苗江雨 董耀 張靜 劉偉 郭炳勛 郭愛霞

膽囊結(jié)石是我國常見的多發(fā)性膽道疾病。我國成人膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為10%，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率約為12%～15%[1]。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除加T管引流治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石有一定療效，但這種手術(shù)方法創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率較高。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，以及腔鏡及內(nèi)鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡胰膽管造影術(shù)(ERCP)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的情況比較復(fù)雜，只用一種內(nèi)鏡往往不能達(dá)到預(yù)期的治療效果[2]。在LCBDE和ERCP常規(guī)微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了一種腹腔鏡和十二指腸鏡結(jié)合的一次性微創(chuàng)手術(shù)新技術(shù)，特別適用于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者。兩次微創(chuàng)手術(shù)減少為一次性微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。因此，本文探討腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2017年4月至2019年6月收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者其中男42例，女36例；年齡43～73歲，平均(49.16±5.67)歲；單核43枚，多核35枚。隨機分為試驗組和對照組，每組39例。2組的基線數(shù)據(jù)具有均衡性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹部超聲及臨床影像學(xué)診斷，確診為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；②有手術(shù)適應(yīng)癥；③簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他膽道疾??；②合并代謝異常或免疫功能障礙者；③合并其他臟器功能衰竭不能耐受治療者。

1.3 方法 所有患者在全麻下行仰臥位插管。在臍下1 cm處橫切2～3 cm，建立氣腹，維持壓力12～14 mm Hg。腹腔鏡下觀察膽囊結(jié)石大小、位置及與周圍組織的粘連情況。對照組經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療。采用四孔法分離膽囊管和膽囊動脈及膽總管，先行腹腔鏡膽囊切除。用無損傷鉗夾持近端膽總管。在膽囊管和膽總管的交界處下方膽總管下段無血管范圍內(nèi)，作一1 cm切口，將膽道鏡伸入膽總管中，探查膽總管內(nèi)結(jié)石情況。對于距離膽總管切口較近的結(jié)石或直徑較大的結(jié)石，直接使用專用取石器取石，其余直徑較小或距膽總管較遠(yuǎn)的結(jié)石使用取石網(wǎng)籃取石。置入 T 型引流管引流。試驗組經(jīng)腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療?；颊呤紫仍陟o脈麻醉下由口腔插入十二指腸鏡，在內(nèi)鏡下找到十二指腸乳頭，沿乳頭置入導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，在X線透視下作膽胰管造影明確膽管內(nèi)結(jié)石位置及大小。使用取石網(wǎng)籃和取石球囊進(jìn)行膽總管取石，取石結(jié)束后，再次注入造影劑，再次X線透視觀察結(jié)石清除情況，確定膽總管內(nèi)無結(jié)石后，放置鼻膽管引流經(jīng)鼻引出?；颊咴俅涡懈骨荤R膽囊切除術(shù)，使用超聲刀分離膽囊三角，使膽囊管和膽總管在視野中完全暴露，膽囊管和膽囊動脈被識別和分離并離斷。分離膽囊床，剝離膽囊。從腹部穿刺切口取出膽囊，膽囊床電凝止血。用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔，再次檢查出血和膽漏，留置引流管，縫合各個穿刺孔。

1.4 評價指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、胃腸功能恢復(fù)、床外活動時間、住院時間。用Romer組合生化分析儀測定血清總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶，并進(jìn)行比較。比較2組預(yù)后及結(jié)石殘留率。

2 結(jié)果

2.1 觀察指標(biāo)比較 試驗組手術(shù)時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。與對照組比較，試驗組胃腸功能恢復(fù)時間、床外活動時間、住院時間均低于對照組。2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見圖1～4，表1。

圖1 2組手術(shù)時間比較圖2 2組胃腸道功能恢復(fù)時間比較圖3 2組下床活動時間比較圖4 2組住院時間比較

表1 觀察指標(biāo)比較

2.2 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 2組術(shù)前皮質(zhì)醇、腎上腺素、HAMA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，試驗組術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素、HAMA評分均顯著低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 治療后膽功能指標(biāo)比較 治療后，試驗組血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、堿性磷酸酶(ALP)和谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)均明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗組膽瘺、膽道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 治療前后膽功能指標(biāo)比較

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=39,例(%)

3 討論

膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，膽石病是我國外科常見病、多發(fā)病。膽石病在世界范圍內(nèi)發(fā)病率仍然很高，歐洲10%～15%的成年人有膽囊結(jié)石，10%～20%的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[3,4]。美國每年大約有2000個新的膽石癥病例。癥狀性膽石癥18%～33%與急性膽源性胰腺炎有關(guān)[5]。膽石種類根據(jù)紅外光譜的化學(xué)分析或從其他剖面結(jié)構(gòu)來判斷膽固醇和膽色素的含量，將其分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合性結(jié)石。我國西北地區(qū)膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主。東南沿海地區(qū)膽石病發(fā)病率較高，主要為膽色素結(jié)石。由于診療水平的提高和人們健康意識的增強，早期臨床病例增多，肝內(nèi)感染和肝實質(zhì)破壞較少。研究表明膽石病發(fā)病率在8%到10%之間[6]。膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和健康。膽囊儲存的膽汁中含有多種促進(jìn)食物消化的消化酶，有助消化的作用，而結(jié)石的出現(xiàn)阻礙了消化功能，影響自身的氣動功能[7,8]。

膽系結(jié)石的臨床治療方法很多，包括溶石、碎石、中醫(yī)藥治療和外科治療。如果膽系結(jié)石很小，可以保守治療。然而，如果膽系結(jié)石很大，就會阻塞膽道，不斷刺激膽道系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致癌癥[9,10]。膽囊切除術(shù)雖有一定療效，但膽囊是重要的消化器官和免疫器官。膽囊切除術(shù)后可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，內(nèi)臟也很脆弱[11,12]。目前，膽囊合并膽總管結(jié)石的兩種主要手術(shù)選擇是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道探查/經(jīng)膽囊產(chǎn)品探查。傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)伴膽道探查不是首選，而是腹腔鏡下困難切除膽囊手術(shù)或上腹部多次手術(shù)的替代方法。對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石和并急性炎癥需要緊急治療的患者，如全身麻醉或手術(shù)不耐受、術(shù)后上消化道重建、服用抗凝藥物、ERCP失敗等，可考慮手術(shù)輔助治療[13,14]。膽管結(jié)石的輔助治療：根據(jù)急性炎癥源，經(jīng)皮穿刺+膽道鏡、經(jīng)皮穿刺+膽管球囊、內(nèi)鏡超聲+膽道穿刺+結(jié)石等，ERCP +膽囊切開/膽囊管引流、EUS +膽囊穿刺+取石等。(膽囊或膽管)選擇不同的手術(shù)組合，往往能取得良好的效果[15]。ERCP失敗后膽管結(jié)石可采用EUS+膽管穿刺+取石術(shù)，上消化道重建后膽管結(jié)石可采用經(jīng)皮膽管穿刺+選擇性膽道鏡，經(jīng)皮膽管穿刺+選擇性球囊結(jié)石可用于膽總管吻合術(shù)后膽管結(jié)石的治療。對于不能耐受手術(shù)的急性膽囊炎，可采用經(jīng)皮膽囊穿刺置管術(shù)，二期可選擇手術(shù)治療，或采用ERCP+膽囊穿刺置管引流術(shù)。如果ERCP失敗，可采用EUS+膽囊穿刺+雙蘑菇頭支架清除結(jié)石。

研究顯示，多鏡聯(lián)合可提高結(jié)石清除率，降低結(jié)石復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)效果。腹腔鏡膽道鏡是指腹腔鏡膽囊切除術(shù)后取石術(shù)。在膽道鏡下取石，取石鉗取石，加壓沖洗，擠壓膽總管，T管引流或膽總管Ⅰ縫合[16]。LCBDE技術(shù)是針對LC過程中偶然發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石而發(fā)展起來的，其技術(shù)已經(jīng)比較成熟。在一般人群中，兩個LCBDE薈萃分析顯示LCBDE的平均結(jié)石清除率分別為80%和95.6%。英國上消化道內(nèi)窺鏡外科醫(yī)生協(xié)會的指南顯示LC聯(lián)合LCBDE具有住院時間短、成本低的優(yōu)點。對于本手術(shù)適應(yīng)證，LCBDE主要用于膽總管結(jié)石，膽總管直徑≥8 mm，并報道了急性膽管炎的治療。本手術(shù)避免了Oddi括約肌EST切口的缺點。同時，由于其取石成功率高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點，其臨床應(yīng)用逐漸增多。但手術(shù)中存在一些問題，膽汁流失量大，易引起水電解質(zhì)紊亂；T管逆行感染；影響消化功能術(shù)后恢復(fù)緩慢；T管切除后可能出現(xiàn)膽道功能不全和膽汁性腹膜炎。為此，一位術(shù)者先嘗試膽總管第一期縫合，以避免上述問題，但由于缺乏T管引流和支持，帶來以下問題：增加術(shù)后膽瘺和膽管狹窄的發(fā)生率，同時，由于術(shù)后膽道并發(fā)癥的局限性，T管探查及術(shù)后路徑治療殘石困難[17]。所以我們應(yīng)該嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥。一期縫合指征為：(1)重度膽管炎，無膽管引流減壓；(2)膽總管直徑>9 mm；(3)術(shù)中明確清除結(jié)石；(4)膽總管通暢；膽總管末端無狹窄。手術(shù)取石是一期縫合的重要前提。對于膽總管未加寬，不能明確是否有結(jié)石殘留，膽管炎癥水腫較嚴(yán)重或懷疑出血，遠(yuǎn)端膽管可能有狹窄的病人，不宜一期縫合膽總管。

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、機體應(yīng)激反應(yīng)低、疼痛小、治療范圍廣、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[18]。手術(shù)入路是內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的結(jié)合。根據(jù)手術(shù)順序的不同，臨床應(yīng)用分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用EST。ERCP+EST于20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用，以緩解急性化膿性膽管炎和梗阻的癥狀，降低死亡率和手術(shù)風(fēng)險。時至今日，他仍然是治療此病的首選，尤其是對重病患者。Sarli等[19]人研究顯示EST的成功率為96%，Gupta和Bhartia的成功率為93%。手術(shù)指征方面，多數(shù)文獻(xiàn)報道ERCP+EST主要用于膽總管結(jié)石直徑≤1.5 cm的患者。膽總管結(jié)石合并重癥膽管炎或膽源性胰腺炎是EST的絕對指征。腹腔鏡的主要功能是直接觀察膽囊壁及周圍組織中血管的分布，判斷縫合后是否有膽汁滲出[19]。在腹腔鏡膽總管探查術(shù)的治療中，不僅要有豐富的開腹經(jīng)驗，還要掌握腹腔鏡和纖維膽道鏡探查聯(lián)合技術(shù)。膽囊暫時不能切除牽引，最好在膽總管第一段切開。由于膽總管第一段張力大，提起膽囊管時容易切口，可用電凝鉤切開，防止膽總管壁小血管滲血，結(jié)石大小可根據(jù)結(jié)石大小確定[20]。膽道鏡不僅可以擴張，而且可以隨意彎曲，這樣可以更清晰細(xì)致地觀察膽道內(nèi)膜及管腔結(jié)構(gòu)，保證膽管結(jié)石完全清除，避免殘留[21]。目前，越來越多的醫(yī)生開始在腹腔鏡的基礎(chǔ)上將十二指腸鏡和腹腔鏡結(jié)合起來。研究表明，腹腔鏡和十二指腸鏡聯(lián)合治療的患者臨床有效率明顯高于單腹腔鏡治療的患者[22]。對照組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡檢查，實驗組行腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡檢查。結(jié)果表明，腹腔鏡和十二指腸鏡手術(shù)時間雖長，但手術(shù)效果較好，對胃腸功能的損害較小。同時，實驗組膽瘺、膽道出血、急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組。結(jié)果表明，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可改善預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[23,24]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療效果更優(yōu)，同時有避免膽總管切開，成功率高，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的優(yōu)點的臨床價值較高，值得推廣。