趙永剛 王明亮 黃素明 紀(jì)元 曾蒙蘇

1浙江省寧海縣第一醫(yī)院放射科，寧海 315600；2復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院放射科 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所 復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院影像學(xué)系，上海 200032；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

【提要】 回顧性分析103例經(jīng)手術(shù)切除及病理學(xué)證實的胰腺實性假乳頭狀腫瘤(pSPN)患者的臨床資料及CT資料，按性別分為男、女兩組，比較兩組間臨床特征及影像學(xué)特征。結(jié)果顯示，與女性組相比，男性pSPN患者往往年齡較大，臨床癥狀比較少見，腫瘤體積較小，腫塊內(nèi)實性比例更高，鈣化更常見，這些影像學(xué)特征有助于男性pSPN的診斷和鑒別診斷。

胰腺實性假乳頭狀腫瘤(pancreatic solid pseudopaillary neoplasm ，pSPN)被稱為Frantz腫瘤、實體囊性腫瘤或?qū)嵭约偃轭^狀瘤，是一種罕見的胰腺低度惡性腫瘤，占胰腺外分泌腫瘤的1%～2%，主要發(fā)生于40歲以下的女性[1-2]。男性pSPN患者少見，發(fā)病率僅為3.9%[1]，臨床醫(yī)師對男性pSPN影像學(xué)表現(xiàn)缺乏認(rèn)識。本研究回顧性分析男性pSPN的臨床特征和影像學(xué)特征，并與女性pSPN患者比較，旨在提高對本病的診斷準(zhǔn)確率。

一、資料與方法

1．臨床資料：回顧性分析2009年7月至2019年6月間復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院收治的103例pSPN患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前未經(jīng)過任何相關(guān)治療；(2)入院后行CT增強掃描，明確胰腺內(nèi)病灶；(3)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)腫塊切除后經(jīng)病理檢查證實為pSPN。按性別將患者分為男性組和女性組。

2．CT檢查方法及圖像分析：采用SOMATOM Definition AS及UIHCT40 CT掃描儀進(jìn)行上腹部CT掃描，掃描前禁食8 h，口服清水500～800 ml?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自膈頂至雙腎下極。96例患者行常規(guī)平掃、增強動脈期和靜脈期掃描。掃描條件：管電壓120 kV，常規(guī)掃描層厚3～5 mm，層間距3～5 mm。經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯或歐乃派克，300 mgI/ml)，劑量1.0～1.2 ml/kg，注射速率2～3 ml/s。動脈期采用對比劑跟蹤觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為100 HU，70～80 s行靜脈期增強掃描。7例患者行胰腺周圍主要動脈和靜脈CT血管造影。經(jīng)肘靜脈由高壓注射器注入非離子型對比劑(優(yōu)維顯，370 mgI/ml)，劑量1.2 ml/kg，注射速率3 ml/s。動脈期采用對比劑跟蹤觸發(fā)掃描，觸發(fā)閾值為100 HU，55～60 s行門靜脈期掃描。

由兩位放射診斷科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，包括病灶的位置、最大徑、形態(tài)、包膜、鈣化、密度、囊實性比例、強化方式、鄰近組織器官的侵犯、有無胰膽管擴(kuò)張及胰腺萎縮等狀況。意見不一時，由兩位醫(yī)師協(xié)商確定。7例行胰腺周圍主要動脈和靜脈CT血管造影掃描患者的病灶只做形態(tài)學(xué)分析，不進(jìn)行增強程度分析。囊實性比例的測量方法：選取病灶最大層面，分別測量實性區(qū)域面積及總面積，計算實性區(qū)域百分比，將病灶分為囊性為主病灶(實性區(qū)域面積<30%)，囊實性病灶(實性區(qū)域面積為30%～70%)，實性為主病灶(實性區(qū)域面積>70%)。分別測定胰腺病灶實性區(qū)域及周圍正常胰腺組織平掃、動脈期及靜脈期的CT值，計算動脈期的強化程度(動脈期CT值與平掃CT值的差值)、靜脈期的強化程度(靜脈期CT值與平掃CT值的差值)及動脈期與靜脈期的強化程度差異。

3．病理學(xué)檢查：切除組織標(biāo)本常規(guī)行病理學(xué)檢查，由兩位病理學(xué)醫(yī)師進(jìn)行讀片。主要分析腫瘤的侵襲行為，包括周圍正常胰腺組織侵犯、神經(jīng)束侵犯、血管侵犯、鄰近組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將腫瘤分為侵襲性和無侵襲性腫瘤。

二、結(jié)果

1．男性組與女性組患者臨床特征比較：103例pSPN患者均為單發(fā)病灶。男性組26例，年齡(42±13)歲，女性組77例，年齡(36±12)歲，男性組年齡明顯高于女性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.325，P=0.022)。男性組中4例有癥狀，包括上腹部疼痛2例，腹脹及上腹部不適各1例；女性組中32例有癥狀，包括上腹部疼痛18例，上腹部不適6例，腹脹3例，腰背部疼痛、納差、黑便、劍突下疼痛、上腹部腫塊各1例；男性組中22例及女性組中45例均無癥狀，男性組無癥狀患者占比明顯低于女性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.857，P=0.016)。男性組中10例病灶有侵襲性(10/26，38.5%)，女性組28例有侵襲性(28/77，36.4%)，兩組腫瘤侵襲性的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.037，P=0.848)。

2．男性組與女性組患者CT表現(xiàn)比較：男性組囊實性腫瘤占比、瘤內(nèi)有鈣化占比明顯高于女性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而腫瘤部位、最大徑、形態(tài)、邊界、包膜完整性、出血、胰膽管擴(kuò)張、胰腺萎縮的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1，圖1～2)。

圖2 6例男性胰腺實性假乳頭狀瘤伴不同形狀鈣化。男，35歲，胰頸部病灶內(nèi)斑片狀鈣化(圖2A)；男，40歲，胰頭頸部病灶包膜蛋殼樣鈣化(圖2B)；男，53歲，胰尾部病灶內(nèi)花環(huán)樣鈣化(圖2C)；男，45歲，胰尾部病灶內(nèi)團(tuán)塊狀鈣化(圖2D)；男，43歲，胰體部病灶內(nèi)散在斑點狀鈣化(圖2E)；男，61歲，胰體部病灶內(nèi)斑條狀、弧形鈣化(圖2F)

3．男性組和女性組患者腫瘤實性區(qū)域CT值的比較：96例CT增強掃描中男性25例，女性71例，兩組患者pSPN的平掃、增強動脈期、增強靜脈期的CT值，增強動脈期、靜脈期的強化程度以及增強動脈期與靜脈期的強化程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 男性組與女性組胰腺實性假乳頭狀腫瘤患者病灶實性成分的CT值

討論pSPN是一種罕見的胰腺低度惡性腫瘤，好發(fā)于年輕女性，盡管pSPN惡性程度較低，仍然有15%～20%的pSPN發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤[1]。外科手術(shù)是唯一治療pSPN的方法，85%～95%的患者得到治愈[1，3]，但不完全切除后可能發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?？偟膩碚f，pSPN預(yù)后良好，5年生存率為95%～97%，10年生存率約為93%[1]。

Machado[4]、Sur[5]及Park等[6]研究結(jié)果顯示，男性患者pSPN確診時的平均年齡明顯高于女性患者，本研究結(jié)果與其一致。Uchimi等[7]報道，男性pSPN更傾向于無癥狀，本研究結(jié)果也顯示男性無癥狀患者明顯多于女性。Machado等[4]認(rèn)為男性腫瘤侵襲性更明顯，腫瘤更易侵犯門靜脈，所以應(yīng)該更早地進(jìn)行手術(shù)治療。本組男性pSPN患者的侵襲性腫瘤占比較女性患者高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。pSPN可以發(fā)生在胰腺各個部位，男性與女性患者腫瘤發(fā)生部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。Sur等[5]和Park等[6]也認(rèn)為pSPN發(fā)生部位無性別差異。Park[6]和Hu[9]等研究發(fā)現(xiàn)男性pSPN腫瘤最大徑小于女性pSPN，本組男性患者的腫瘤最大徑小于女性患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

Sur等[5]報道，男性和女性患者的pSPN形狀存在顯著差異，大多數(shù)男性患者(75%)的pSPN呈分葉狀，而女性患者以橢圓形(62%)常見，但本組男性和女性患者的腫瘤形狀無明顯差異。Park等[6]和Hu等[9]研究發(fā)現(xiàn)男性患者的腫瘤傾向于實性為主，本研究結(jié)果與其一致。鈣化是pSPN的一個常見特征[10-11]。Shi等[12]報道的男性pSPN的鈣化率(71.4%)明顯高于女性(31.8%)。本研究103例腫瘤中49例有鈣化，鈣化可以出現(xiàn)在腫瘤的邊緣、中心和包膜上，男性腫瘤的鈣化率明顯高于女性，提示腫瘤內(nèi)鈣化可能是男性pSPN一個特征性表現(xiàn)。出血也是pSPN的常見特征之一，因為腫瘤內(nèi)大量脆弱、薄壁的血管缺乏有力的支架結(jié)構(gòu)。出血可發(fā)生在囊性部分，表現(xiàn)為凝膠狀或囊性組織，亦可發(fā)生在實性部分，表現(xiàn)為實性易脆組織。Anil等[12]和Choi等[13]認(rèn)為腫瘤固體成分中豐富的血管和細(xì)小的血竇可能是腫瘤易出血的原因所在。本研究中男性患者pSPN瘤內(nèi)出血率低于女性患者，與Shi等[14]研究結(jié)果一致。

腫瘤包膜完整與否是判斷侵襲性pSPN和無侵襲性pSPN的重要依據(jù)。侵襲性pSPN大多數(shù)包膜不完整或無包膜，無侵襲性pSPN大多數(shù)包膜完整，厚度2～4 mm，均勻，包膜內(nèi)壁光滑，增強后強化明顯，與胰腺分界清晰，邊緣光整[15-16]。本組男性和女性患者在腫瘤包膜、胰膽管擴(kuò)張及胰腺萎縮等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Sur等[5]發(fā)現(xiàn)所有的男性患者和大多數(shù)女性患者的腫瘤呈不均勻漸進(jìn)性強化，僅少許女性患者呈不均勻的非漸進(jìn)性強化，男性和女性的pSPN動脈期絕對增強值及靜脈期絕對增強值的差異無統(tǒng)計學(xué)意義[12]，本研究結(jié)果與其一致，但男性和女性腫瘤的強化方式無明顯差異，大部分表現(xiàn)為動脈期輕中度強化，靜脈期漸進(jìn)性持續(xù)強化。

總之，pSPN在男性發(fā)生率非常低，與女性pSPN相比，男性pSPN患者往往年齡較大，臨床癥狀比較少見，腫瘤體積較小，腫瘤內(nèi)實性比例更高，腫瘤內(nèi)鈣化更常見，這些不同于女性的pSPN的影像學(xué)特征有助于男性pSPN的診斷和鑒別診斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突