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        微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折

        2020-11-03 06:28:38張曉輝任娜娜
        臨床骨科雜志 2020年5期
        關(guān)鍵詞:骨膜遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)

        李 超,余 建,張曉輝,任娜娜,邵 強(qiáng),路 磊,邵 明

        由于脛骨遠(yuǎn)端骨折部位軟組織覆蓋較少,采用切開復(fù)位需廣泛剝離軟組織,術(shù)中出血多,創(chuàng)傷較大,易導(dǎo)致感染、鋼板外露甚至骨折不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥,近年來臨床多采用微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折。2013年7月~2017年7月,我們采用微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定治療43例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者,效果滿意,報(bào)道如下。

        1 材料與方法

        1.1 病例資料本組43例,男32例,女11例,年齡20~70歲。致傷原因:車禍傷27例,高處墜落傷14例,下樓梯扭傷2例。骨折AO分型: A型 17例, B1 型 3 例, B2 型 4 例, C1型 12 例,C2型4例, C3型3例。左側(cè)23例,右側(cè)20例。

        1.2 術(shù)前處理完善相關(guān)檢查,了解患者總體情況。行脛腓骨正、側(cè)位X線檢查及踝關(guān)節(jié)CT檢查,明確骨折累及關(guān)節(jié)面情況,如粉碎性骨折需行小腿CT檢查。入院后抬高患肢,冰敷24 h;口服中藥活血化瘀,口服地奧司明片2片bid;并進(jìn)行消腫、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療。嚴(yán)重粉碎性骨折患者選用跟骨牽引,牽引重量為4 kg;腫脹不嚴(yán)重患者予以石膏固定,密切觀察肢體腫脹及末端血運(yùn)情況,防止筋膜室綜合征發(fā)生;如果患者肢體發(fā)現(xiàn)張力性水皰行針刺抽液、紅外線照射等對(duì)癥治療,待水皰吸收,腫脹減輕至踝關(guān)節(jié)皮紋出現(xiàn)時(shí)再行手術(shù)治療?;颊呷朐褐潦中g(shù)時(shí)間3~10 d。

        1.3 手術(shù)方法全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉。患者平臥位,止血帶壓力設(shè)置為55 kPa,止血帶控制90 min放松10 min。合并腓骨骨折的患者優(yōu)先行腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)切口復(fù)位腓骨并采用鋼板內(nèi)固定。對(duì)于 A 型骨折,在內(nèi)踝正中做長 4~5 cm縱行切口。牽引狀態(tài)下撬撥后點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位骨折端,克氏針臨時(shí)固定,C臂機(jī)透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好后,于鋼板末端皮膚做小切口,內(nèi)踝前方和大隱靜脈之間做縱行切口。分離大隱靜脈和隱神經(jīng)后加以保護(hù),游離皮下,選取脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板從內(nèi)踝處皮下切口向近端皮下骨膜外插入,確定在脛骨正中位置通過,然后用克氏針臨時(shí)固定鋼板,先固定切口側(cè),顯露鋼板部位的最遠(yuǎn)端及最近端螺釘,鋼板其他螺孔部位予以經(jīng)皮螺釘固定。對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊明顯移位的B、C型骨折,復(fù)位時(shí)盡量保護(hù)好血運(yùn),減少軟組織及骨膜的剝離,清理骨折端軟組織,牽引后撬撥,點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位,恢復(fù)關(guān)節(jié)面,如有骨缺損需取髂骨植骨填充,重建脛骨距骨關(guān)節(jié)面。對(duì)于關(guān)節(jié)面無明顯移位的C型骨折,根據(jù)骨折的位置,內(nèi)踝前方做4~5 cm切口,同樣采用牽引方法復(fù)位干骺端處骨折,C臂機(jī)透視骨折位置良好后,鋼板遠(yuǎn)端選一小切口,游離皮下骨膜間,選用L形的前外側(cè)鋼板從切口向近端插入后采用經(jīng)皮螺釘固定,再次C臂機(jī)透視骨折固定及鋼板螺釘情況滿意后縫合切口,放置引流管。

        1.4 術(shù)后處理患者平臥位,抬高患肢。進(jìn)行預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥治療,必要時(shí)用那曲肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后24 h內(nèi)冷敷,48 h拔除引流管。術(shù)后密切觀察踝關(guān)節(jié)足趾背伸、跖屈等活動(dòng)情況,囑患者術(shù)后24 h后行踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈等主動(dòng)活動(dòng)及股四頭肌收縮鍛煉。踝關(guān)節(jié)鍛煉主要包括屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻,一般每天不少于3次,每次鍛煉后可冰敷踝關(guān)節(jié)15 min。術(shù)后3周患者扶雙拐患肢不負(fù)重行走,根據(jù)骨折愈合情況逐步增加患肢負(fù)重強(qiáng)度。術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后每個(gè)月隨訪時(shí)攝X線片復(fù)查,連續(xù)6個(gè)月。

        2 結(jié)果

        患者均獲得隨訪,時(shí)間6~18個(gè)月?;颊咔锌谝黄谟?,均未出現(xiàn)感染、皮膚壞死、骨折不愈合或延遲愈合、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥。骨折愈合時(shí)間為5~10個(gè)月,踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻等功能恢復(fù)滿意。1例患者因脛骨內(nèi)側(cè)的皮膚隆起出現(xiàn)不適感,拆除內(nèi)固定后恢復(fù)正常。末次隨訪時(shí),根據(jù)踝關(guān)節(jié)功能Mazur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效:優(yōu)33例,良7例,可2例,差1例,優(yōu)良率93.0% 。

        典型病例見圖1。

        3 討論

        由于脛骨中下段的三棱柱和四棱柱解剖結(jié)構(gòu)特殊,骨皮質(zhì)較薄,因此易發(fā)生脛骨遠(yuǎn)端骨折。傳統(tǒng)的手術(shù)方式需要廣泛切開直接暴露骨折,一方面,手術(shù)時(shí)廣泛剝離骨折附近的軟組織,會(huì)造成骨折血運(yùn)的進(jìn)一步破壞;另一方面,鋼板與骨組織緊貼,接觸面積大,延長了骨折愈合的時(shí)間,增加了骨折不愈合、延遲愈合的概率。微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定能盡量減少剝離骨膜等軟組織,采用鎖定橋接的原理進(jìn)行骨折固定,無需接觸骨組織,這種彈性固定是促進(jìn)骨干和干骺端之間骨折愈合的有利因素。另外,鎖定鋼板相對(duì)較薄,可減少皮膚張力,降低皮膚壞死和感染的概率。

        治療體會(huì):① 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇:Tscherne 0級(jí)和Ⅰ級(jí)軟組織損傷患者可早期行手術(shù)治療,Ⅱ、Ⅲ級(jí)軟組織損傷患者需待水皰吸收、腫脹消退、踝關(guān)節(jié)皮紋出現(xiàn)時(shí)再行手術(shù)治療。② 保護(hù)血運(yùn):過多剝離骨膜可能損傷殘留的血供,增加骨折不愈合的概率,而微創(chuàng)方法能保護(hù)骨折端軟組織及骨膜血運(yùn),減少并發(fā)癥的發(fā)生;復(fù)位時(shí)盡可能使用牽引撬撥復(fù)位骨折,利用關(guān)節(jié)囊和韌帶的牽拉作用,同時(shí)用點(diǎn)狀復(fù)位鉗輔助復(fù)位骨折,減少剝離與骨相連的軟組織。③ 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練:術(shù)后囑患者抬高患肢,24 h內(nèi)冷敷,可有效減少局部滲出及水腫,有利于局部軟組織恢復(fù);術(shù)后在穩(wěn)定固定的前提下可早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉,避免踝關(guān)節(jié)僵硬;早期適當(dāng)?shù)呢?fù)重訓(xùn)練,可提供應(yīng)力,利于骨折愈合。

        術(shù)中注意事項(xiàng):① 手術(shù)目的是恢復(fù)下肢力線、矯正旋轉(zhuǎn)及成角,如有骨缺損需行植骨,涉及關(guān)節(jié)面的骨折需解剖復(fù)位,避免造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。② 涉及骨干骨折固定需獲得穩(wěn)定的彈性固定[1],固定技術(shù)應(yīng)遵循鋼板長跨度、螺釘?shù)兔芏鹊仍瓌t[2],以利于骨折的恢復(fù)。③ 合并腓骨骨折的患者應(yīng)首先恢復(fù)腓骨長度,為同側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位起到輔助作用,加強(qiáng)固定脛骨抗軸向力和抗扭轉(zhuǎn)力。④ 在內(nèi)踝側(cè)上緣3~5 cm處注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。⑤ 由于內(nèi)側(cè)鋼板特殊形態(tài)及內(nèi)側(cè)軟組織皮膚的條件,鋼板盡可能塑形,以獲得與內(nèi)側(cè)面相符的弧度,避免出現(xiàn)皮膚隆起、疼痛甚至感染不愈合等情況。

        綜上所述,微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定能夠有效治療脛骨遠(yuǎn)端骨折,與傳統(tǒng)切開復(fù)位相比,微創(chuàng)手術(shù)方式能夠充分保護(hù)骨折周圍的軟組織及骨膜血供,有利于骨折愈合及功能恢復(fù)。而選擇適合的手術(shù)適應(yīng)證和熟練的技術(shù)是保證療效的關(guān)鍵。

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