梁大偉，楊 瓊，裴 佳，張蕾蕾，馬紅霞，陳獻韜

股骨頭壞死(osteonecrosis of femoral head，ONFH)是由于各種病因?qū)е鹿晒穷^血供受損或中斷，繼而發(fā)生骨髓成分及骨細胞死亡、軟骨下骨折、關(guān)節(jié)面塌陷等一系列病理改變，從而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙[1-2]。目前對ONFH的大部分研究集中在病因?qū)W和治療學(xué)上，流行病學(xué)報道較少。美國每年新發(fā)ONFH病例以1萬～2萬例速度增長[3]，約75%患者年齡30～60歲[4]；中國每年新發(fā)病例以15萬～20萬例速度增長[5]。隨著人們生活質(zhì)量的提高、診療技術(shù)的革新，這一比例仍在逐年升高。但ONFH病因復(fù)雜，起病隱匿，致殘率高，易被誤診、漏診。因此，明確ONFH的病因，制定ONFH的預(yù)防措施，早診斷、早治療，具有重要的意義。本研究分析478例診斷為ONFH且接受手術(shù)治療患者的資料，探討ONFH的臨床特點及影響因素，為其預(yù)防、診斷和治療提供參考依據(jù)，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準:① 參照“成人股骨頭壞死臨床診療指南”[6]，明確診斷為ONFH。② ONFH分期符合國際骨循環(huán)研究學(xué)會標準。③ 均經(jīng)臨床診斷和雙髖關(guān)節(jié)X線(正位、蛙式位)、CT和MRI檢查確診，臨床資料完整。排除標準:① 年齡<18歲。② 確診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核、骨腫瘤、髖臼發(fā)育不良、強直性脊柱炎、髖關(guān)節(jié)感染后壞死、血友病性關(guān)節(jié)炎引起的股骨頭病變。

1.2 病例收集收集2017年1月～2019年1月在河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)診斷為ONFH且接受手術(shù)治療的住院患者資料。通過病案室的信息查閱系統(tǒng)對病歷進行初篩:使用“股骨頭壞死”“股骨頭無菌性壞死”“股骨頭缺血性壞死”等關(guān)鍵詞對出院診斷進行篩選，得到檢索時間范圍內(nèi)的患者資料；通過調(diào)閱電子病案查詢系統(tǒng)查閱符合篩選范圍的478例住院患者資料，并將相關(guān)數(shù)據(jù)錄入信息表格。

1.3 調(diào)查表格設(shè)計設(shè)計調(diào)查表格，表格內(nèi)容包括:① 患者一般資料:年齡，性別，身高，體重，職業(yè)，居住地等。② ONFH的病因:是否因其他疾病原因使用過糖皮質(zhì)激素，是否有酗酒史，是否有髖部創(chuàng)傷病史，沒有發(fā)現(xiàn)潛在病因(即特發(fā)性)。③ 患者血脂水平:總膽固醇(TC，正常值2.80～5.17 mmol/L)、甘油三酯(TG，正常值0.56～1.70 mmol/L)、高密度脂蛋白(HDL，正常值>1.04 mmol/L)、低密度脂蛋白(LDL，正常值0～3.37 mmol/L)，25-羥基維生素D(25-OH-D，正常值30.7～122.5 nmol/L)。④ 診療情況:病程(從患者出現(xiàn)癥狀或體檢影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)ONFH到接受手術(shù)治療的時間)，診斷為ONFH者接受保髖手術(shù)與接受全髖置換手術(shù)的比例，診斷為ONFH者接受全髖置換手術(shù)占全院同期接受全髖置換手術(shù)的比例。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果478例患者中男344例(71.97%)，女134例(28.03%)，性別比約為5 ∶2。接受保髖治療者261例(54.60%)，接受全髖置換治療者217例(45.40%)，診斷為ONFH者接受全髖置換治療手術(shù)占全院同期接受全髖置換手術(shù)的26.76%(217/811)。

2.2 側(cè)別與性別單側(cè)患者233例(48.74%)，男159例，女74例；雙側(cè)患者245例(51.26%)，男185例，女60例，單、雙側(cè)別男性與女性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.129，P=0.077)，提示ONFH發(fā)病側(cè)別與性別無關(guān)。

2.3 年齡與性別分布見表1。478例患者年齡18～85(46.88±14.08)歲，其中男性為18～82(44.87±13.22)歲；女性為23～85(52.05±14.92)歲，男性與女性的年齡均值差約7歲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.142，P<0.01)，男性的年齡高峰在40～49歲，而女性的年齡高峰在50～69歲。提示男性發(fā)病的平均年齡比女性小，男性患者發(fā)病時間較早。40～49歲年齡段是ONFH的高發(fā)年齡，超過25%的患者位于這一年齡段。

表1 男性與女性患者年齡段分布(例)

表2 不同性別患者BMI、血脂水平、25-OH-D情況分布

2.4 體重指數(shù)(BMI)與性別見表2。478例患者BMI 16.41～40.75(24.87±3.76)kg/m2，參照我國BMI超重范圍值(24.0 kg/m20.05)。

2.5 血脂水平與25-OH-D見表2。所有ONFH患者血脂水平:TC 2.45～10.92(4.83±1.25)mmol/L，TG 1.55(1.09，2.01)mmol/L，HDL 0.56～3.14(1.05±0.31)mmol/L，LDL 1.02～6.19(2.98±0.81)mmol/L。其中，TG平均值(1.93 mmol/L)高于正常參考值，且男性患者TG平均值(2.12 mmol/L)高于正常參考值，男性與女性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。男性患者HDL的平均值低于正常參考值范圍，與女性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。TC、LDL平均值在正常范圍值內(nèi)，且男性與女性比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?；颊?5-OH-D平均值[(25.95±2.77) nmol/L]低于正常參考值，男性與女性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 病程時間分析所有患者病程為0～240(26.53±44.28)個月，其中男性患者為0～240(25.83±45.07)個月，女性患者為0.5～240(28.35±42.25)個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.546，P=0.585)。接受保髖治療患者病程為0～204(10.53±20.11)個月，接受全髖置換治療患者病程為0.5～240(45.71±56.21)個月，接受全髖置換治療的患者病程較保髖治療患者病程長約35個月,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.273，P<0.05)。

2.7 病因分析見表3。478例ONFH患者中，病因為激素性占11.92%，男性與女性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；病因為酒精性占25.94%，男性與女性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；病因為創(chuàng)傷性占7.53%，男性與女性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；病因為特發(fā)性占54.61%，男性與女性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

表3 患者病因分布情況[例(%)]

3 討論

ONFH是一種影響髖關(guān)節(jié)的破壞性疾病，能引起嚴重的臨床癥狀，大大降低患者的生活質(zhì)量。目前有關(guān)ONFH的流行病學(xué)研究主要集中在常規(guī)的描述性研究和病因?qū)W研究上，對于引起發(fā)病的各個因素以及發(fā)病特點的發(fā)展趨勢研究甚少[5]。ONFH在國外的流行病學(xué)研究報道較多，如韓國、日本都曾進行過全國范圍內(nèi)的調(diào)查[7-8]，但我國目前缺乏較為系統(tǒng)的ONFH研究和描述，對發(fā)病的區(qū)域性和民族差異性尚無報道，且尚無完善的疾病登記系統(tǒng)，同時由于現(xiàn)有行政區(qū)域分布和醫(yī)療體制狀況，因此無法開展全國范圍內(nèi)的調(diào)查分析[9]。河南省作為我國的人口大省，是ONFH的高發(fā)地區(qū)。河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)是國內(nèi)大型骨科?？平虒W(xué)醫(yī)院之一，ONFH病例資料中患者來源以中原地區(qū)為主，同時包括全國其他各地方。因此筆者認為，對河南省洛陽正骨醫(yī)院ONFH的調(diào)查分析在一定程度上能夠代表我國中原地區(qū)ONFH的流行病學(xué)現(xiàn)狀。

本研究中，男性患者占71.97%，女性患者占28.03%，性別比例約為5 ∶2，證明了ONFH發(fā)病人群男性居多這一現(xiàn)象[4]。男性與女性的發(fā)病年齡分布存在差異。且男性患者發(fā)病時間較早，以30～49歲居多，而女性發(fā)病年齡的高峰在50～69歲。本研究中大多數(shù)患者為農(nóng)民，在家務(wù)農(nóng)或在外務(wù)工居多，且有大量飲用低檔酒史，但這部分患者正處于中青年時期，是家庭、社會的主要勞動力和中堅力量，他們患有ONFH嚴重影響社會及家庭生活。因此ONFH的重點防治工作應(yīng)放在中青年人群中。

目前，ONFH的病因和發(fā)病機制仍不明確，本研究中病因分布情況與美國學(xué)者報道ONFH最常見的風險因素[10]相似，且相關(guān)風險因素更易對男性造成影響。各種因素導(dǎo)致的血管閉塞被認為是ONFH的根本原因。研究表明[11]，高劑量糖皮質(zhì)激素的使用、大量乙醇的攝入均可引起脂質(zhì)代謝紊亂，不僅增加脂肪栓塞的風險，同時也增加骨髓脂肪細胞的體積，從而阻塞靜脈血流。因此，脂肪栓子、脂肪細胞肥大和靜脈淤血與ONFH的病因因素緊密相關(guān)[12]。同時部分文獻提出脂質(zhì)代謝與骨代謝存在相關(guān)性[13]，其中血清25-OH-D水平與血脂異常存在聯(lián)系[14-15]，當25-OH-D水平降低，血脂異常的患病率增高，ONFH可能與25-OH-D有一定聯(lián)系。本研究發(fā)現(xiàn)，ONFH患者25-OH-D平均值(25.95±2.77)nmol/L，低于正常參考值；BMI(24.87±3.76)kg/m2處于超重范圍；TG平均值1.93 mmol/L，高于正常參考值，且男性患者TG平均值2.12 mmol/L，升高更加明顯，可能與男性患者攝入大量乙醇引起脂質(zhì)代謝紊亂和25-OH-D降低有關(guān)。

ONFH早期無特異性臨床癥狀，逐步出現(xiàn)髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動受限等癥狀，易被漏診或誤診。當患者出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，往往存在股骨頭關(guān)節(jié)面破壞、股骨頭塌陷變形，患者如果早期未能得到正確診斷和治療，70%～80%患者1～4年內(nèi)將發(fā)展成中晚期，一旦出現(xiàn)股骨頭塌陷(>2 mm)或者繼發(fā)變性，將失去保髖治療最佳時機，人工關(guān)節(jié)置換是唯一有效的方法[16]。本研究中接受全髖置換患者的平均病程明顯長于保髖患者，因此，ONFH的早期診斷與治療是保髖治療成功的關(guān)鍵。孟祥祿(2006年)報道我國基層醫(yī)院ONFH的誤診率約50%，主要被誤診為腰椎間盤突出癥、髖關(guān)節(jié)滑膜炎、坐骨神經(jīng)痛、類風濕關(guān)節(jié)炎等。本次研究發(fā)現(xiàn)，患者病程為(26.53±44.28)個月，多數(shù)患者早期在基層醫(yī)院被誤診，有50例被誤診為腰椎間盤突出癥，有5例行腰椎手術(shù)治療后髖部疼痛未能緩解，進一步檢測才發(fā)現(xiàn)合并有ONFH，再次保髖治療后癥狀得到緩解，說明基層醫(yī)院對ONFH早期診斷水平有待進一步提高。