楊 戈 梅海波

作者單位：湖南省兒童醫(yī)院骨科/兒童骨科研究室 (湖南省長沙市，410000)

2020年第8期Journal of Pediatric Surgery共發(fā)表文章50余篇。本期開篇以特刊形式報道了新冠肺炎疫情對北美多家醫(yī)院的小兒外科疾病診療流程造成的影響；同時介紹了在面對新冠肺炎感染風險下，當?shù)蒯t(yī)護人員采取的防控策略[1,2]。本期論著內(nèi)容涵蓋了胸外科疾病、消化系統(tǒng)疾病、新生兒疾病、兒童創(chuàng)傷及泌尿外科等多領(lǐng)域的研究。本期摘取部分文章進行導讀，旨在傳播小兒外科領(lǐng)域最新的國際信息。

一、漏斗胸相關(guān)研究

疼痛是漏斗胸內(nèi)固定術(shù)后常見癥狀，有效控制術(shù)后疼痛是漏斗胸圍手術(shù)期管理的重要措施。美國密蘇里州堪薩斯城兒童慈善醫(yī)院Shawn 教授推薦采用肋間冷凍消融方法作為漏斗胸術(shù)后疼痛管理方式。該團隊設(shè)計了一項前瞻性研究，旨在比較肋間冷凍消融(35例)、硬膜外鎮(zhèn)痛(32例)和自控鎮(zhèn)痛(33例)三種方法對漏斗胸內(nèi)固定患兒的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。該研究認為肋間冷凍消融是降低患兒圍手術(shù)期阿片類藥物使用及減少住院時間最為有效的方案。同時研究者也指出所納入樣本量較少是本研究存在的不足[3]。

常用的漏斗胸無創(chuàng)評價方法包括了胸片、CT和MRI。湖南省兒童醫(yī)院鄧喜成介紹了一種采用光學成像技術(shù)評價漏斗胸幾何形狀及嚴重程度的新方法。該研究使用Prime Sense 3D傳感器采集患兒胸廓體表信息與同一患兒的CT掃描所測量得到的參數(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)光學掃描和CT掃描的外部Haller指數(shù)和深度比的Pearson相關(guān)系數(shù)分別為0.63和0.84。采用相關(guān)系數(shù)法分析光學掃描和CT掃描的外部Haller指數(shù)的相關(guān)系數(shù)為0.56，深度比的相關(guān)系數(shù)為0.80。研究結(jié)論表明體表光學掃描是評估漏斗胸嚴重程度的可靠方法，尤其適用于兒童患者[4]。

二、消化系統(tǒng)疾病

腹直肌鞘阻滯是緩解兒童腹部手術(shù)后疼痛的有效方法，經(jīng)術(shù)區(qū)切口和超聲引導是行腹直肌鞘阻滯的常用方式，均具有較好的鎮(zhèn)痛效果；腹腔鏡引導的腹直肌阻滯方法也開始出現(xiàn)。約翰霍普金斯兒童醫(yī)院的Jeremy教授及其團隊通過前瞻性研究評估了經(jīng)術(shù)區(qū)切口和腹腔鏡引導的腹直肌鞘阻滯鎮(zhèn)痛對單切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)患兒的鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然術(shù)后結(jié)合腹腔鏡行腹直肌鞘阻滯可有效控制疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的使用及縮短患兒住院時間，但與經(jīng)術(shù)區(qū)切口的腹直肌鞘阻滯鎮(zhèn)痛效果相比并無明顯的優(yōu)勢[5]。

目前巨結(jié)腸患兒術(shù)后遠期生活質(zhì)量情況仍不可預測。法國Catherine教授對學齡期先天性巨結(jié)腸患兒的生活質(zhì)量和心理發(fā)育情況進行了一項單中心前瞻性研究。該研究通過問卷調(diào)查的方式充分評估了患兒生活質(zhì)量、神經(jīng)心理發(fā)育和腸道功能情況。最終結(jié)果顯示，該研究納入的15例平均年齡10.25歲的患兒中，7例(46.7%)腸道功能恢復良好，6例(40%)BMI高于第97百分位數(shù)，超重和肥胖患兒各3例，6例(40%)遵循巨結(jié)腸的飲食。采用韋氏兒童智力量表(第四版)評估發(fā)現(xiàn)，巨結(jié)腸患兒知覺推理指數(shù)和加工速度指數(shù)均有下降；神經(jīng)心理學評估顯示，巨結(jié)腸患兒平均聽覺注意力和視覺注意力較低。該研究認為先天性巨結(jié)腸患兒在智力的某些方面表現(xiàn)出輕微的下降。在進入小學時對先天性巨結(jié)腸患兒進行神經(jīng)心理學評估有助于及時了解其學習障礙情況[6]。

先天性巨結(jié)腸相關(guān)小腸結(jié)腸炎的病理生理學機制尚不清楚，學術(shù)界推測該病與腸運動和腸上皮屏障功能異常有關(guān)。愛爾蘭都柏林Christian教授研究了蛋白酶激活受體-1(Protease-activated receptors,PAR-1)和PAR-2在先天性巨結(jié)腸患兒中的表達情況。該研究發(fā)現(xiàn)先天性巨結(jié)腸組較正常對照組中PAR-1和PAR-2表達顯著升高(P<0.003)。免疫染色結(jié)果顯示PAR-1和PAR-2在疾病組的平滑肌、Cajal間質(zhì)細胞、血小板衍生生長因子α受體陽性細胞、神經(jīng)節(jié)細胞和無神經(jīng)節(jié)細胞中的腸神經(jīng)元和上皮細胞中表達均顯著升高。該研究認為先天性巨結(jié)腸患兒結(jié)腸中PAR-1和PAR-2的表達上調(diào)誘導PAR過度釋放，引起局部炎癥反應(yīng)，最終導致先天性巨結(jié)腸相關(guān)小腸結(jié)腸炎[7]。

直腸陰道瘺是女性先天性肛門直腸畸形中非常罕見的一類畸形。韓國Chaeyoun等對1999—2017年在首爾國立大學醫(yī)院接受手術(shù)的肛門直腸畸形患兒臨床資料進行回顧性分析，并描述總結(jié)了直腸陰道瘺的臨床特點。研究納入460例直腸肛門畸形患兒，女童203例，其中7例診斷為直腸陰道瘺。這7例患兒行肛門成形術(shù)時的中位年齡292 d(140～617 d)，體重8.2 kg(5.5～12 kg)，6例伴心臟血管、泌尿生殖等其它系統(tǒng)畸形。對此7例患兒分別在5歲和10歲時進行腸道功能觀察，5歲時有6例患兒能夠自主排便，所有患兒有污糞發(fā)生；10歲時7例中有6例出現(xiàn)污糞或便秘。研究認為直腸陰道瘺是一種非常罕見的畸形，占全部肛門直腸畸形患兒總數(shù)的1.5%，占女性肛門直腸畸形患兒的3.4%。為了有效處理患兒的排便情況，仍需要對這些患兒進行長期隨訪，適時的開展咨詢、教育和指導，有助于提高患兒未來的生活質(zhì)量[8]。

急性闌尾炎術(shù)中診斷和病理診斷結(jié)果仍存在很大差異。針對這一問題，哥倫比亞學者Eliana等回顧性分析了1 092例闌尾炎手術(shù)患兒的臨床資料，其中90.4%的患兒經(jīng)病理檢查證實為闌尾炎。外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生對闌尾炎的診斷一致性較弱(kappa值0.57)，對穿孔性或非穿孔性闌尾炎的分類一致性為中度(kappa值0.7)。其中有70例闌尾炎患兒被外科醫(yī)生分類為非穿孔型，而病理醫(yī)生則將其分類為穿孔型，其中僅1例出現(xiàn)了腹腔內(nèi)膿腫。研究發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生和病理科醫(yī)生在診斷闌尾炎疾病分型的一致性較弱，但病理結(jié)果仍是診斷闌尾炎的金標準，尤其在某些惡性腫瘤病例中，組織學和病理學決定了最終的診斷和治療方案[9]。

會陰溝是會陰部罕見的先天性畸形，其臨床研究報道較少。Kyong等對26例會陰溝患兒臨床特征和處理方式進行隨訪，發(fā)現(xiàn)會陰溝在女性中極為普遍，26例患兒中25例為女童，僅1例男童。針對女童會陰溝臨床表現(xiàn)形式，作者將其分為完整型和部分型，完整型表現(xiàn)為會陰溝從陰道后方延伸至肛門前緣；但在部分型中，會陰溝不完整且不能到達后方陰唇系帶。該研究對22例女童會陰溝的臨床表現(xiàn)進行分析， 55%(12/22)的患兒屬完整型會陰溝，而45%(10/22)的患兒為部分型會陰溝。在對2歲以上患兒的隨訪中發(fā)現(xiàn)，1例排便時出現(xiàn)間歇性疼痛癥狀，其余患兒未出現(xiàn)與這種畸形相關(guān)的癥狀；并且其中10例(71%)可表現(xiàn)出會陰溝的自然愈合，但均未能實現(xiàn)完全愈合。該研究發(fā)現(xiàn)保守治療能獲得很好的愈后，同時強調(diào)會陰溝必須與其他畸形區(qū)分開，以避免過度的手術(shù)治療[10]。

三、新生兒疾病

與開放手術(shù)相比，使用胸腔鏡治療新生兒食管閉鎖具有微創(chuàng)、視野清晰、胸廓并發(fā)癥少等優(yōu)點。由于食管閉鎖患兒合并先天性心臟病概率較高，因此部分學者認為胸腔鏡治療食管閉鎖有可能加重先天性心臟病癥狀并影響其預后，但這一觀點仍缺乏可靠的臨床證據(jù)。新西蘭星艦兒童醫(yī)院Fernandes等就胸腔鏡下行食管閉鎖修補術(shù)在合并先天性心臟病情況下是否安全這一問題進行了回顧性研究。該研究納入25例行胸腔鏡下食管閉鎖修補術(shù)的患兒，其中9例(36%)伴先天性心臟病。結(jié)果發(fā)現(xiàn)食管閉鎖合并先天性心臟病和食管閉鎖不伴先天性心臟病患兒在手術(shù)時間、喂養(yǎng)時間、重癥監(jiān)護時間及住院時間上均無統(tǒng)計學差異。在術(shù)后并發(fā)癥方面，2例食管閉鎖合并先天性心臟病患兒和3例食管閉鎖不伴先天性心臟病患兒出現(xiàn)了吻合口瘺，且均通過保守治療治愈。該研究并沒有發(fā)現(xiàn)胸腔鏡手術(shù)治療食管閉鎖合并先天性心臟病患兒具有預后不良的情況，同時建議后續(xù)通過前瞻性的隨機對照研究進一步評價胸腔鏡治療食管閉鎖合并先天性心臟病患兒的手術(shù)安全性問題[11]。

隨著外科診治技術(shù)的進步，食管閉鎖患兒手術(shù)治療存活率已超過90%，術(shù)后遠期并發(fā)癥發(fā)生情況成為學術(shù)界關(guān)注的新焦點。最常見的遠期并發(fā)癥包括上消化道和呼吸系統(tǒng)問題，如胃食管反流、吞咽困難、反復呼吸道感染、呼吸困難等。雖然食管閉鎖術(shù)后生存率大幅提高，但由于術(shù)后并發(fā)癥導致患兒的生活質(zhì)量降低。呼氣冷凝液是以液態(tài)的形式收集的呼出空氣，其中包含揮發(fā)性和非揮發(fā)性化合物，這些化合物在呼氣冷凝液中的濃度很小，但其濃度的變化可為急性氧化應(yīng)激或慢性呼吸道炎癥性疾病發(fā)生提供參考。土耳其Soyer等回顧性分析食管閉鎖術(shù)后合并呼吸系統(tǒng)疾病患兒與健康兒童呼氣冷凝液中谷胱甘肽(Glutathione，Glut)、8-異丙基(8-isoprostane，8-iso)、半胱氨酸(cysteinyl-leukotriene，Cys-LT)水平的差異，以評估呼吸系統(tǒng)癥狀嚴重程度。食管閉鎖患兒呼氣冷凝液中Glut中位數(shù)為 1.03 mM/mL (0.9～1.15 mM/mL)，8-iso為38.8 pg/mL(32.03～76.2 pg/mL)，Cys-LT為0.44 pg/ml(20.17～61.3 pg/mL)。健康兒童中對應(yīng)的氧化標記物中位數(shù)分別為1.23 mM/mL(1.13～1.36 mM/mL)、66.3 pg/mL(33.5～106.7 pg/mL)和56.9 pg/mL(27.4～80.1 pg/mL)。食管閉鎖患兒Glut水平明顯低于健康兒童(P=0.01)。各組間8-iso和Cys-LT水平無顯著差異(P=0.9，P=1.0)。研究發(fā)現(xiàn)使用藥物和/或手術(shù)治療合并胃食管反流的食管閉鎖患兒呼氣冷凝液氧化標志物較未接受治療的食管閉鎖患兒明顯降低，提示食管閉鎖患者術(shù)后并發(fā)氣道氧化損傷可能與胃食管反流有關(guān)[12]。

在微創(chuàng)腔鏡技術(shù)中采用補片修補先天性膈疝是否會造成膈疝復發(fā)一直存在爭議。英國大奧蒙德街兒童醫(yī)院回顧分析了2000—2016年203例行先天性膈疝修補手術(shù)的患兒，其中107例使用補片進行修補，其余96例未使用補片。隨訪發(fā)現(xiàn)接受補片修補與未使用補片患兒術(shù)后復發(fā)率分別為9.3%和4.2%，差異無統(tǒng)計學意義。多因素分析先天性膈疝復發(fā)的危險因素顯示胸腔鏡術(shù)后復發(fā)率高于開放手術(shù)(OR=12.2,95%CI：2.2～68，P=0.01)，而使用補片的OR值為2.3(P=0.28)。由此看來，使用補片行先天性膈疝修補術(shù)對術(shù)后復發(fā)無影響[13]。

先天性膈疝患兒出生后除接受有效的外科治療外，準確的產(chǎn)前評估對產(chǎn)后治療至關(guān)重要。日本學者Masahata等回顧性分析了1998—2017年先天性膈疝患兒的產(chǎn)前B超結(jié)果，并將產(chǎn)前先天性膈疝胎兒的肝臟在胸廓上升的位置以及對側(cè)肺-胸廓橫截面積的比值劃分為三個不同的危險組，即低危組：肝臟解剖位置未上升且肺-胸廓橫截面積(L/T)的比值<0.08；中危組：肝臟解剖位置升高或L/T比值≥0.08；高危組：肝臟解剖位置升高且L/T比值≥0.08。通過隨訪患兒出生后臨床表現(xiàn)證實，這種產(chǎn)前危險分層系統(tǒng)與患兒產(chǎn)后狀況及臨床結(jié)局嚴重程度存在相關(guān)性。通過先天性膈疝產(chǎn)前風險分層系統(tǒng)評估患兒出生情況，可針對性開展診療康復措施，但未來仍需要通過前瞻性多中心研究來驗證這種新的先天性膈疝產(chǎn)前風險分層評估系統(tǒng)的有效性[14]。

新生兒孤立性腸穿孔造瘺術(shù)后腸造瘺閉合時機選擇尚無定論。美國阿肯色大學醫(yī)學院Jeffrey等利用當?shù)?012—2017年兒科健康信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對359例孤立性腸穿孔患兒的腸造瘺術(shù)和腸造瘺閉合術(shù)時間進行了回顧分析。研究中265例新生兒在同一入院期間接受了腸造瘺術(shù)和腸造瘺閉合術(shù)。94例新生兒在初次入院時進行腸造瘺術(shù)，在隨后的入院期間進行腸造瘺閉合術(shù)。同一入院期間接受了腸造瘺術(shù)和腸造瘺閉合術(shù)患兒的住院時間中位數(shù)為95 d(95%CI:78～102)，而分期行腸造瘺閉合術(shù)患兒的住院時間中位數(shù)為67 d(95%CI:56～76)。在患兒住院花費方面，研究者通過調(diào)整患兒體重、年齡等協(xié)變量后發(fā)現(xiàn)，分期行腸造瘺閉合術(shù)患兒的平均總成本比住院同期行造瘺閉合術(shù)患兒的住院成本減少22%(RR=0.78；95%CI:0.64～0.95；P=0.014)。研究認為分期行腸造瘺及造瘺閉合術(shù)能為新生兒孤立性腸穿孔的臨床治療帶來更大的效益[15]。

腹裂雖然具有較好的預后但其在新生兒中仍具有較高的發(fā)病率。巴西Martins等對里約熱內(nèi)盧一家兒童醫(yī)院收治的腹裂患兒臨床特點和手術(shù)情況進行了前瞻性研究。在79例腹裂患兒中，70例為單純性腹裂，9例為復雜性腹裂，單純性腹裂和復雜性腹裂具有相同的基線特征。復雜性腹裂患兒缺損面積明顯小于單純性腹裂患兒，然而前者在手術(shù)次數(shù)、全腸外營養(yǎng)時間及住院時間方面均高于后者。在手術(shù)治療方面，與縫合患兒相比，接受無縫合技術(shù)患兒術(shù)后傷口感染率低，機械通氣時間更短。該研究表明復雜性腹裂的發(fā)病率和死亡率明顯高于單純性腹裂，并且在閉合缺損手術(shù)治療上，采用無縫合技術(shù)的治療效果更優(yōu)[16]。

四、其它類型的消化系統(tǒng)疾病

經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)已成為治療成人賁門失弛緩癥安全有效的方法，但對于兒童患者尚未有長期隨訪的臨床證據(jù)表明其治療的有效性。印度Nabi對17例行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)的賁門失弛緩癥患兒進行了平均(55.06±10.65)個月的隨訪，并在隨訪過程中記錄患兒賁門失弛緩癥、胃食管反流的癥狀以及通過Eckardt評分情況來評價術(shù)后治療效果。結(jié)果顯示，Eckardt評分低于3分即術(shù)后獲得了良好愈后的患兒共15例(88.2%)，8例在行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)之前接受了其它手術(shù)治療方案，如賁門失弛緩球囊擴張術(shù)或Heller肌層切開術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，即使有手術(shù)史的患兒再行經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)并不會對其預后產(chǎn)生影響。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)治療兒童門失弛緩癥安全有效,且能獲得長期良好的臨床效果[17]。

慢性消化性疾病患兒常合并營養(yǎng)缺乏癥狀，對于這類患兒是否會加重住院負擔目前不得而知。McLoughlin等針對合并營養(yǎng)缺乏癥狀的克羅恩病患兒的住院時間和住院總費用情況進行了分析。研究納入3 224例住院期間行腹腔內(nèi)手術(shù)的克羅恩病患兒，結(jié)果顯示由于營養(yǎng)缺乏患兒住院日延長了3.3～5.5 d，但對患兒住院總費用并無影響。術(shù)前對接受腹部手術(shù)患兒的營養(yǎng)狀況進行評估并改善存在的營養(yǎng)問題可有效縮短患兒住院時間[18]。

Mila 對加拿大安大略省1997—2016年兒童腸套疊診療方式進行了回顧性研究。在過去20年中，安大略省共有1 895例患兒接受了腸套疊治療。這些患兒診斷前行影像檢查的使用率從57.5%上升到99.3%，如1997年38.3%的患兒在沒有術(shù)前影像的情況下直接進行了手術(shù)探查，2012年后所有患兒在完成影像檢查后才開始接受治療。治療方式上，764例接受手術(shù)治療，其中腸切除118例，行腸造瘺術(shù)13例，只有11例接受了腹腔鏡檢查?；仡櫻芯科陂g行灌腸復位的患兒成功率各不相同，2003—2006年，灌腸成功率僅為30%～40%，但2006年后灌腸成功率逐年升高，2015—2016年成功率超過80%。在并發(fā)癥方面，腸穿孔雖然罕見，但可致患兒死亡，在非手術(shù)復位的患兒中其發(fā)生率為1.04%。再入院率調(diào)查中，非手術(shù)治療的患兒30 d再入院率最高達4.77%，手術(shù)治療的患兒腸穿孔發(fā)生率為3.16%，非手術(shù)復位失敗并需要后續(xù)手術(shù)干預的患兒30 d再入院率為3.13%。隨訪發(fā)現(xiàn)在確診后1年內(nèi)7例(0.37%)死亡。通過上述的回顧分析，安大略省的兒童腸套疊治療情況在過去20年里發(fā)生了巨大的變化，非手術(shù)復位作為一線治療方式雖然其成功率仍不確定，但已越來越普及。從腸套疊的兩種治療方式預后效果來看，非手術(shù)復位較之手術(shù)復位術(shù)后腸穿孔發(fā)生率、再入院率和病死率仍然很低[19]。

創(chuàng)傷、感染、休克等原因可導致腸道缺血再灌注并繼發(fā)腸道黏膜屏障功能障礙，抗氧化劑能有效抑制腸道缺血再灌注引起的腸道損傷。土耳其加齊大學醫(yī)學院Eryilmaz等采用一種富氫生理鹽水對大鼠小腸缺血再灌注后進行實驗性腸吻合，以證實富氫鹽水具有抗氧化、抗炎、抗凋亡的作用。研究發(fā)現(xiàn)富氫鹽水并不會對腸道缺血再灌注過程釋放的活性氧自由基及炎癥因子的釋放水平造成影響，但能有效改善腸道組織損傷程度和細胞凋亡水平，并且經(jīng)富氫鹽水治療后吻合口破裂壓力增高，這說明富氫鹽水可以更好的改善腸道吻合口的愈合。該研究認為，應(yīng)用富氫生理鹽水具有抗氧化、抗凋亡和抗炎功能，可有效減輕缺血再灌注對腸道組織病變和破裂壓等方面的損傷[20]。

五、創(chuàng)傷研究

美國每年約有920萬兒童和青少年因各種外傷接受治療，外傷治療后的患兒里又有一部分在以后的生活中會反復遭遇意外傷害，這種現(xiàn)象被稱為創(chuàng)傷頻發(fā)。華盛頓兒童國家衛(wèi)生系統(tǒng)分析了2010—2015年美國再入院數(shù)據(jù)庫286 508例兒童創(chuàng)傷記錄，發(fā)現(xiàn)其中創(chuàng)傷頻發(fā)兒童占所有創(chuàng)傷兒童總?cè)藬?shù)的2.9%，約1.7%的再入院發(fā)生在初次入院后30 d內(nèi)。創(chuàng)傷頻發(fā)平均年齡為11.8歲，其中男童居多(61.0%)。在頻發(fā)患兒中，大多數(shù)傷害發(fā)生在頭部和頸部(11.3%)，其次是淺表外傷(10.5%)和四肢外傷(9.6%)。社會因素對創(chuàng)傷頻發(fā)有不同的影響，擁有酗酒(OR=1.19,95%CI:1.03～1.37)和藥物濫用(OR=1.42，95%CI:1.29～1.56)史的患兒反復發(fā)生意外傷害的概率較高，研究認為除了藥物濫用和由此產(chǎn)生的神經(jīng)抑制意識模糊外，此類患兒還容易參與一些過激行為，使他們面臨更高的意外傷害風險。同樣，由精神疾病所產(chǎn)生的認知模糊也是創(chuàng)傷頻發(fā)的重要預測因素，抑郁癥/精神病患兒發(fā)生反復創(chuàng)傷的危險增高了2倍(OR=2.07，95%CI:1.91～2.25)。在社會經(jīng)濟因素方面，創(chuàng)傷頻發(fā)更常見于擁有公共保險的患兒(OR=1.30，95%CI:1.25～1.37)及低收入家庭(OR=1.22，95%CI:1.15～1.31)中，而未參保的患兒面臨創(chuàng)傷頻發(fā)的可能性則降低了23%(OR=0.77，95%CI：0.69～0.89)。這項研究分析了先前未量化的兒童創(chuàng)傷頻發(fā)的醫(yī)療負擔，并確定了導致反復創(chuàng)傷的危險因素。雖然創(chuàng)傷頻發(fā)的情況不常見，但仍然是一個值得關(guān)注思考的公共衛(wèi)生問題[21]。

創(chuàng)傷性腦損傷是導致兒童死亡的主要原因之一，其神經(jīng)病理學機制分為原發(fā)性或繼發(fā)性損傷，原發(fā)性損傷雖不可預防，但繼發(fā)性非神經(jīng)器官功能障礙可以在神經(jīng)重癥監(jiān)護環(huán)境下通過早期發(fā)現(xiàn)和治療得到控制。美國亞利桑那大學Kamil等對單純性嚴重腦損傷[簡明損傷定級(abbreviated injury scale,AIS)標準：AIS≥3和顱外AIS<3]患兒的資料進行了為期4年(2013—2016年)的前瞻性分析，最終納入了292例平均年齡(11±6)歲的患兒。該研究發(fā)生非神經(jīng)器官功能障礙患兒占35%，最常見的器官功能障礙是呼吸系統(tǒng)(25%)，其次是心血管系統(tǒng)(12%)?；貧w分析顯示，非神經(jīng)系統(tǒng)器官出現(xiàn)功能障礙與住院高死亡率(OR=2.1,95%CI:1.7～2.9；P<0.01)、不良預后(OR=1.8,95%CI:1.5～2.3；P<0.01)以及較高的醫(yī)療負擔(OR=1.7,95%CI:1.2～2.1；P<0.01)獨立相關(guān)。該研究發(fā)現(xiàn)1/3的重度創(chuàng)傷性腦損傷患兒會出現(xiàn)非神經(jīng)器官功能障礙，并且與患兒的預后不良相關(guān)。提高腦損傷兒童非神經(jīng)器官功能障礙的管理，對重度創(chuàng)傷性腦損傷患兒治療和康復積極作用[22]。

美國是發(fā)生兒童火器傷最高的國家，火器傷已位居兒童意外傷害死亡原因的前5位。美國德克薩斯大學醫(yī)學院的Hughes等通過美國兒童住院數(shù)據(jù)庫對14 135例因火器傷住院的兒童進行回顧性分析。發(fā)現(xiàn)火器傷患兒大多數(shù)為男童(89%)，年齡主要分布在15～18歲(79%)，在所有患兒中黑人種族占比最高(44%)，其次是西班牙裔(19%)和白人(16%)。研究發(fā)現(xiàn)兒童火器傷所導致住院總死亡達632例，其病死率為6.5%(根據(jù)不同年齡分層計算病死率：0～4歲為5.6%；5～9歲為2.6%；10～14歲為6.4%；15～18歲為6.3%；P=0.02)，在所有死亡患兒中，黑人的死亡人數(shù)(243，38%)略多于白人(150，24%)、西班牙裔(113，18%)或其他種族(126/20%)人群。研究報道住院期間死亡患兒主要是男童(男：88%；女：12%)，但采用Logistic回歸進一步分析，住院期間男童和女童的病死率沒有統(tǒng)計學差異。總的來說，火器傷在美國兒童中具有高的發(fā)生率和病死率，也是該地區(qū)亟待解決的公共衛(wèi)生問題。該研究數(shù)據(jù)顯示，美國每天大約有14名0～18歲的兒童因火器傷住院，性別不是住院患兒死亡的預測因素，但住院后患兒疾病嚴重程度是預測患兒死亡、醫(yī)療成本負擔的因素。當所有因素保持不變時，研究發(fā)現(xiàn)白人患兒比其他種族患兒存活的可能性更小。在評估兒童火器傷的生存率和醫(yī)療成本時，患兒所在醫(yī)院的性質(zhì)，如醫(yī)院教學研究水平、床位規(guī)模和所屬地區(qū)兒童醫(yī)院狀況都是對其預后產(chǎn)生影響的重要因素[23]。

同樣在美國，2001—2011年有超過14.5萬名19歲以下的兒童遭受玩具槍的傷害，每年有近2.2萬名兒童因玩具槍造成的傷害于兒科急診科接受治療。美國德克薩斯州貝勒醫(yī)學院Hyak等認為，由于玩具槍并不會像真槍那樣造成明顯直觀的傷害，其傷害情況可能被外科醫(yī)生所忽視。Hyak等對2013—2017年兒童一級創(chuàng)傷中心收治的年齡≤18歲的患兒人口學特征、損傷特征、治療方法和治療效果進行回顧性研究。本研究收治46例玩具槍傷患兒，其中78%(36)為男童，中位年齡為10歲(IQR： 7～13歲)。85%(39/46)的患兒為穿透傷，其余為淺表軟組織損傷或擦傷。頭部和頸部(28%)是最常見受傷部位，其次是軀干前部(26%)和眼睛(24%)。穿透器官或體腔的嚴重損傷比例為39%(18/46)，包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、肺、肝、腎挫裂傷、肺動脈損傷和氣管損傷。其中有9%(4/46)患兒需入住重癥監(jiān)護病房，37%(17/46)的患兒需行手術(shù)治療，無死亡病例發(fā)生。該研究認為玩具槍，如滾珠或氣彈槍可導致兒童嚴重傷害，使用這些槍支時應(yīng)采取安全措施，并呼吁家長限制兒童接觸玩具槍[24]。

六、泌尿外科疾病

腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)是治療青少年精索靜脈曲張的主要方法，土耳其度庫茲埃路爾大學Ulusoy等回顧性分析了47例行腹腔鏡下精索血管結(jié)扎治療精索靜脈曲張的青少年患兒術(shù)后康復情況。研究發(fā)現(xiàn)高位或低位結(jié)扎曲張靜脈均能顯著改善睪丸術(shù)后發(fā)育情況，該研究還指出，行低位結(jié)扎術(shù)患兒中1例出現(xiàn)復發(fā)(4.5%)及1例出現(xiàn)鞘膜積液(4.5%)，而高位結(jié)扎手術(shù)患兒無術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)。該研究評價指標較為簡單，但從數(shù)據(jù)結(jié)果來看，行腹腔鏡高位精索血管結(jié)扎術(shù)后康復效果明顯[24]。

睪丸扭轉(zhuǎn)在兒童中發(fā)生率較低，一旦發(fā)生會造成嚴重并發(fā)癥甚至睪丸壞死，對于睪丸扭轉(zhuǎn)患兒是選擇切除還是保留患側(cè)睪丸，目前仍存在爭論。芬蘭赫爾辛基兒童醫(yī)院Taskinen等對54例睪丸扭轉(zhuǎn)術(shù)后患兒進行了6個月的隨訪研究，其中46例行睪丸保留手術(shù)，7例行睪丸切除術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)接受睪丸保留手術(shù)的患兒中，5例出現(xiàn)患側(cè)睪丸萎縮(體積小于對側(cè)睪丸的20%)。行睪丸保留手術(shù)患兒血清卵泡刺激素、黃體生成素、睪酮水平與雙側(cè)睪丸總體積，尤其是與健側(cè)睪丸體積高度相關(guān)。與行睪丸切除術(shù)患兒相比，睪丸保留患兒術(shù)后的血清卵泡刺激素水平低(P=0.037)，而其它性激素水平兩組間無統(tǒng)計學差異。故該研究認為，睪丸扭轉(zhuǎn)后的睪丸功能主要取決于對側(cè)睪丸的體積，選擇保留睪丸的手術(shù)治療方式可以為患兒睪丸保持更好的功能[25]。

腎盂輸尿管連接部梗阻是兒童尿路梗阻的常見形式，但其病理程度與手術(shù)預后效果尚無良好的評價方法。印度學者Babu等報道了腎盂輸尿管狹窄段病理組織對預測腎盂成形術(shù)后療效的評價方法。 Babu等分別對腎盂輸尿管交界處和輸尿管斷端吻合處病變組織進行細胞標記物免疫組化檢查，在兩處組織中均發(fā)現(xiàn)Cajal間質(zhì)細胞及神經(jīng)元細胞數(shù)目減少，膠原成分構(gòu)成增多。通過線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)有效預測腎盂輸尿管連接部梗阻患兒術(shù)后腎功能良好的病理指標為：高倍視野下組織內(nèi)Cajal間質(zhì)細胞>6個(r=0.32,95%CI:6～15)、神經(jīng)元>6個(r=0.17，95%CI:3～23)、膠原與平滑肌占比<1.2(r=-0.94，95%CI:1.9～0.7)。3個指標中，吻合口輸尿管膠原與平滑肌占比與腎盂輸尿管連接部梗阻患兒術(shù)后腎功能的相關(guān)性最強(r=-0.94；P=0.001)。因此，將切除的輸尿管末端進行膠原與平滑肌的比率分析，可以對腎盂成形術(shù)的腎功能做出準確的預測[26]。

平滑肌細胞協(xié)調(diào)收縮產(chǎn)生蠕動是尿液從腎臟排入輸尿管和膀胱的生理機制，而腎盂輸尿管連接部梗阻病理發(fā)生機制與平滑肌蠕動功能失效的確切關(guān)系尚不清楚。Anoctamin-1(ANO1)是一種鈣離子激活的氯離子通道，可介導平滑肌收縮并在胃腸道肌壁收縮中起關(guān)鍵作用，而ANO1磷酸化可導致平滑肌收縮抑制。愛爾蘭都柏林大學Hunziker等推測ANO1是調(diào)節(jié)腎盂輸尿管平滑肌蠕動功能的重要蛋白。該研究收集了20例新鮮冰凍腎盂輸尿管連接部梗阻處的組織標本，檢測了標本中ANO1蛋白和該蛋白磷酸化的水平。結(jié)果顯示，腎盂輸尿管連接部梗阻標本中ANO1表達程度降低且磷酸化水平升高。故該研究推測腎盂輸尿管連接部梗阻伴隨ANO1磷酸化的改變，可能通過抑制平滑肌細胞中Ca2+激活的氯離子通道而導致蠕動波的傳遞失效[27]。

七、外科實踐教育及管理

醫(yī)學模擬教學通過仿真臨床模擬場景，代替真實患兒進行臨床教學和實踐。該教學方式受到臨床工作者歡迎，但由于醫(yī)學模擬教學成本、技術(shù)等要求高，約束了部分醫(yī)學模擬教育的開展，因此臨床工作者極力探索一種低成本模擬訓練模式。澳大利亞Ljuhar醫(yī)生發(fā)明了一種“雙手套模型”以開展腹腔鏡訓練。該模型為雙層手套，內(nèi)手套裝滿水，外手套上畫有3個橢圓，要求訓練者使用腹腔鏡器械，在不刺穿內(nèi)手套及不離開中間橢圓形線邊界的情況下，解剖出設(shè)定的橢圓結(jié)構(gòu)。這項訓練模型的總成本僅1.44元，但能有效鍛煉操作者的專注力及手術(shù)操作能力[28]。

手術(shù)后感染發(fā)生率是衡量手術(shù)質(zhì)量的重要指標。負壓切口創(chuàng)面封閉負壓吸引(vacuum assisted closure,VAC)裝置敷料可有效降低成人手術(shù)后感染發(fā)生率，但尚未在兒童中進行研究。Michael對2016—2018年于阿爾弗雷德杜邦兒童醫(yī)院接受VAC裝置敷料治療的患兒與歷史對照組進行比較，以評估VAC在手術(shù)后預防感染的安全性和有效性。VAC裝置敷料組32例均無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，其中1例(3.1%)出現(xiàn)手術(shù)后感染，對照組手術(shù)后感染發(fā)生率為10.8%。研究認為VAC裝置敷料可以安全用于需要手術(shù)的患兒，并且有降低手術(shù)后感染率的優(yōu)勢[29]。

體外膜肺氧合術(shù)(Extracorporeal Membrane Oxygenation,ECMO)自70年代初首次應(yīng)用以來，已成為治療嬰幼兒嚴重心力衰竭或呼吸衰竭的有效方法。雖然ECMO插管技術(shù)要求在不斷提高，但涉及到ECMO插管策略及實踐標準化的研究很少。印第安納大學醫(yī)學院外科Drucker通過電子郵件向美國小兒外科協(xié)會1 301名成員發(fā)放問卷，以了解ECMO插管執(zhí)行策略，最終有248名小兒普外科醫(yī)師對調(diào)查作出回應(yīng)。89.4%的受訪者表示插管通常在重癥監(jiān)護室進行。靜脈-動脈ECMO(88.6%)比靜脈-靜脈ECMO(42.2%)插管更為常見。在沒有影像引導的情況下，分別有44%醫(yī)師選擇靜脈-動脈ECMO插管，21.5%的醫(yī)師選擇靜脈-靜脈ECMO插管。當兒童年齡>13歲且體重>35 kg時，行靜脈-動脈ECMO插管部位更傾向選擇股部而非頸部。研究認為ECMO插管實踐在不同兒外科醫(yī)生中執(zhí)行模式不一。實現(xiàn)ECMO插管策略標準化可以減少不恰當?shù)牟僮骱筒l(fā)癥發(fā)生，改善患兒預后[30]。