許永秋，王文權(quán)，盧慶弘，蒙法科，覃瑞良，何永輝

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多見(jiàn)于老年人。臨床對(duì)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折首選手術(shù)治療，術(shù)中可采用的內(nèi)固定方式包括股骨近端解剖型鎖定鋼板(PFLP)、Gamma釘及股骨近端防旋髓內(nèi)釘 (PFNA)等，術(shù)中內(nèi)固定治療方式的選擇已成為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的關(guān)鍵[1-2]。本研究對(duì)我科2013年2月～2016年5月收治的100例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料進(jìn)行分析，探討不同內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料排除病理性骨折患者，共納入100例。根據(jù)內(nèi)固定方式不同將患者分為PFLP組、Gamma釘組和PFNA組。① PFLP組：34例，男9例，女25例，年齡60～88歲；骨折Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型17例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例，Ⅴ型1例；致傷原因：交通事故傷等高能量損傷2例，摔傷等低能量損傷32例。② Gamma釘組：30例，男7例，女23例，年齡61～89歲；骨折Evans分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型5例，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例；致傷原因：交通事故傷等高能量損傷1例，摔傷等低能量損傷29例。③ PFNA組：36例，男9例，女27例，年齡60～87歲；骨折Evans分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型16例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例，Ⅴ型2例；致傷原因：交通事故傷等高能量損傷3例，摔傷等低能量損傷33例。3組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者傷后至手術(shù)時(shí)間為1～2 d。

1.2 治療方法術(shù)前均對(duì)3組患者行全面檢查，并給予患側(cè)脛骨結(jié)節(jié)牽引或皮套牽引治療?；颊呔谘猜?lián)合麻醉下手術(shù)?；颊哐雠P位，均在C臂機(jī)透視下行股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位內(nèi)固定治療。① PFLP組：于股骨外側(cè)做切口，充分暴露股骨上段和大轉(zhuǎn)子, 使鋼板緊貼股骨上端外側(cè)，在鋼板近端股骨頭頸處置入3枚鎖定螺釘(最下1枚鎖定螺釘置于股骨距上方)，最后置引流管。② Gamma釘組：于股骨大轉(zhuǎn)子頂端做縱向切口, 充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn), 于梨狀窩處采用空心錐開(kāi)孔后置入導(dǎo)針, 經(jīng)擴(kuò)髓后置入Gamma 3型髓內(nèi)釘, 在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下向股骨頸內(nèi)置入髖螺釘,在Gamma釘腔內(nèi)置入防旋釘及Gamma釘尾帽，最后置引流管。③ PFNA組：于股骨大轉(zhuǎn)子頂部做縱向切口, 并以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處為進(jìn)針點(diǎn), 置入導(dǎo)針后進(jìn)行擴(kuò)髓,擰入防旋髓內(nèi)釘，在導(dǎo)向器的引導(dǎo)下置入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，測(cè)深并擴(kuò)股外側(cè)皮質(zhì)，打入處于解鎖狀態(tài)的螺旋刀片, 再置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，最后置引流管。

3組患者術(shù)后均給予抗生素治療1～2 d，于術(shù)后2～3 d拔除引流管。待患者疼痛緩解后指導(dǎo)其在床上進(jìn)行功能鍛煉，PFLP組和Gamma釘組患者術(shù)后6～8周患肢不負(fù)重扶拐下地行走，術(shù)后3個(gè)月攝X線片復(fù)查顯示骨折愈合后棄拐負(fù)重行走；PFNA組患者術(shù)后1周扶助行器部分負(fù)重行走，逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)記錄3組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、并發(fā)癥以及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)從疼痛、功能、畸形及活動(dòng)度4個(gè)方面評(píng)價(jià)：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，69分及以下為差。

2 結(jié)果

患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 3組臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中各項(xiàng)指標(biāo)PFNA組均優(yōu)于PFLP組和Gamma釘組(P<0.05)，Gamma釘組均優(yōu)于PFLP組(P<0.05)。

表1 3組臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

2.2 3組術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較見(jiàn)表2。術(shù)后12個(gè)月，髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率PFNA組高于PFLP組(Z=-2.184,P<0.05)和Gamma釘組(Z=-1.897,P<0.05)，但PFLP組和Gamma釘組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.161,P>0.05)。

表2 3組術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例(%)]

2.3 3組術(shù)后并發(fā)癥比較3組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為鋼板斷裂、釘切割股骨頭、髖內(nèi)翻畸形及下肢深靜脈血栓等，其中PFLP組1例鋼板斷裂，2例髖內(nèi)翻畸形，并發(fā)癥發(fā)生率為3/24(8.82%)；Gamma釘組1例釘切割股骨頭，1例髖內(nèi)翻畸形，并發(fā)癥發(fā)生率為2/30(6.67%)；PFNA組1例下肢深靜脈血栓, 并發(fā)癥發(fā)生率為1/36(2.78%)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.167，P>0.05)。

2.4 3組典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

臨床中，股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子以上部位出現(xiàn)的骨折稱(chēng)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，多見(jiàn)于老年人，由于老年患者機(jī)體抵抗力逐漸下降且多合并其他疾病，若不及時(shí)治療，長(zhǎng)時(shí)間臥床可并發(fā)心、肺功能下降等疾病，嚴(yán)重威脅老年患者的生命安全[3-4]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床治療一般遵循創(chuàng)傷小、安全性高且力學(xué)穩(wěn)定的原則，目前多傾向于早期手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療[5]。常見(jiàn)的內(nèi)固定治療方式有髓內(nèi)固定系統(tǒng)和髓外釘板系統(tǒng)，髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘和PFNA，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、利于患者預(yù)后等優(yōu)勢(shì)；髓外釘板系統(tǒng)包括PFLP及動(dòng)力髖螺釘，其具有操作便捷且牢固等優(yōu)勢(shì)，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、術(shù)后愈合時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，3組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且各項(xiàng)指標(biāo)PFNA組均優(yōu)于PFLP組和Gamma釘組(P<0.05)，Gamma釘組均優(yōu)于PFLP組(P<0.05)；提示采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者可減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)后愈合。劉汝平 等[7]研究報(bào)道，PFLP是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想方式，其具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)。

本研究表明，術(shù)后12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率PFNA組明顯高于PFLP組和Gamma釘組，但PFLP組和Gamma釘組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此結(jié)果提示，采用PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的優(yōu)良率高于其他兩種方法，這與相關(guān)學(xué)者的研究報(bào)道[8]一致。

本研究中，PFLP組、Gamma釘組及PFNA組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.82%、6.67%及2.78%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率PFNA組低于PFLP組和Gamma釘組，但3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示3種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均較為安全，但與Gamma釘及PFLP治療比較，PFNA術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，更利于患者預(yù)后。胡阿威等[9]通過(guò)對(duì)164例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用PFNA治療患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率最低，本研究結(jié)果與之一致。

綜上所述，PFLP、Gamma釘及PFNA均可有效治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髓內(nèi)固定方式優(yōu)于髓外固定方式，且采用PFNA治療的效果更為顯著，更利于患者預(yù)后。