丁璐璐，朱健，張永輝，陳永勝，王軍，陳建國

0 引言

據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心（IARC）公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2018年胃癌新發(fā)病例預(yù)計(jì)超過103萬，胃癌死亡例數(shù)約78.3萬，在全球惡性腫瘤中胃癌發(fā)病率居第5位，死亡率居第3位[1]。胃癌已成為最致命的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類健康[2]。在江蘇，胃癌占惡性腫瘤的15.87%，位居惡性腫瘤死亡的第2位，城鄉(xiāng)流行存在差異[3]。江蘇省啟東市自1972年起建立癌癥登記報告制度，報告數(shù)據(jù)曾多次被國際癌癥研究中心（IARC）編撰的《五大洲癌癥發(fā)病率》（C15）系列出版物[4]和全國腫瘤登記中心編撰的《中國腫瘤登記年報》系列出版物[5]收錄。本研究利用啟東市1972—2016年的腫瘤登記資料，探討啟東市45年間胃癌的死亡變化趨勢，為江蘇省農(nóng)村地區(qū)胃癌防控策略研究提供重要依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

啟東市癌癥登記報告系統(tǒng)始建于1972年，登記報告范圍覆蓋啟東全境、全部戶籍人口中的全部惡性腫瘤病例（包括腦及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的良性腫瘤）。本資料統(tǒng)計(jì)截止時間為2019年12月31日。

1.2 質(zhì)量控制

根據(jù)《五大洲癌癥發(fā)病率》[4]和《中國腫瘤登記工作指導(dǎo)手冊（2016）》[5]等對登記質(zhì)量的相關(guān)要求開展登記工作。資料顯示啟東市45年間登記胃癌15 863例，其中男10 114例，女5 749例；132例（0.83%）僅有醫(yī)學(xué)死亡證明書（DCO），8 830例（55.66%）經(jīng)組織學(xué)診斷確認(rèn)（MV），死亡/發(fā)病比（M/I）為0.87。

1.3 人口資料

啟東市歷年人口資料來源于當(dāng)?shù)毓膊块T的戶籍登記報告。年齡組人口按照1976年人口抽樣調(diào)查、1982年第三次人口普查、1990年第四次人口普查、2000年第五次人口普查及2010年第六次人口普查推算。

1.4 基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)包括胃癌死亡例數(shù)的粗率（crude rate,CR）、中國人口標(biāo)化率（China age-standardized rate,CASR）、世界人口標(biāo)化率（World age-standardized rate,WASR）、35～64歲截縮死亡率和0～74歲累積死亡率。標(biāo)準(zhǔn)化死亡率采用中國2000年標(biāo)準(zhǔn)人口及世界1960年標(biāo)準(zhǔn)人口計(jì)算。截縮死亡率：給定的年齡段（如35～64歲）人口的死亡率。累積死亡率：從0歲到74歲中每個年齡段死亡率的總和。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究采用美國國家癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint Regression Software（4.7.0.0）版本。該軟件可以擬合癌癥死亡率的對數(shù)線性模型，并通過蒙特卡洛置換檢驗(yàn)的方法判斷連接點(diǎn)的個數(shù)、位置以及P值。其基本思想是通過模型擬合將一個長期趨勢線分成若干趨勢區(qū)段，模型首先假設(shè)分段點(diǎn)為0個（即H0），之后假設(shè)分段點(diǎn)至少存在1個（即H1）；若拒絕H0，則會再進(jìn)行檢驗(yàn)1個分段點(diǎn)與n個分段點(diǎn)差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以此類推，直到選出最佳模型[6]，本研究分別計(jì)算啟東市胃癌CR、CASR和WASR的年均變化百分比（annual percentage change,APC），并設(shè)置連接點(diǎn)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌的死亡率概況

1972—2016年胃癌共死亡15 863例，占全部癌癥死亡的16.04%，CR為31.37/10萬，CASR為21.66/10萬，WASR為21.39/10萬，35～64歲截縮死亡率為28.86/10萬；0～74歲累積死亡率2.54%；胃癌死亡的累積風(fēng)險為2.51%，見表1。

2.2 胃癌分性別死亡率與標(biāo)化率

1972—2016年胃癌死亡率的男女性別比為1.76:1，其中男性死亡10 114例，CR為40.53/10萬，CASR為28.52/10萬，WASR為30.13/10萬；女性死亡5 749例，CR為22.45/10萬，CASR為15.21/10萬，WASR為13.92/10萬。男女CR總體呈上升趨勢，而CASR與WASR均呈現(xiàn)下降趨勢，見表2。

2.3 胃癌年齡別死亡率

年齡別死亡率曲線顯示死亡率隨年齡的增長而升高，60～64歲組達(dá)到人群的平均死亡水平，≥70歲組處于相對穩(wěn)定的高死亡率水平，≥80歲組達(dá)到死亡率高峰，為248.72/10萬。≥35歲組男性死亡率均高于女性；男女性死亡率高峰年齡組均在≥80歲組，分別為365.44/10萬和185.26/10萬，見圖1。

2.4 死亡率年均變化百分比

圖1 啟東市1972—2016年胃癌年齡別死亡率Figure 1 Age-specific mortality of stomach cancer in Qidong,1972—2016

表1 啟東市1972—2016年胃癌死亡率、標(biāo)化率、截縮率與累積率Table 1 CR,ASR,truncated rate and cumulative rate of stomach cancer mortality in Qidong,1972—2016

年均變化百分比顯示45年間胃癌C R、C AS R、WAS R的A PC值分別為0.55%（男：0.56%、女：0.50%）、-2.08%（男：-2.29%、女：-1.91%）、-2.12%（男：-2.23%、女：-2.02%）。雖然CR出現(xiàn)上升趨勢，但經(jīng)標(biāo)化后CASR、WASR呈現(xiàn)總體下降趨勢；轉(zhuǎn)折點(diǎn)分段模型顯示，男性CASR、WASR下降以1992—1997年最為明顯，分別為-8.11%、-8.44%；女性CASR、WASR下降以1995—2001年最為明顯，分別為-6.80%、-7.08%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3、圖2～4。

3 討論

腫瘤登記收集居民惡性腫瘤發(fā)病、死亡情況和生存狀態(tài)等信息，監(jiān)測惡性腫瘤的時間變化趨勢以及在不同地區(qū)和人群中的分布特征，為制訂惡性腫瘤控制計(jì)劃、評估防治效果、分配衛(wèi)生資源，以及臨床、流行病學(xué)和衛(wèi)生服務(wù)研究提供不可或缺的理論依據(jù)。本文是國內(nèi)少有的長達(dá)45年之久的胃癌死亡登記資料分析，描述了江蘇省啟東市1972—2016年胃癌死亡率、性別年齡別死亡流行特征以及變化趨勢，為評價當(dāng)?shù)匚赴┓乐喂ぷ鞒尚?、制訂胃癌防控?jì)劃具有重要的意義。

表2 啟東市1972—2016年男女性胃癌死亡率與標(biāo)化率(1/105)Table 2 Crude rate and ASR of stomach cancer mortality by gender in Qidong,1972—2016 (1/105)

圖2 啟東市1972—2016年胃癌粗死亡率趨勢變化Figure 2 CR trends of stomach cancer mortality in Qidong,1972—2016

圖3 啟東市1972—2016年胃癌中標(biāo)死亡率趨勢變化Figure 3 CASR trends of stomach cancer mortality in Qidong,1972-2016

圖4 啟東市1972—2016年胃癌世標(biāo)死亡率趨勢變化Figure4 WASR trends of stomach cancer mortality in Qidong,1972—2016

啟東市胃癌死亡率低于中國農(nóng)村水平（2003—2007年CASR為25.83/10萬，2014年CASR為16.12/10萬，2015年CASR為15.84/10萬)[7-9]和江蘇農(nóng)村（2015年CASR為15.69/10萬）[3]，但高于湖南（2009—2012年CASR為9.07/10萬）[10]、浙江（2010—2014年CASR為14.31/10萬）[11]、廣西（2015年CASR為10.13/10萬）[12]等農(nóng)村地區(qū)。經(jīng)性別、年齡別分析發(fā)現(xiàn)，啟東市胃癌死亡率男性高于女性，年齡別死亡率隨年齡增加而增加，≥70歲組死亡率呈高發(fā)特征，因此胃癌對男性老年人群危害最大。APC顯示45年間胃癌CR以每年0.55%的速度呈上升趨勢，經(jīng)過標(biāo)化后CASR、WASR分別下降了2.08%、2.12%。轉(zhuǎn)折點(diǎn)分段模型顯示，男性CASR、WASR下降以1992—1997年最為明顯，分別下降了8.11%、8.44%，1997—2016年下降較為緩慢，分別為-1.03%、-0.76%，女性下降以1995—2001年最為明顯，分別為-6.80%、-7.08%（均P＜0.05）。啟東市胃癌標(biāo)化的APC呈下降趨勢與蘇州（1985—2017年APC為-3.42%）[13]、麗水（2014—2018年APC為-4.61%）[14]、上海長寧區(qū)（1988—2006年APC為-4.6%）[15]等國內(nèi)報道相一致。

目前認(rèn)為胃癌的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，幽門螺桿菌（Hp）是胃癌的主要危險因素，已被國際癌癥研究中心（IARC）確認(rèn)為致癌物[16]，研究報道Hp的歸因危險度可達(dá)80%[17-18]，工業(yè)化、城市化的加劇導(dǎo)致環(huán)境污染的惡化以及生活方式的改變會影響胃癌死亡率[19]。相關(guān)文獻(xiàn)指出胃癌除了與Hp感染有關(guān)外，還與飲食因素包括喜食腌制食品、重鹽口味、三餐無規(guī)律、暴飲暴食、進(jìn)食快、喜食硬食、燙食等，每日攝入的蛋白質(zhì)、飽和脂肪酸和膽固醇數(shù)量也可能為胃癌的危險因素[20]，因此90年代啟東胃癌APC值明顯下降，可能與啟東市前期的改糧改水、居民防癌抗癌意識增強(qiáng)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平的提升、胃癌患者的救治及時和社會保障制度的完善等因素有關(guān)。啟東市胃癌APC值近年來下降幅度減慢的原因，可能與啟東工業(yè)化、城市化進(jìn)程加速、居民生活節(jié)奏加快等有關(guān)。

日本從20世紀(jì)60年代起，在宮城縣率先開展胃癌篩查，后于1983年推廣至全國。1960—2010年日本胃癌的世標(biāo)死亡率降低了2/3[21]。另有研究顯示，早期胃癌患者的5年生存率達(dá)到90%[22]，說明早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高胃癌患者生存率和改善預(yù)后的理想途徑[23]。提示開展實(shí)施有效的胃癌高危人群篩查，將是啟東未來胃癌死亡持續(xù)下降的有效途徑和措施。

綜上所述，江蘇省啟東市1972—2016年居民胃癌死亡呈現(xiàn)出粗死亡率上升、標(biāo)化死亡率下降、但近十多年來下降速度趨緩的特征。胃癌防治宣傳工作依然任重道遠(yuǎn)，應(yīng)加大民眾的健康教育，以預(yù)防為主，有針對性地降低幽門螺桿菌感染、注意飲食因素、控制吸煙等相關(guān)危險因素的暴露，尤其對高危人群的關(guān)注以及實(shí)施胃癌早診早治，有效持續(xù)降低胃癌死亡率水平，從而提高民眾健康水平。