白云鵬，沈燕國，邱永敏，丁菊紅，王 健

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率隨著我國人口老齡化的加劇逐年增高，髓內(nèi)固定因其中心固定的生物力學(xué)優(yōu)勢已經(jīng)確定為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選術(shù)式[1-2]。目前，常用的內(nèi)固定裝置為單釘系統(tǒng)的第二代股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA-Ⅱ)和雙釘系統(tǒng)的髖部聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)，兩者均有較高的固定強(qiáng)度、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)[3-5]。為進(jìn)一步明確InterTan和PFNA-Ⅱ臨床療效的差異，本研究分析我科2013年1月～2016年12月采用InterTan或PFNA-Ⅱ治療的114例≥65歲老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 受傷時(shí)間<2周的新鮮骨折；② 采用PFNA-Ⅱ或InterTan治療；③ 隨訪時(shí)間≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 開放骨折；② 病理性骨折；③ 多發(fā)性骨折或合并其它臟器損傷；④ 既往有影響功能的髖關(guān)節(jié)炎；⑤ 一期髖關(guān)節(jié)置換。本研究納入114例，男48例，女66例，年齡65～97(76.01±6.97)歲。按治療方法不同將患者分為PFNA-Ⅱ組(48例)和InterTan組(66例)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。傷后至手術(shù)時(shí)間1～7 d?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂脚P于牽引床上，健側(cè)下肢屈曲外展位，膝關(guān)節(jié)下加軟墊保護(hù)腓總神經(jīng)?；紓?cè)下肢伸直內(nèi)收內(nèi)旋位牽引，透視股骨近端正、側(cè)位，如透視閉合復(fù)位不成功，則需先做股骨外側(cè)小切口，通過克氏針撬撥或點(diǎn)式復(fù)位鉗輔助復(fù)位，透視下復(fù)位滿意后置入內(nèi)固定。① InterTan組：于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方約3 cm處向上做3～5 cm直切口，切開闊筋膜，縱向劈開臀中肌，觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)。于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前方稍偏內(nèi)側(cè)用螺紋導(dǎo)針開口，開口位置滿意后置入長導(dǎo)針，透視正、側(cè)位見導(dǎo)針遠(yuǎn)端位于髓腔內(nèi)，側(cè)位見導(dǎo)針近端位于股骨轉(zhuǎn)子中央。股骨近端擴(kuò)髓后插入主釘，通過導(dǎo)向器做2 cm切口，置入頭頸導(dǎo)針，透視正位見導(dǎo)針位于股骨頸正中偏下貼近股骨距，側(cè)位見導(dǎo)針位于股骨頭頸中央，長度至股骨頭關(guān)節(jié)面下約0.5 cm處。測量防旋釘長度，如需加壓，則減去所需加壓的長度。防旋釘擴(kuò)髓，插入防旋導(dǎo)桿，加壓釘擴(kuò)髓，分別置入防旋釘及加壓釘。然后旋緊結(jié)合釘，置入尾帽。遠(yuǎn)端通過導(dǎo)向器做1 cm切口，置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。② PFNA-Ⅱ組：于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)正中開口，置入長導(dǎo)針，透視正位見導(dǎo)針位于轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)遠(yuǎn)端位于髓腔內(nèi)，側(cè)位見導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)位于頭頸中央。近端擴(kuò)髓，置入主釘。通過導(dǎo)向器做切口，置入頭頸導(dǎo)針，透視正位見導(dǎo)針位于頭頸中下方貼近內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，側(cè)位見導(dǎo)針位于頭頸中央，長度位于股骨頭軟骨下約0.5 cm處，測量螺釘?shù)镀L度。敲入螺旋刀片，旋緊鎖定。近端置入尾帽，遠(yuǎn)端通過導(dǎo)向器置入鎖定螺釘。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)應(yīng)用抗生素1 d預(yù)防感染，術(shù)后12 h開始至出院每日皮下注射4 000 IU低分子肝素抗凝預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后次日在多模式鎮(zhèn)痛下鼓勵(lì)患者行等長肌肉收縮鍛煉，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后1周開始在CPM輔助下行下肢活動(dòng)度功能鍛煉。術(shù)后1個(gè)月攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折愈合情況開始拐杖或在助行器輔助下部分負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月逐步過渡到完全負(fù)重活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)① 術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量。② 術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月攝骨盆X線正位片及髖關(guān)節(jié)X線側(cè)位片，記錄感染、股骨頭內(nèi)翻、股骨頸短縮、螺釘切出、內(nèi)固定斷裂、螺釘退出、股骨頭壞死等并發(fā)癥。③ 術(shù)后功能評價(jià)指標(biāo)：術(shù)后 3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評分。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間12～36個(gè)月。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量PFNA-Ⅱ組均短(少)于InterTan組(P<0.05)，見表2。兩組骨折均骨性愈合，未出現(xiàn)延遲愈合和骨不愈合。兩組均未出現(xiàn)股骨頭壞死、股骨遠(yuǎn)端骨折、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥。PFNA-Ⅱ組2例和InterTan組1例出現(xiàn)傷口淺表感染，經(jīng)靜脈滴注抗生素及傷口換藥后，感染均得到控制，術(shù)后感染率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；股骨頭螺釘切出、股骨頸短縮、股骨頭內(nèi)翻的發(fā)生率InterTan組均顯著低于PFNA-Ⅱ組(P<0.05)。見表3。Harris評分術(shù)后3個(gè)月InterTan組優(yōu)于PFNA-Ⅱ組(P<0.05)，術(shù)后6、12個(gè)月兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

典型病例見圖1～4。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

表4 兩組術(shù)后各時(shí)間段髖關(guān)節(jié)Harris評分比較[分，

3 討論

3.1 兩種內(nèi)固定生物力學(xué)強(qiáng)度的比較對于轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式，髓內(nèi)固定因其中心穩(wěn)定性、更小的手術(shù)創(chuàng)傷以及更低的并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢已經(jīng)成為轉(zhuǎn)子間骨折治療的首選。根據(jù)頭頸釘設(shè)計(jì)方式的差異主要分為單釘系統(tǒng)的PFNA-Ⅱ和雙釘系統(tǒng)的InterTan。PFNA-Ⅱ(近端? 16.5 mm，遠(yuǎn)端? 9～10 mm，主釘長度240～280 mm，近端及遠(yuǎn)端各1枚螺釘，外翻角度5°)通過近端螺旋刀片擠壓頭頸松質(zhì)骨產(chǎn)生拉力及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，頭釘與主釘之間通過二次滑動(dòng)產(chǎn)生加壓作用。InterTan(拉力螺釘? 11 mm，加壓螺釘? 7 mm，結(jié)合螺釘? 15.5 mm，近端2枚螺釘，遠(yuǎn)端1枚螺釘，外翻角度4°)通過拉力螺釘與加壓螺釘?shù)穆?lián)合作用產(chǎn)生強(qiáng)大的線性加壓力和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。關(guān)于兩種內(nèi)固定系統(tǒng)力學(xué)穩(wěn)定性比較，Huang et al[6]采用16具新鮮股骨近端尸體標(biāo)本建立股骨轉(zhuǎn)子間骨折模型，均分為InterTan固定組和PFNA-Ⅱ固定組，通過0～1 200 N的等速載荷試驗(yàn)比較兩組不同內(nèi)置物的最大失敗載荷，結(jié)果顯示InterTan比PFNA-Ⅱ抗移位強(qiáng)度增加30%，剛度增加15%，阻力扭矩增加27%。Santoni et al[7]通過研究9具尸體標(biāo)本股骨模型，對比InterTan系統(tǒng)和螺旋刀片系統(tǒng)在循環(huán)載荷次數(shù)、最大失敗載荷和股骨頭抗旋強(qiáng)度方面的差異，結(jié)果顯示，相對于螺旋刀片系統(tǒng)，雙釘系統(tǒng)的InterTan系統(tǒng)可以提供更好的穩(wěn)定性和抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度。

3.2 兩種內(nèi)固定方式手術(shù)指標(biāo)的比較本研究顯示，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量PFNA-Ⅱ組優(yōu)于InterTan組。主要原因可能如下：① 單枚螺旋刀片的 PFNA-Ⅱ比InterTan的雙枚螺釘減少了頭頸內(nèi)擴(kuò)髓和置釘?shù)牟僮鞑襟E；② PFNA-Ⅱ主釘進(jìn)針點(diǎn)在股骨轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，比InterTan進(jìn)針點(diǎn)更容易確定，減少了進(jìn)針嘗試和透視次數(shù)；③ InterTan遠(yuǎn)端直徑較粗，而亞洲人股骨髓腔普遍較細(xì)，可能需要更多的擴(kuò)髓次數(shù)。我們認(rèn)為，PFNA-Ⅱ在減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量方面較InterTan有一定優(yōu)勢，這在治療慢性貧血及一般狀況相對較差的老年患者中有一定臨床意義。

3.3 兩種內(nèi)固定方式相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的比較文獻(xiàn)報(bào)道[8]髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折最常見的并發(fā)癥為頭頸內(nèi)翻、螺釘切出關(guān)節(jié)面、股骨頸短縮。本研究通過至少1年的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，InterTan較PFNA-Ⅱ有更低的股骨頭頸內(nèi)翻、股骨頭螺釘切出和股骨頸短縮發(fā)生率。這與PFNA-Ⅱ和InterTan固有的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，PFNA-Ⅱ頭頸內(nèi)為單枚螺旋刀片，通過旋轉(zhuǎn)擠壓產(chǎn)生拉力，再通過術(shù)后二次滑動(dòng)加壓產(chǎn)生穩(wěn)定性。但術(shù)后二次滑動(dòng)加壓本身有一定不確定性，如果股骨頸內(nèi)側(cè)壁沒有達(dá)到解剖復(fù)位或是正性支撐，就有可能在滑動(dòng)的過程中加重頭頸內(nèi)翻進(jìn)而造成頭釘切出關(guān)節(jié)面。InterTan采用雙釘設(shè)計(jì)，雙釘與主釘之間可以通過結(jié)合螺釘進(jìn)行靜力鎖定，使頭頸骨塊與主釘及股骨干牢固結(jié)合，避免了二次滑動(dòng)，具有更強(qiáng)的靜態(tài)穩(wěn)定性，且雙枚螺釘防旋性能更強(qiáng)，因此在預(yù)防骨折再移位和畸形愈合方面有一定優(yōu)勢。Yu et al[9]報(bào)道的168例老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者中，完整隨訪147例(8例死亡，6例依從性差，7例失訪)，72例PFNA固定，75例InterTan固定，平均隨訪20個(gè)月，對比了兩組術(shù)中情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后頭頸旋轉(zhuǎn)再移位、頭頸內(nèi)翻塌陷、螺釘切出股骨頭、股骨頸短縮并發(fā)癥發(fā)生率InterTan顯著低于PFNA。在國外學(xué)者的一些臨床對照試驗(yàn)中也得到的相類似的結(jié)果[10-11]。因此我們認(rèn)為，在臨床應(yīng)用中InterTan穩(wěn)定性和可靠性更高，具有更低的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

3.4 兩種內(nèi)固定方式早期術(shù)后功能恢復(fù)比較本研究中，術(shù)后3個(gè)月Harris評分InterTan高于PFNA-Ⅱ，這與InterTan早期穩(wěn)定性更高、可更早地實(shí)現(xiàn)負(fù)重活動(dòng)有關(guān)。但術(shù)后6、12個(gè)月兩組Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明骨折愈合后，內(nèi)固定的差異對術(shù)后功能進(jìn)一步的恢復(fù)并不造成顯著性影響。Seyhan et al[12]報(bào)道了采用PFNA與InterTan內(nèi)固定治療的75例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，平均隨訪12個(gè)月，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評分兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhang et al[13]采用PFNA與InterTan內(nèi)固定治療243例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，術(shù)后3個(gè)月時(shí)Harris評分InterTan組優(yōu)于PFNA組，強(qiáng)調(diào)更早期的功能恢復(fù)對長期臥床耐受性較差的老年患者尤為重要。

綜上所述，InterTan治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折比PFNA-Ⅱ術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，早期功能恢復(fù)更好；但PFNA-Ⅱ在減少術(shù)中出血量和縮短手術(shù)時(shí)間方面有一定優(yōu)勢。