蘇瑞章 施珊珍 吳碧芳 劉婕 謝韻 萬(wàn)曼 田釗旭 胡益群

1福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福州 350004；2廈門(mén)大學(xué)附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科，廈門(mén) 361004

【提要】 本例患者因外傷致胰腺斷裂并假性囊腫形成，行腹腔鏡下胰腺囊腫外引流術(shù)。術(shù)后胰腺囊腫復(fù)發(fā)，重置引流管后效果不佳，改行ERCP+支架內(nèi)引流術(shù)，術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥，術(shù)后1年假性囊腫完全消失，表明ERCP+支架內(nèi)引流術(shù)治療外傷性胰腺斷裂并發(fā)假性囊腫是安全可行的。

患者男性，21歲。因“外傷后腹部疼痛4 d”入院。外院腹部增強(qiáng)CT示肝左葉內(nèi)側(cè)段及肝右前葉異常密度影，肝挫裂傷？胰頸部低密度影，胰腺挫傷并破裂出血？診斷為“腹部閉合傷，胰腺斷裂并包裹性積液形成”。入院體檢：體溫36.0℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓116/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；神志清楚，心肺無(wú)異常；腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：白蛋白28.32 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶76.2 U/L，淀粉酶305.6 U/L，余指標(biāo)正常。胰腺M(fèi)RCP示胰頸部斷裂并局部包裹性積液(圖1A)；肝左內(nèi)葉異常信號(hào)，考慮肝臟挫傷；腹腔積液?？紤]患者一般情況可，結(jié)合患者家屬意見(jiàn)，擬行B超引導(dǎo)下胰腺包裹性積液穿刺置管引流術(shù)。因胃及腸管遮擋，B超下未探及胰腺包裹性積液，改行腹腔鏡下胰腺包裹性積液外引流術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)良好出院，約定3個(gè)月后來(lái)我院重置引流管。次月因無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部悶脹不適，伴腰背部隱痛，腹部彩超提示“胰腺囊腫”又入本院。胰腺增強(qiáng)CT示胰胃間隙假性囊腫，胰尾部胰管擴(kuò)張(圖1B)。完善檢查后擬行內(nèi)鏡下ERCP+支架內(nèi)引流術(shù)。內(nèi)鏡下見(jiàn)乳頭上方有瘺口，底部光滑，開(kāi)口處有膽汁流出。用拉式切開(kāi)刀行選擇性膽管插管，導(dǎo)絲及切開(kāi)刀進(jìn)入胰管內(nèi)，注入造影劑后見(jiàn)胰管走形異常，距乳頭7 cm處可見(jiàn)團(tuán)塊狀影像，直徑約4.0 cm。予以推送器置入7 cm長(zhǎng)的7F塑料豬尾支架，可見(jiàn)胰液流出，操作過(guò)程順利，無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥。康復(fù)后出院。1個(gè)月后復(fù)查CT示支架在位(圖1C)，1年后復(fù)查CT示胰腺囊腫完全消失，術(shù)后4年復(fù)查CT僅見(jiàn)胰腺尾部萎縮(1D)，隨訪至今仍無(wú)癥狀。

圖1 MRCP示胰腺頸部斷裂并局部包裹性積液(1A)。胰腺增強(qiáng)CT示胰腺假性囊腫(+)，胰尾部胰管擴(kuò)張(1B)。術(shù)后復(fù)查CT示支架末端位于囊腔內(nèi)(1C)。術(shù)后4年復(fù)查CT示胰腺囊腫消失，胰腺尾部萎縮(1D)

討論胰腺是腹膜后器官，因受到胸腔、脊柱和腹部其他內(nèi)臟的相對(duì)保護(hù)，胰腺創(chuàng)傷比較少見(jiàn)。據(jù)報(bào)道，胰腺損傷占所有創(chuàng)傷患者的0.2%～0.3%[1]，大約4%的腹部損傷患者

存在胰腺損傷[2]。對(duì)于胰腺損傷的診斷，血清淀粉酶、腹膜灌洗和腹部CT、ERCP、MRCP等均有一定診斷價(jià)值[3-5]。手術(shù)探查仍然是診斷胰腺損傷最可靠的方法[5]，且同時(shí)可以作為治療手段。胰腺損傷的分級(jí)對(duì)治療具有重要意義，目前仍以美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)提出的臟器損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用最為普遍，其將胰腺損傷分為5級(jí)[6]。CT掃描或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)的Ⅲ級(jí)以上損傷一般推薦行胰腺切除手術(shù)[7-9]，手術(shù)切除的并發(fā)癥發(fā)生率很高[8]，可達(dá)30%左右[9]。本例胰腺損傷合并胰腺假性囊腫形成，與非外傷性胰腺炎所致的假性囊腫不同，它是胰管斷裂后形成的假性囊腫，囊腫內(nèi)積聚著較多胰液。若存在近端胰管損傷水腫，囊腫內(nèi)的胰液將會(huì)越來(lái)越多，張力也會(huì)越來(lái)越高，囊腫會(huì)隨壓力而向腹腔內(nèi)增大，當(dāng)壓力增大至一定程度還會(huì)引起囊腫破裂，從而導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎。Krige等[10]指出，近端主胰管損傷導(dǎo)致的持續(xù)性或出現(xiàn)癥狀的假性囊腫需要內(nèi)鏡或外科引流術(shù)的介入治療。本例為胰頸斷裂后出現(xiàn)囊腫，若行手術(shù)治療可能需要直接切除遠(yuǎn)端胰腺超過(guò)80%的體積[11]，會(huì)伴隨較多的并發(fā)癥發(fā)生[12]，術(shù)后出現(xiàn)胰腺內(nèi)外分泌功能不足的概率也將大大增加，對(duì)患者的生存質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。本例患者癥狀較輕，行腹腔鏡下胰腺包裹性積液外引流術(shù)，經(jīng)更換引流管后發(fā)現(xiàn)胰腺假性囊腫形成。有研究[13]證實(shí)內(nèi)鏡治療外傷性胰腺假性囊腫是安全有效的，可以作為外科手術(shù)的替代治療。Thomson等[14]報(bào)告了48例應(yīng)用ERCP技術(shù)放置胰管支架治療胰腺損傷后胰瘺和假性囊腫等并發(fā)癥的患者，其中約3/4患者最終避免了手術(shù)治療。本例患者選擇ERCP+支架內(nèi)引流術(shù)治療胰腺假性囊腫，術(shù)后沒(méi)有出現(xiàn)任何并發(fā)癥，術(shù)后1年假性囊腫完全消失。術(shù)后4年出現(xiàn)胰腺尾部萎縮，考慮支架遠(yuǎn)端未置入胰管斷面遠(yuǎn)側(cè)所致。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突