進(jìn)一步發(fā)生一種獨(dú)特類型的高度侵襲性腎細(xì)胞癌，后者常常是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1-4]。因此，病理學(xué)檢查子宮平滑肌瘤對(duì)篩查可能罹患HLRCC綜合征的患者并進(jìn)行密切的腎癌監(jiān)控具有重要的臨床意義。

英文文獻(xiàn)中對(duì)FH缺失型子宮平滑肌瘤的組織病理學(xué)分析起始于對(duì)HLRCC綜合征相關(guān)性腎細(xì)胞癌的臨床病理學(xué)特征較為充分的認(rèn)識(shí)之后[5]。FH缺失型子宮平滑肌瘤較罕見，占所有子宮平滑肌瘤的0.4%～1.6%[2-4]，國內(nèi)關(guān)于其詳細(xì)形態(tài)學(xué)及分子遺傳學(xué)特征的研究報(bào)道較少[6]。本文報(bào)道3例FH缺失型子宮平滑肌瘤并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)分析，以期提高國內(nèi)病理醫(yī)師對(duì)這一少見類型子宮平滑肌瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2014年1月～2019年12月浙江省人民醫(yī)院(2例)和杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院(1例)診斷的FH缺失型子宮平滑肌瘤患者。臨床信息、影像學(xué)以及巨檢資料來自存檔紙質(zhì)和(或)電子病歷系統(tǒng)記錄，隨訪信息來自電子病歷系統(tǒng)記錄及與臨床醫(yī)師和(或)患者的電話隨訪?；颊吣挲g分別為26、28和44歲，均無家族性腫瘤史，提示無HLRCC綜合征的典型臨床表現(xiàn)。術(shù)前超聲檢查均提示子宮多發(fā)性平滑肌瘤，3～22個(gè)，最大直徑3.0～20 cm。例1、2行肌瘤剜除術(shù)，例3行全子宮和雙側(cè)附件切除術(shù)。例1、2獲得較為長期的隨訪，患者及其直系親屬在隨訪中均未發(fā)現(xiàn)腎腫瘤，例2在術(shù)后47個(gè)月出現(xiàn)子宮腫瘤復(fù)發(fā)。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，3～4 μm厚切片，HE染色，顯微鏡下觀察。免疫組化染色采用EnVision兩步法，一抗包括SMA、desmin、CD10、p16、p53以及Ki-67，均購自北京中杉金橋公司。根據(jù)抗體說明書及實(shí)驗(yàn)室規(guī)范進(jìn)行操作，常規(guī)設(shè)立陽性和陰性對(duì)照。FH(J-13，稀釋比1 ∶200)一抗購自美國Santa Cruz公司，F(xiàn)H表達(dá)缺失定義為腫瘤細(xì)胞完全無表達(dá)，周圍的非腫瘤性平滑肌組織和腫瘤內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)作為陽性內(nèi)對(duì)照。對(duì)其中2例的腫瘤和非腫瘤性石蠟包埋組織行分子遺傳學(xué)檢測(cè)，1例行高通量二代測(cè)序，另1例行FH基因的全外顯子(10個(gè)編碼外顯子)聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)擴(kuò)增和Sanger測(cè)序，操作方法根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的方法進(jìn)行[1-4]。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1、2為多量破碎組織，切面灰白、灰黃色，大部分區(qū)域質(zhì)軟，局灶可見漩渦狀紋理。例3可見6個(gè)結(jié)節(jié)，5個(gè)較小的結(jié)節(jié)顯示質(zhì)硬伴漩渦狀紋理，1個(gè)較大的結(jié)節(jié)(直徑3.0 cm)切面灰黃色，質(zhì)軟呈破絮狀，與周圍組織分界清，術(shù)前考慮為平滑肌肉瘤(圖1)。

①②③④⑤⑥⑦

2.2 鏡檢例2、3為非典型平滑肌腫瘤，例1為富于細(xì)胞性平滑肌瘤。3例腫瘤邊界均較清楚，呈推擠狀，低倍鏡下均可見明顯的鹿角形的薄壁擴(kuò)張血管和血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)(圖2)，高倍鏡下瘤細(xì)胞核均可見大的嗜酸性核仁伴核仁周空暈(圖3)以及胞質(zhì)內(nèi)的圓形嗜酸性玻璃樣小球沉積(圖4)。例1和例3腫瘤高度富于細(xì)胞，例2中等富于細(xì)胞，瘤細(xì)胞核卵圓形或短梭形。例2、3可見奇異型核，表現(xiàn)為核增大而不規(guī)則、深染和多核化等(圖5)，其中例2為彌漫散在，例3為局灶聚集。例1在富于細(xì)胞的團(tuán)塊中可見多灶的間質(zhì)水腫，形成肺水腫樣結(jié)構(gòu)(圖6)。例2、3可見核分裂象，分別為5、1個(gè)/10 HPF。例3局灶可見壞死。在普通型平滑肌瘤常見的間質(zhì)玻璃樣變性這一特點(diǎn)僅在例3局灶可見，例1、2均缺如。例3的其余5個(gè)較小的結(jié)節(jié)均表現(xiàn)為普通型子宮平滑肌(包括1例腺肌瘤)的特點(diǎn)。

2.3 免疫表型3例瘤細(xì)胞均顯示FH完全表達(dá)缺失，周圍的非腫瘤性平滑肌組織和腫瘤內(nèi)的血管內(nèi)皮細(xì)胞胞質(zhì)顆粒狀表達(dá)作為陽性內(nèi)對(duì)照(圖7)。例3的另5個(gè)較小的普通型平滑肌瘤FH無表達(dá)缺失。瘤細(xì)胞均彌漫表達(dá)SMA和desmin，斑駁狀表達(dá)p16，不表達(dá)CD10，p53均為野生型，Ki-67增殖指數(shù)1%～3%。

2.4 分子遺傳學(xué)特征例1行高通量二代測(cè)序示FH的5號(hào)外顯子缺失c.668_669delAA(移碼突變)，變異等位基因頻率(VAF)為84.8%，為病征特異性。例2行全外顯子Sanger測(cè)序示FH的10號(hào)外顯子點(diǎn)突變c.1724 T>C(錯(cuò)義突變)(圖8)。2例的非腫瘤組織FH檢測(cè)均為野生型。

圖8 (例2)Sanger測(cè)序法示FH基因10號(hào)外顯子c.1724 T>C，錯(cuò)義突變

3 討論

FH缺失型子宮平滑肌瘤較罕見，占所有類型子宮平滑肌瘤的0.4%～1.6%[1-4]。盡管其發(fā)病率較低，但由于子宮肌瘤的整體發(fā)病基數(shù)非常大，因此FH缺失型子宮平滑肌瘤的發(fā)病絕對(duì)數(shù)量并不少。其中位發(fā)病年齡38歲(20～87歲)，較無FH缺失病例的中位發(fā)病年齡要早6～12年[1-4]。發(fā)病越年輕的患者FH缺失型比例越高。在40歲以內(nèi)的子宮平滑肌瘤中FH缺失型占比約2.6%[1]，而在30歲以內(nèi)的子宮平滑肌瘤中FH缺失型的占比則可達(dá)4.6%[7]。在臨床上約50%病例為多發(fā)性，即多個(gè)肌瘤均為FH缺失型，更常見的情況是多個(gè)肌瘤中僅有1個(gè)或部分為FH缺失型。

FH缺失型平滑肌瘤大體上通常質(zhì)地較軟，漩渦狀結(jié)構(gòu)不明顯或缺如[3]，其鏡下也具有相對(duì)較為特征的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)[1-11]。組織學(xué)上，F(xiàn)H缺失型子宮平滑肌瘤通常富于細(xì)胞，低倍鏡下可見明顯程度不等的鹿角狀血管和血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞胞質(zhì)原纖維狀，核的束狀結(jié)構(gòu)不甚明顯，核卵圓形或短梭形，部分瘤細(xì)胞核呈鏈狀、列兵樣或柵欄狀排列。高倍鏡下瘤細(xì)胞核幾乎均可見明顯的紫紅色或嗜酸性核仁伴核仁周空暈以及胞質(zhì)內(nèi)的圓形嗜酸性玻璃樣小球沉積，前者在不同的腫瘤或同一腫瘤的不同區(qū)域表現(xiàn)的明顯程度不同。多數(shù)腫瘤顯示一定程度的核非典型性(中度為主，少數(shù)為重度)，局灶或彌漫分布，表現(xiàn)為奇異型核、多核或花環(huán)狀核伴核深染以及核內(nèi)包涵體形成等[12]，在存在非典型性核的區(qū)域更易查見大的嗜酸性核仁以及核仁周空暈。核分裂象通常小于5個(gè)/10 HPF，可見不典型核分裂象，罕見壞死。約60%的病例在瘤細(xì)胞之間可見局灶間質(zhì)水腫，水腫區(qū)周圍繞以梭形瘤細(xì)胞，類似于肺泡樣結(jié)構(gòu)[2]?？傮w來說，F(xiàn)H缺失型子宮平滑肌瘤在組織學(xué)亞型分類中約20%為無或僅有輕度非典型性的富于細(xì)胞性平滑肌瘤，約80%為非典型平滑肌瘤或惡性潛能未定的平滑肌腫瘤[13]，幾乎不表現(xiàn)為平滑肌肉瘤[2-4]。值得注意的是，盡管上述組織學(xué)特點(diǎn)對(duì)于形態(tài)學(xué)初步篩查FH缺失型子宮平滑肌瘤有一定的敏感性，但特異性并不強(qiáng)，比如明顯的嗜酸性核仁伴核仁周空暈、嗜酸性玻璃樣小球以及鹿角狀血管等分別可在約69%、19%和39%的無FH缺失的子宮平滑肌瘤中出現(xiàn)[3]。

FH無論是胚系突變還是體細(xì)胞突變均為功能喪失性突變，其中以錯(cuò)義突變最常見，熱點(diǎn)區(qū)為4～7號(hào)外顯子[1-5,7-11]。與HLRCC綜合征相關(guān)的子宮平滑肌瘤中FH胚系突變典型的表現(xiàn)為“雙打擊”事件，即存在1個(gè)胚系突變的等位基因同時(shí)伴有另一個(gè)等位基因的體細(xì)胞突變，因此FH另一等位基因的體細(xì)胞突變是綜合征患者形成子宮平滑肌瘤的遺傳學(xué)基礎(chǔ)[1-2]。FH功能喪失性突變可造成FH蛋白表達(dá)缺失，造成體內(nèi)延胡素酸的蓄積，琥珀酸酯化最終形成2-琥珀酸半胱氨酸(2SC)[1,9]。因此FH蛋白表達(dá)缺失與2SC過表達(dá)可作為診斷和篩查FH缺失型子宮平滑肌瘤的免疫組化標(biāo)志物。文獻(xiàn)中對(duì)FH蛋白表達(dá)缺失與FH基因突變(無論體細(xì)胞還是胚系突變)之間的相關(guān)性報(bào)道差異較大，從50%～100%不等，這可能與FH的突變復(fù)雜性以及分子遺傳學(xué)檢測(cè)手段的敏感性有關(guān)[1-3,7]。另外，無論是胚系還是體細(xì)胞突變，F(xiàn)H突變并不必然意味著FH表達(dá)缺失，部分FH錯(cuò)義突變的腫瘤可無FH蛋白表達(dá)缺失。FH免疫組化表達(dá)缺失對(duì)于識(shí)別FH突變(無論體細(xì)胞還是胚系突變)的子宮平滑肌瘤的敏感性不強(qiáng)，僅依靠FH免疫組化表達(dá)缺失，可能會(huì)遺漏掉一部分存在FH突變的腫瘤，以及潛在的HLRCC綜合征患者。2SC蛋白過表達(dá)相比較于FH蛋白表達(dá)缺失對(duì)于識(shí)別FH突變的子宮平滑肌腫瘤可能更具敏感性[1,9]。但遺憾的是，目前并無商品化的2SC抗體，因此限制了其廣泛使用。

多項(xiàng)前瞻性和回顧性的大樣本分析表明，對(duì)臨床診斷的所有子宮平滑肌瘤行FH免疫組化染色缺失來篩查FH突變，絕大多數(shù)FH缺失型平滑肌瘤為FH體細(xì)胞突變型[1-4]，胚系突變型/HLRCC綜合征相關(guān)性的病例非常罕見。FH體細(xì)胞和胚系突變相關(guān)的子宮平滑肌瘤具有相似的特征性的組織形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，相比較來說，應(yīng)用FH缺失相關(guān)的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)比FH缺失的免疫組化染色對(duì)于篩查FH突變的敏感性更強(qiáng)[1,10-11]。由于目前尚無商品化的2SC抗體，F(xiàn)H的免疫組化染色篩查仍具有一定的價(jià)值。如上所述，盡管大多數(shù)FH突變的子宮平滑肌瘤為體細(xì)胞突變型，但在年輕患者中(特別是30歲以下)FH胚系突變的比例相對(duì)較高[7]，因此對(duì)于這部分患者應(yīng)該給予重點(diǎn)關(guān)注，警惕HLRCC綜合征的可能。盡管存在組織學(xué)的非典型性，但長期的隨訪證據(jù)表明FH缺失型子宮平滑肌瘤(無論是否與HLRCC綜合征相關(guān))本身不具有侵襲性和轉(zhuǎn)移潛能[3,7]，核分裂象通常小于5個(gè)/10 HPF，可見不典型核分裂象，但罕見壞死，目前尚無明確的FH缺失型平滑肌肉瘤的報(bào)道[2-4]。由于許多患者較年輕且肌瘤常為多發(fā)，同時(shí)伴有較嚴(yán)重的臨床癥狀，因而需要進(jìn)行早期的肌瘤切除術(shù)，部分腫瘤可能需要多次行肌瘤切除并最終行子宮切除[3,7]。

綜上所述，F(xiàn)H缺失型子宮平滑肌瘤具有其獨(dú)特的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，組織學(xué)上常表現(xiàn)為非典型平滑肌瘤，遺傳學(xué)上FH基因的體細(xì)胞突變較胚系突變多見。聯(lián)合特征性的組織學(xué)表現(xiàn)以及FH免疫組化染色有助于臨床對(duì)HLRCC綜合征的篩查，但確診需要結(jié)合典型的臨床表現(xiàn)以及FH基因的胚系突變檢測(cè)。病理學(xué)檢查子宮平滑肌瘤對(duì)篩查可能罹患HLRCC綜合征的患者并進(jìn)行密切的腎癌監(jiān)控具有重要的臨床意義。