李 超，余 建，張曉輝，任娜娜，邵 強(qiáng)，路 磊，邵 明

由于脛骨遠(yuǎn)端骨折部位軟組織覆蓋較少，采用切開(kāi)復(fù)位需廣泛剝離軟組織，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致感染、鋼板外露甚至骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥，近年來(lái)臨床多采用微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折。2013年7月～2017年7月，我們采用微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療43例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組43例，男32例，女11例，年齡20～70歲。致傷原因：車(chē)禍傷27例，高處墜落傷14例，下樓梯扭傷2例。骨折AO分型： A型 17例， B1 型 3 例， B2 型 4 例， C1型 12 例，C2型4例， C3型3例。左側(cè)23例，右側(cè)20例。

1.2 術(shù)前處理完善相關(guān)檢查，了解患者總體情況。行脛腓骨正、側(cè)位X線(xiàn)檢查及踝關(guān)節(jié)CT檢查，明確骨折累及關(guān)節(jié)面情況，如粉碎性骨折需行小腿CT檢查。入院后抬高患肢，冰敷24 h；口服中藥活血化瘀，口服地奧司明片2片bid；并進(jìn)行消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。嚴(yán)重粉碎性骨折患者選用跟骨牽引，牽引重量為4 kg；腫脹不嚴(yán)重患者予以石膏固定，密切觀(guān)察肢體腫脹及末端血運(yùn)情況，防止筋膜室綜合征發(fā)生；如果患者肢體發(fā)現(xiàn)張力性水皰行針刺抽液、紅外線(xiàn)照射等對(duì)癥治療，待水皰吸收，腫脹減輕至踝關(guān)節(jié)皮紋出現(xiàn)時(shí)再行手術(shù)治療?；颊呷朐褐潦中g(shù)時(shí)間3～10 d。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。患者平臥位，止血帶壓力設(shè)置為55 kPa，止血帶控制90 min放松10 min。合并腓骨骨折的患者優(yōu)先行腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)切口復(fù)位腓骨并采用鋼板內(nèi)固定。對(duì)于 A 型骨折，在內(nèi)踝正中做長(zhǎng) 4～5 cm縱行切口。牽引狀態(tài)下撬撥后點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位骨折端，克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好后，于鋼板末端皮膚做小切口，內(nèi)踝前方和大隱靜脈之間做縱行切口。分離大隱靜脈和隱神經(jīng)后加以保護(hù)，游離皮下，選取脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板從內(nèi)踝處皮下切口向近端皮下骨膜外插入，確定在脛骨正中位置通過(guò)，然后用克氏針臨時(shí)固定鋼板，先固定切口側(cè)，顯露鋼板部位的最遠(yuǎn)端及最近端螺釘，鋼板其他螺孔部位予以經(jīng)皮螺釘固定。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊明顯移位的B、C型骨折，復(fù)位時(shí)盡量保護(hù)好血運(yùn)，減少軟組織及骨膜的剝離，清理骨折端軟組織，牽引后撬撥，點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面，如有骨缺損需取髂骨植骨填充，重建脛骨距骨關(guān)節(jié)面。對(duì)于關(guān)節(jié)面無(wú)明顯移位的C型骨折，根據(jù)骨折的位置，內(nèi)踝前方做4～5 cm切口，同樣采用牽引方法復(fù)位干骺端處骨折，C臂機(jī)透視骨折位置良好后，鋼板遠(yuǎn)端選一小切口，游離皮下骨膜間，選用L形的前外側(cè)鋼板從切口向近端插入后采用經(jīng)皮螺釘固定，再次C臂機(jī)透視骨折固定及鋼板螺釘情況滿(mǎn)意后縫合切口，放置引流管。

1.4 術(shù)后處理患者平臥位，抬高患肢。進(jìn)行預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥治療，必要時(shí)用那曲肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h內(nèi)冷敷，48 h拔除引流管。術(shù)后密切觀(guān)察踝關(guān)節(jié)足趾背伸、跖屈等活動(dòng)情況，囑患者術(shù)后24 h后行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈等主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉。踝關(guān)節(jié)鍛煉主要包括屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻，一般每天不少于3次，每次鍛煉后可冰敷踝關(guān)節(jié)15 min。術(shù)后3周患者扶雙拐患肢不負(fù)重行走，根據(jù)骨折愈合情況逐步增加患肢負(fù)重強(qiáng)度。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后每個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)攝X線(xiàn)片復(fù)查，連續(xù)6個(gè)月。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間6～18個(gè)月?；颊咔锌谝黄谟?，均未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、骨折不愈合或延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為5～10個(gè)月，踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻等功能恢復(fù)滿(mǎn)意。1例患者因脛骨內(nèi)側(cè)的皮膚隆起出現(xiàn)不適感，拆除內(nèi)固定后恢復(fù)正常。末次隨訪(fǎng)時(shí)，根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：優(yōu)33例，良7例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.0% 。

典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

由于脛骨中下段的三棱柱和四棱柱解剖結(jié)構(gòu)特殊，骨皮質(zhì)較薄，因此易發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要廣泛切開(kāi)直接暴露骨折，一方面，手術(shù)時(shí)廣泛剝離骨折附近的軟組織，會(huì)造成骨折血運(yùn)的進(jìn)一步破壞；另一方面，鋼板與骨組織緊貼，接觸面積大，延長(zhǎng)了骨折愈合的時(shí)間，增加了骨折不愈合、延遲愈合的概率。微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定能盡量減少剝離骨膜等軟組織，采用鎖定橋接的原理進(jìn)行骨折固定，無(wú)需接觸骨組織，這種彈性固定是促進(jìn)骨干和干骺端之間骨折愈合的有利因素。另外，鎖定鋼板相對(duì)較薄，可減少皮膚張力，降低皮膚壞死和感染的概率。

治療體會(huì)：① 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：Tscherne 0級(jí)和Ⅰ級(jí)軟組織損傷患者可早期行手術(shù)治療，Ⅱ、Ⅲ級(jí)軟組織損傷患者需待水皰吸收、腫脹消退、踝關(guān)節(jié)皮紋出現(xiàn)時(shí)再行手術(shù)治療。② 保護(hù)血運(yùn)：過(guò)多剝離骨膜可能損傷殘留的血供，增加骨折不愈合的概率，而微創(chuàng)方法能保護(hù)骨折端軟組織及骨膜血運(yùn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生；復(fù)位時(shí)盡可能使用牽引撬撥復(fù)位骨折，利用關(guān)節(jié)囊和韌帶的牽拉作用，同時(shí)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位骨折，減少剝離與骨相連的軟組織。③ 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后囑患者抬高患肢，24 h內(nèi)冷敷，可有效減少局部滲出及水腫，有利于局部軟組織恢復(fù)；術(shù)后在穩(wěn)定固定的前提下可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免踝關(guān)節(jié)僵硬；早期適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練，可提供應(yīng)力，利于骨折愈合。

術(shù)中注意事項(xiàng)：① 手術(shù)目的是恢復(fù)下肢力線(xiàn)、矯正旋轉(zhuǎn)及成角，如有骨缺損需行植骨，涉及關(guān)節(jié)面的骨折需解剖復(fù)位，避免造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。② 涉及骨干骨折固定需獲得穩(wěn)定的彈性固定[1]，固定技術(shù)應(yīng)遵循鋼板長(zhǎng)跨度、螺釘?shù)兔芏鹊仍瓌t[2]，以利于骨折的恢復(fù)。③ 合并腓骨骨折的患者應(yīng)首先恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度，為同側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位起到輔助作用，加強(qiáng)固定脛骨抗軸向力和抗扭轉(zhuǎn)力。④ 在內(nèi)踝側(cè)上緣3～5 cm處注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。⑤ 由于內(nèi)側(cè)鋼板特殊形態(tài)及內(nèi)側(cè)軟組織皮膚的條件，鋼板盡可能塑形，以獲得與內(nèi)側(cè)面相符的弧度，避免出現(xiàn)皮膚隆起、疼痛甚至感染不愈合等情況。

綜上所述，微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定能夠有效治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位相比，微創(chuàng)手術(shù)方式能夠充分保護(hù)骨折周?chē)能浗M織及骨膜血供，有利于骨折愈合及功能恢復(fù)。而選擇適合的手術(shù)適應(yīng)證和熟練的技術(shù)是保證療效的關(guān)鍵。