王哲 李濤 秦思思 孫宏 王智寶 陳瑒 殷倩 王倩

腦梗死是臨床上常見(jiàn)的腦血管病變，根據(jù)發(fā)作時(shí)間不同常分為急性與亞急性腦梗死，其發(fā)病主要是由于體內(nèi)局部血流突然中斷，腦組織缺血、缺氧而引起神經(jīng)系統(tǒng)及腦組織損傷。臨床上常采用靜脈或動(dòng)脈溶栓的方法進(jìn)行干預(yù)治療，以達(dá)到減輕腦組織的損傷程度，提高生存質(zhì)量的目的[1]。而患者治療前是否存在腦微出血(cerebral microbleeds，CMBs)對(duì)指導(dǎo)靜脈或動(dòng)脈溶栓治療尤為重要，但傳統(tǒng)的MRI檢測(cè)準(zhǔn)確度不高。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，磁敏感加權(quán)血管成像(susceptibility-weighted angiography，SWAN)可以清晰的顯示腦組織結(jié)構(gòu)，檢測(cè)CMBs病灶數(shù)目，逐漸用于溶栓治療前的評(píng)估及腦梗死的預(yù)后分析，本研究探討SWAN對(duì)CMBs的診斷作用及評(píng)估急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后價(jià)值，為臨床工作提供指導(dǎo)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年2月至2019年3月收治的急性、亞急性腦梗死患者90例，其中男60例，女30例；年齡35～75歲，平均(55.42±19.57)歲；病程1～6 h，平均(3.54±2.37)h；美國(guó)衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評(píng)分4～18分，平均(11.27±6.59)分；合并高血壓14例，糖尿病17例?；颊邔?duì)本試驗(yàn)研究方案均知情同意，倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]:①實(shí)驗(yàn)室檢查符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管分會(huì)制定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者均為第一次發(fā)病，NIHSS評(píng)分在4～18分；③生命體征良好，適應(yīng)CT、MRI、SWAN等檢查的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①合并急、慢性感染或血液系統(tǒng)疾病的患者；②伴有心臟、腎臟等組織器官功能減退的患者；③伴有腦腫瘤、腦外傷或腦部手術(shù)病史的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 方法:所有患者行常規(guī)的磁共振成像(MRI)及SWAN檢查，安置患者平臥位，放松心情，MRI檢測(cè)采用GE Discovery MR700掃描儀，顱腦線圈為8通道線圈，采集患者腦組織圖像。觀察掃描儀上獲取的參數(shù)值，所有患者的MRI圖像由經(jīng)驗(yàn)豐富的2名主任醫(yī)生共同討論分析，仔細(xì)逐層的閱片，在對(duì)圖像上顯示的參數(shù)值意見(jiàn)一致后，及時(shí)記錄參數(shù)上顯示的CMBs病灶的位置及數(shù)目。顱腦CT采用美國(guó)GE Discovery HD750掃描儀，掃描后的圖像進(jìn)行加權(quán)成像處理，將原始采集的SWAN圖像傳到美國(guó)ADW 4.6數(shù)據(jù)分析工作站，在3D最大強(qiáng)度的投影設(shè)備輔助下進(jìn)行數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，在圖像軸位上將層厚增加至22 mm，隨后將工作站模式改為最小強(qiáng)度的密度投影，選取Batch處理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理分析，批量保存患者腦組織的磁敏感血管圖像，及時(shí)記錄圖像上顯示的CMBs病灶的位置及數(shù)目。

1.3.2 資料收集:隨訪2年，收集患者的年齡、NIHSS評(píng)分情況、基礎(chǔ)病史等一般資料及掃描儀上的參數(shù)CMBs病灶數(shù)目，比較這些資料與患者預(yù)后的相關(guān)性。

1.4 觀察內(nèi)容 (1)觀察不同檢測(cè)方法中CMBs檢出結(jié)果情況；(2)觀察急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后單因素分析結(jié)果(年齡、NIHSS 評(píng)分、基礎(chǔ)病史、CMBs分級(jí)、男女比例)；(3)觀察急性、亞急性腦梗死預(yù)后的多因素分析(年齡、CMBs嚴(yán)重程度、NIHSS 評(píng)分)。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)及嚴(yán)重程度分級(jí):根據(jù)美國(guó)腦血管學(xué)會(huì)制定的CMBs診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：CMBs在MRI及SWAN成像上表現(xiàn)為腦組織內(nèi)出現(xiàn)直徑在4 mm左右的圓形低信號(hào)陰影，周圍未出現(xiàn)水腫等缺失信號(hào)現(xiàn)象，外緣邊界清晰，并結(jié)合CT、磁敏感成像排除小鈣化病灶及大腦組織內(nèi)各動(dòng)脈的流空效應(yīng)。依據(jù)CMBs檢出的數(shù)目進(jìn)行嚴(yán)重程度分級(jí)：0 級(jí)：未出現(xiàn)CMBs 病灶；1 級(jí)：出現(xiàn)CMBs 病灶數(shù)目1～9枚；2級(jí)：CMBs 病灶數(shù)目超過(guò)10枚。

1.5.2 疾病預(yù)后情況:參照改良的腦卒中Rankin評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)患者隨訪3年后的預(yù)后情況[6]，主要包括患者的自理生活能力、臨床癥狀、是否出現(xiàn)殘疾等內(nèi)容，分為預(yù)后良好：無(wú)明顯臨床癥狀、不需要他人幫助，可以獨(dú)立的完成日?；顒?dòng)；預(yù)后差：患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙，生活不能自理，病情惡化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，CMBs檢出結(jié)果采用χ2檢驗(yàn)，急性、亞急性腦梗死預(yù)后單因素、多因素分析采用t檢驗(yàn)、 Logistic 多元回歸分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測(cè)方法中CMBs檢出結(jié)果比較 觀察組SWAN檢測(cè)結(jié)果中CMBs病灶數(shù)目為129枚顯著多于對(duì)照組MRI檢測(cè)的104枚(χ2=3.768,P=0.0031)。見(jiàn)圖1。

A MRI檢測(cè)結(jié)果B SWAN檢測(cè)結(jié)果

2.2 急性、亞急性腦梗死預(yù)后單因素分析 隨訪2年，90例急性、亞急性腦梗死患者中預(yù)后良好55例(61.11%)，預(yù)后差35例(38.89%)。在單因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后不同與男女比例、基礎(chǔ)病史、吸煙/喝酒不具有相關(guān)性(P>0.05)，而不同預(yù)后患者之間的年齡、NIHSS評(píng)分及CMBs分級(jí)存在明顯差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 急性、亞急性腦梗死預(yù)后多因素分析 在多因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后與年齡、CMBs嚴(yán)重程度1級(jí)無(wú)相關(guān)性，NIHSS 評(píng)分高與CMBs嚴(yán)重程度2級(jí)是急性、亞急性腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 急性、亞急性腦梗死預(yù)后單因素分析

表2 急性、亞急性腦梗死預(yù)后多因素分析

3 討論

急性、亞急性腦梗死患者的發(fā)病與血流動(dòng)力學(xué)異常、血管壁損害、細(xì)菌病毒感染等因素相關(guān)[7]。判斷患者病灶內(nèi)是否存在CMBs對(duì)后期的治療具有重要意義，SWAN檢測(cè)彌補(bǔ)了傳統(tǒng)MRI檢測(cè)的不足，提高了CMBs的檢出率，為患者的預(yù)后評(píng)估提供指導(dǎo)價(jià)值。

CT檢查可以輔助診斷腦出血，但對(duì)于CMBs病灶難以顯示，加之盲目使用溶栓治療會(huì)加重出血，不利于病情的恢復(fù)。MRI是較為常見(jiàn)的腦梗死診斷方法，但由于其分辨率低，準(zhǔn)確度不高[8]。與其他檢測(cè)方法不同，SWAN是一種新型的成像技術(shù)，主要采用完全流動(dòng)補(bǔ)償?shù)?3D 技術(shù)進(jìn)行腦組織各梯度的回波掃描，其作用原理與血氧水平依賴成像技術(shù)相似，利用不同腦組織之間的磁敏感性存在的差異，進(jìn)行成像后參數(shù)的比較，對(duì)一系列順磁性物質(zhì)均存在較高的敏感性及特異性，與MRI相比具有分辨率高，信號(hào)強(qiáng)，干擾性小，可重復(fù)性操作等的優(yōu)勢(shì)[9]，目前臨床上多用于鑒別診斷腦血管疾病，對(duì)CMBs病灶數(shù)目的檢測(cè)結(jié)果也具有可靠性。通過(guò)對(duì)CMBs病灶數(shù)目的判斷選擇合適的治療方案對(duì)提高患者的預(yù)后至關(guān)重要。本研究中觀察組SWAN檢測(cè)結(jié)果中CMBs病灶數(shù)目為129枚顯著多于對(duì)照組MRI檢測(cè)的104枚，P<0.05。原因在于SWAN成像技術(shù)可以清晰的顯示患者腦組織結(jié)構(gòu)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，可以明確CMBs病灶的數(shù)目，提高了CMBs的檢出率。這一觀點(diǎn)在Xiao等[10]研究中得到證實(shí)。

急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后與多種因素存在相關(guān)性，減少不利因素對(duì)提高疾病預(yù)后尤為重要[11]。cMBs主要是由于腦組織內(nèi)的微小血管壁受到損害，引起腦內(nèi)血液外流，造成腦組織缺血、缺氧，血紅蛋白沉積等一系列的臨床損害，這與高血壓病癥、腦血管病變、腦外傷等因素具有相關(guān)性。有研究認(rèn)為，CMBs是導(dǎo)致腦梗死疾病再次發(fā)作、認(rèn)知功能障礙的主要原因，而CMBs病灶數(shù)目的增多可顯著增加患者腦出血的風(fēng)險(xiǎn)且影響著患者的疾病預(yù)后[12]。而SWAN成像檢測(cè)可以較好的呈現(xiàn)cMBs病灶數(shù)目，診斷cMBs的病情嚴(yán)重程度，輔助治療方案的選擇，間接的影響著患者的預(yù)后。NIHSS評(píng)分是目前國(guó)際上應(yīng)用較多的神經(jīng)功能缺損程度量表，可以較為準(zhǔn)確的反映患者的神經(jīng)功能損傷程度，具有較好的實(shí)用性。有學(xué)者認(rèn)為NIHSS評(píng)分可以評(píng)估急性、亞急性腦梗死患者的治療效果及預(yù)后情況，且與預(yù)后情況成負(fù)相關(guān)性[13]。本研究中90例急性、亞急性腦梗死患者中預(yù)后良好55例(61.11%)，預(yù)后差35例(38.89%)。在單因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后不同與男女比例、基礎(chǔ)病史、吸煙/喝酒不具有相關(guān)性(P>0.05)，而不同預(yù)后患者之間的年齡、NIHSS評(píng)分及CMBs分級(jí)存在明顯差異(P<0.05)。這是由于患者的年齡較大，身體各項(xiàng)器官功能減退，免疫力降低，疾病預(yù)后效果差；NIHSS評(píng)分不同患者的神經(jīng)功能也不同，當(dāng)NIHSS評(píng)分升高，患者的神經(jīng)功能減退，不利于疾病的恢復(fù)，對(duì)治療藥物的吸收性較差，疾病預(yù)后差；CMBs分級(jí)越高，患者腦組織內(nèi)CMBs病灶的數(shù)目越多，病情不斷加重，溶栓治療也受到限制，患者無(wú)法得到有效的治療，存在不良的預(yù)后。與黃姍姍[14]研究結(jié)果相近。本研究在多因素回歸分析中，急性、亞急性腦梗死患者的預(yù)后與年齡、CMBs嚴(yán)重程度1級(jí)無(wú)相關(guān)性，NIHSS 評(píng)分高與CMBs嚴(yán)重程度2級(jí)是急性、亞急性腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。主要在于當(dāng)患者的神經(jīng)功能缺損程度越高，患者的病情加重，影響了疾病預(yù)

后；而CMBs病灶數(shù)目增多，CMBs病情越嚴(yán)重，不能有效的進(jìn)行溶栓治療，病情難以緩解，患者會(huì)呈現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、自理能力受限等不良預(yù)后。因此為提高急性、亞急性腦梗死患者的疾病預(yù)后，需要及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的NIHSS評(píng)分情況，加以干預(yù)，改善患者的神經(jīng)功能，治療前行SWAN成像檢測(cè)，評(píng)估患者的CMBs嚴(yán)重程度，合理選擇適宜的治療方案，提高患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，采用SWAN檢測(cè)可以有效診斷CMBs，對(duì)急性、亞急性腦梗死患者的治療方案選擇及預(yù)后評(píng)價(jià)具有參考價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。