尹德宏，施榮茂，陸 聲，陳太邦，陸 維，周田華，徐永清

Kummell病是指骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折后椎體內(nèi)骨壞死，椎體塌陷，出現(xiàn)真空裂隙，以腰骶部疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。目前Kummell病的手術(shù)治療方法包括椎體增強(qiáng)術(shù)[1-3]、切開內(nèi)固定或兩者聯(lián)合，以及較少使用的椎體部分切除、植骨融合內(nèi)固定術(shù)[4]等。Li et al于2004年提出將Kummell病分為3期，并根據(jù)分期提出了對應(yīng)的治療方案。2015年1月～2018年1月，我科分別采用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)和Wiltse入路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定+椎體增強(qiáng)術(shù)治療40例Ⅱ期Kummell病患者，臨床療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組40例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。① PKP組:采用PKP治療，24例，男6例，女18例，年齡64～91(75.6±5.8)歲；病椎分布:T91例，T103例，T112例，T125例，L17例，L22例，L32例，T12、L11例，L1，21例。② 固定組:采用Wiltse入路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定+椎體增強(qiáng)術(shù)治療，16例，男2例，女14例，年齡65～84(75.0±4.9)歲；病椎分布:T101例，T112例，T121例，L14例，L23例，L33例，L41例，L1，21例。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1PKP組 局部麻醉?；颊吒┡P于腰墊上，腹部懸空，C臂機(jī)透視定位手術(shù)椎體并標(biāo)記，行單側(cè)常規(guī)穿刺并建立工作通道。C臂機(jī)透視確認(rèn)工作通道建立無誤后置入球囊擴(kuò)張器，球囊擴(kuò)張過程中注意球囊形狀及復(fù)位情況，當(dāng)球囊形狀不規(guī)則時及時停止擴(kuò)張并取出球囊，然后在透視下將拉絲期骨水泥經(jīng)工作通道注入椎體，每個椎體常規(guī)注入1.5～4.5 ml骨水泥，當(dāng)骨水泥向椎體后壁彌散時停止注射。待骨水泥固化后旋轉(zhuǎn)退出工作套管，縫合皮膚。術(shù)中需密切觀察患者生命體征及雙下肢活動情況。

1.2.2固定組 全身麻醉?；颊吒┡P位，腹部懸空。C臂機(jī)透視定位手術(shù)椎體并標(biāo)記。采用后正中入路，切開皮膚、皮下組織，于棘突旁兩側(cè)約1.5 cm處縱向切開腰背筋膜，于最長肌和多裂肌間隙鈍性分離，顯露椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，于病椎上、下椎分別置入椎弓根螺釘定位針，C臂機(jī)透視確認(rèn)后，選擇合適的椎弓根螺釘置入。在病椎椎弓根采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)穿刺針穿刺并建立工作通道，一側(cè)上連接棒并適當(dāng)撐開，經(jīng)工作通道向椎體內(nèi)注入拉絲期骨水泥，當(dāng)骨水泥向椎體后壁彌散時停止注射。待骨水泥固化后旋轉(zhuǎn)退出工作通道。松開椎弓根螺釘尾帽，另一側(cè)上連接棒，原位擰緊尾帽固定。沖洗切口后常規(guī)縫合。術(shù)中需密切觀察患者生命體征及雙下肢活動情況。

1.3術(shù)后處理行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后1～2 d佩帶胸腰椎支具下床活動。

1.4 療效評價記錄術(shù)后并發(fā)癥情況。采用疼痛VAS評分評估患者腰痛程度；采用ODI評估腰腿痛相關(guān)功能障礙情況；采用局部后凸Cobb角評估病椎復(fù)位情況。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中均未出現(xiàn)穿刺損傷脊髓和神經(jīng)根情況，未發(fā)生球囊破裂、骨水泥向椎管內(nèi)滲漏等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，PKP組隨訪 6～24(12.1±4.2)個月，固定組隨訪6～22(11.6±4.1)個月。固定組隨訪期內(nèi)未觀察到內(nèi)固定松動。術(shù)后2 d及末次隨訪時，兩組VAS評分和ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.001)，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組局部后凸Cobb角均較術(shù)前改善(P<0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；見表1、2。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 Kummell病的分期及治療方式Kummell病治療方法選擇取決于Kummell病的分期， Li et al(2004年)將Kummell病分為3期:Ⅰ期——椎體高度丟失≤20%，無鄰近節(jié)段椎間盤退變性疾病，MRI檢測顯示 T1像低信號，T2像高信號，液體征(+)；臨床表現(xiàn)為背痛，推薦非手術(shù)治療。Ⅱ期——椎體高度丟失>20%，常伴有鄰近節(jié)段椎間盤退變性疾病，MRI 檢測顯示T1像低信號，T2像高信號，液體征(+)，椎體塌陷；臨床表現(xiàn)為背痛，伴有脊柱后凸畸形，推薦行椎體成形術(shù)。Ⅲ期——椎體后壁破裂，椎管受壓，出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)損傷癥狀，推薦行前路或后路手術(shù)治療。

表1 兩組手術(shù)前后VAS評分、ODI比較

表2 兩組手術(shù)前后局部后凸Cobb角比較

手術(shù)治療Kummell病的目的是緩解疼痛、恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形。手術(shù)治療方式包括PVP、PKP、PVP+椎弓根內(nèi)固定、椎體切除減壓內(nèi)固定、骨水泥椎弓根釘內(nèi)固定、椎體內(nèi)融合器置入等[2-3,5-8]。PKP、PVP治療Kummell病的理論基礎(chǔ)是骨水泥填充椎體裂隙后可以穩(wěn)定脊柱并明顯緩解疼痛，臨床報道[9-12]也證實了此理論。本研究結(jié)果顯示，行PKP和Wiltse入路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定+椎體增強(qiáng)術(shù)均可有效緩解Kummell病患者的臨床癥狀，固定組較PKP組具有更好的復(fù)位效果和后凸矯正能力，且隨訪期內(nèi)并未發(fā)生內(nèi)固定松動，這可能與我們隨訪時間較短有關(guān)系，需要更長時間的隨訪來明確其長期效果。

3.2 手術(shù)注意事項及體會① 部分Kummell病患者會出現(xiàn)下肢疼痛，且伴有明顯的椎管狹窄，但這種疼痛可能并非根性疼痛，而是軀體牽涉痛，我們認(rèn)為這樣的患者應(yīng)該歸類為Ⅱ期，行PKP或PVP后下肢疼痛緩解較好。② 穿刺前應(yīng)仔細(xì)閱讀病椎CT影像，確認(rèn)椎體裂隙的位置及大小，以椎體裂隙為目標(biāo)確定穿刺的入釘點、角度等；只有準(zhǔn)確地穿刺到椎體裂隙內(nèi)，才能讓骨水泥在椎體裂隙內(nèi)很好地彌散。若一側(cè)穿刺注入骨水泥后，骨水泥未能彌散至椎體裂隙內(nèi)，可在對側(cè)再次穿刺。③ Kummell病患者可能存在椎體前壁或終板破裂的情況，在骨水泥灌注過程中容易出現(xiàn)骨水泥滲漏；若術(shù)前發(fā)現(xiàn)椎體前壁或終板破裂，可采用骨水泥序貫灌注的方法，即首先采用拉絲狀后期、呈面團(tuán)狀的骨水泥注入，封閉椎體前壁或終板裂口，待骨水泥初步凝固后，再次注入拉絲狀骨水泥。固定組置入椎弓根螺釘行撐開復(fù)位，注入骨水泥待其凝固后，需松開椎弓根螺釘尾帽，再在原位擰緊尾帽固定，以避免撐開狀態(tài)下固定螺釘承受更大的負(fù)荷而導(dǎo)致術(shù)后螺釘松動。④ 椎體上半部分塌陷的患者，經(jīng)椎弓根通道穿刺難以成功，加之椎體裂隙周圍骨質(zhì)硬化，當(dāng)球囊置入后，擴(kuò)張復(fù)位過程中球囊往往呈不規(guī)則形狀，易導(dǎo)致球囊破裂，且由于硬化帶的存在往往導(dǎo)致復(fù)位效果不佳，對于這樣的患者可采用Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定+椎體增強(qiáng)術(shù)治療，具有復(fù)位效果良好、骨水泥滲漏發(fā)生率低的優(yōu)點。

綜上所述，Kummell病的治療應(yīng)以手術(shù)治療為主，PKP和Wiltse入路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定+椎體增強(qiáng)術(shù)均可有效改善患者的臨床癥狀，但對于部分壓縮嚴(yán)重或穿刺困難、后凸嚴(yán)重的患者，結(jié)合Wiltse入路椎弓根釘復(fù)位固定，可達(dá)到更好的后凸矯正效果。