孫 鋮，梁曉軍

Müller-Weiss病也稱為 Müller-Weiss 綜合征，是一種累及足舟骨和圍舟骨跗間關(guān)節(jié)的病變，主要表現(xiàn)為足舟骨形態(tài)異常或呈現(xiàn)非均勻性壞死(舟骨外側(cè)壞死、碎裂)以及繼發(fā)出現(xiàn)鄰近跗間關(guān)節(jié)退行性改變[1-2]。由于該病發(fā)病機(jī)制尚不明確，且起病隱匿、病程發(fā)展緩慢，臨床上非足踝?？漆t(yī)生難以正確診斷和治療。2015年10月～2017年8月,西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院足踝外科采用距舟關(guān)節(jié)融合治療22例Müller-Weiss 病患者，臨床療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組22例(22足)，男7例，女15例，年齡22～55歲，病程5～36個(gè)月。術(shù)前均詳細(xì)詢問病史，嚴(yán)格進(jìn)行體格檢查，排除創(chuàng)傷性骨壞死、夏科關(guān)節(jié)病、骨結(jié)核等。患足于負(fù)重位下攝X線片，均顯示為典型的Müller-Weiss病改變：舟骨外側(cè)壞死伴或不伴骨碎裂。依據(jù)Maceira et al[2]報(bào)道的Müller-Weiss病影像學(xué)分期，本組納入Ⅱ期1例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。患者仰臥位?；贾笸冉松蠚饽抑寡獛?，設(shè)定壓力42 kPa。沿患足拇長(zhǎng)伸肌腱外側(cè)緣于距舟關(guān)節(jié)處做長(zhǎng)約4 cm的縱向切口，依次切開皮膚及皮下組織，分離筋膜層，注意保護(hù)腓深神經(jīng)和足背動(dòng)脈。將神經(jīng)、血管束拉向外側(cè)，將拇長(zhǎng)伸肌腱拉向內(nèi)側(cè)，切開骨膜及關(guān)節(jié)囊，顯露舟骨及距舟關(guān)節(jié)，可見舟骨內(nèi)側(cè)突出，外側(cè)骨質(zhì)硬化、壓縮或碎裂，部分可見游離體；距舟關(guān)節(jié)面不平整、軟骨破壞，關(guān)節(jié)滑膜變性呈暗灰色，滑膜增生不顯著。徹底切除病變滑膜及舟骨外側(cè)死骨、游離體后，點(diǎn)式撐開器進(jìn)一步顯露距舟關(guān)節(jié)，用骨刀徹底剔除關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下硬化骨，用克氏針分別將兩側(cè)骨質(zhì)鉆孔行“微骨折”。去除點(diǎn)式撐開器后復(fù)位距骨頭和舟骨，視骨質(zhì)缺損情況行植骨后導(dǎo)針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視確認(rèn)足弓重建以及距舟關(guān)節(jié)復(fù)位對(duì)合情況后，空心螺釘加壓固定，松質(zhì)骨填入骨缺損區(qū)域。2例術(shù)中植入同種異體松質(zhì)骨，3例植入自體松質(zhì)骨。沖洗術(shù)野，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎后中立位支具固定。

1.3 術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，并給予消腫、止痛等對(duì)癥治療。術(shù)后第2天即開始間斷進(jìn)行足趾的屈伸活動(dòng)鍛煉，每次20 min，每天2～3次，避免在康復(fù)過程中出現(xiàn)足趾伸肌腱粘連。4周后去除支具固定?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陂T診攝X線片復(fù)查，直至距舟關(guān)節(jié)完全融合，逐步增加患肢負(fù)重強(qiáng)度。

2 結(jié)果

切口均一期愈合。術(shù)后1個(gè)月1例出現(xiàn)切口皮膚濕疹，給予爐甘石洗劑外用治療后濕疹消退。22例均獲得隨訪，時(shí)間12～34個(gè)月。距舟關(guān)節(jié)均骨性融合，融合時(shí)間11～18周。未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂、傷口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，AOFAS中足評(píng)分較術(shù)前顯著提高，疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

典型病例見圖1、2。

3 討論

Maceira et al[2]基于Müller-Weiss病的影像學(xué)改變，將其病程分為5期：Ⅰ期——僅有經(jīng)CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)的舟骨異常影像學(xué)改變，患足無顯著畸形；Ⅱ期——舟骨骨質(zhì)輕度壓縮；Ⅲ期——舟骨外側(cè)碎裂并伴有足弓降低；Ⅳ期——舟骨碎裂程度進(jìn)一步增大，足弓塌陷；Ⅴ期——舟骨完全擠出，距楔關(guān)節(jié)形成。本組22例Müller-Weiss病患者的手術(shù)方案均基于Maceira分期制定。我們認(rèn)為，Maceira分期是基于Müller-Weiss病的客觀影像學(xué)改變，既包含了病變部位的原始病理變化(舟骨壞死、碎裂及鄰近關(guān)節(jié)退變)，也包含繼發(fā)的足部畸形(足弓塌陷)，在術(shù)前能全面地指導(dǎo)手術(shù)方案的制定，尤其是涉及融合中足跗間關(guān)節(jié)的范圍。

目前，臨床上報(bào)道治療Müller-Weiss病的術(shù)式主要有距舟關(guān)節(jié)融合、距舟楔關(guān)節(jié)融合以及三關(guān)節(jié)融合[3]，這3種術(shù)式的差異在于融合范圍。余偉林 等[4]首先在國(guó)內(nèi)采用距舟楔關(guān)節(jié)融合治療Müller-Weiss病，取得良好療效，融合范圍較本研究有所擴(kuò)大。本研究納入患者為Maceira Ⅱ～Ⅳ期，主要累及距舟關(guān)節(jié)，采用距舟關(guān)節(jié)融合治療后患者疼痛顯著緩解，療效顯著。我們認(rèn)為，距舟關(guān)節(jié)融合可消除其脫位的狀態(tài)并獲得解剖復(fù)位，同時(shí)可有效恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱長(zhǎng)度和內(nèi)側(cè)縱弓高度，糾正扁平足畸形，恢復(fù)并維持中-后足的穩(wěn)定性。Ma et al[5]經(jīng)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究后發(fā)現(xiàn)，距舟關(guān)節(jié)融合對(duì)中-后足畸形具有良好的矯正能力，對(duì)于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面與三關(guān)節(jié)融合術(shù)的能力相同，本研究結(jié)果與之一致。本研究中6例Maceira Ⅳ期患者術(shù)前除距舟關(guān)節(jié)退變嚴(yán)重外均有不同程度的舟楔關(guān)節(jié)退行性改變，術(shù)后疼痛顯著緩解，舟楔關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎無明顯發(fā)展，可能與舟骨破壞停止、距舟關(guān)節(jié)融合以后中足力線恢復(fù)正常有密切關(guān)系，提示距舟關(guān)節(jié)融合術(shù)適用于Maceira Ⅱ～Ⅳ期的Müller-Weiss病患者，舟楔關(guān)節(jié)的退變不是擴(kuò)大融合范圍的影像學(xué)指針，需要綜合考慮患者癥狀來源后決定。

表1 術(shù)前與末次隨訪時(shí)AOFAS中足評(píng)分、VAS評(píng)分比較 [n=22，分，

本組患者切口均一期愈合，未出現(xiàn)傷口感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，距舟關(guān)節(jié)均骨性融合，未出現(xiàn)內(nèi)固定斷裂。本研究不足之處在于樣本量偏小，且隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，這與Müller-Weiss病在人群中發(fā)病率較低有關(guān)，需要繼續(xù)收集病例，擴(kuò)大至多中心大樣本研究，并長(zhǎng)期隨訪進(jìn)一步觀察臨床療效。

綜上所述，距舟關(guān)節(jié)融合治療Müller-Weiss病能取得中短期良好的臨床療效，把握手術(shù)指針、矯正中足力線是手術(shù)成功的關(guān)鍵。