羅 敏，劉洋貝，楊 曦，馮 敬，范 斌，劉立岷

全椎弓根螺釘系統(tǒng)具有穩(wěn)定性好、三維矯形、術(shù)后假關(guān)節(jié)發(fā)生率低的特點，已廣泛應(yīng)用于脊柱畸形的矯正。青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸(AIS)患者椎弓根細小、發(fā)育變異大，常伴有椎體不同程度旋轉(zhuǎn)，按傳統(tǒng)方法置釘較困難，可能出現(xiàn)重要臟器、血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)前通過胸腰椎CT檢查，充分了解椎弓根形態(tài)，制定個體化椎弓根螺釘置釘設(shè)計，能達到提高AIS矯形置釘準(zhǔn)確率、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量但不影響側(cè)凸矯正率的目的。筆者回顧性分析了四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科2018年1月～2019年9月收治的35 例AIS患者資料，比較術(shù)前是否行椎弓根螺釘個體化置釘設(shè)計的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷為AIS(Lenke分型為1、2型)；② 年齡10～18歲，BMI 16～24 kg/m2；③ 融合節(jié)段T2～L4，術(shù)前主胸彎Cobb角45°～90°；④ 手術(shù)前后有完整的影像學(xué)資料(包括脊柱全長正、側(cè)位及Bending位X線片，胸腰椎CT，全脊柱MRI等)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 伴有脊柱椎體發(fā)育異常的先天性脊柱側(cè)凸：半椎、蝴蝶椎、分節(jié)不全、骨橋、并肋畸形等；② 神經(jīng)肌肉型側(cè)凸：神經(jīng)纖維瘤病、顱底凹陷、脊髓空洞、腦癱、小兒麻痹癥等；③ 其他綜合征繼發(fā)脊柱側(cè)凸：Prader willi綜合征繼發(fā)脊柱側(cè)凸、馬方綜合征繼發(fā)脊柱側(cè)凸等；④ 一期行生長棒體內(nèi)置入撐開治療的脊柱側(cè)凸；⑤ 脊柱側(cè)凸翻修手術(shù)。

1.2 病例資料本研究納入35 例，根據(jù)術(shù)前是否進行個體化椎弓根螺釘置釘設(shè)計分為觀察組(進行個體化椎弓根螺釘置釘設(shè)計，19 例)和對照組(未進行個體化椎弓根螺釘置釘設(shè)計，16 例)。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。手術(shù)由同一治療組醫(yī)師完成。內(nèi)固定器械均采用美敦力legacy椎弓根螺釘系統(tǒng)，螺釘為萬向或定向螺釘，? 5.5～6.5 mm，長度30～50 mm。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1.3 治療方法① 觀察組：術(shù)前完善胸腰椎CT檢查，利用西門子PACS系統(tǒng)劃線工具測量手術(shù)計劃融合節(jié)段范圍內(nèi)及上下各一個椎體的椎弓根左右松質(zhì)骨直徑，相對理想的釘?shù)雷咝伍L度，設(shè)計術(shù)前個體化置釘方案。椎弓根松質(zhì)骨?<2.5 mm和(或)釘?shù)篱L度<30 mm的椎弓根在方案中予以紅色標(biāo)記，以便術(shù)中著重關(guān)注或選擇性避開該節(jié)段。術(shù)中胸椎以Elliott 法(置釘點位于上關(guān)節(jié)突外與橫突基底，垂直于關(guān)節(jié)面)、腰椎以AO法(置釘點位于上關(guān)節(jié)突外緣的切線與橫突中軸線的交點，位于上關(guān)節(jié)突與橫突之間的交角處)選擇進針點，按照術(shù)前設(shè)計置入合適的椎弓根螺釘。合理地避開紅色標(biāo)記的椎弓根，若不能避開，置釘困難時可選擇經(jīng)椎弓根-肋骨間置釘。術(shù)中所有螺釘經(jīng)C臂機確認置入無誤，并予以神經(jīng)電生理監(jiān)測。② 對照組：無術(shù)前置釘設(shè)計，術(shù)中操作同觀察組，按照經(jīng)驗選擇直徑及長度合適的螺釘置入目標(biāo)節(jié)段。 兩組術(shù)后均常規(guī)行手術(shù)節(jié)段CT檢查。

1.4 療效評定通過術(shù)后CT資料于PACS系統(tǒng)進行椎弓根置釘效果評價。對于破壁及穿破椎體前緣的螺釘, 按照Roy-Camille(1972年)報道的方法按照螺釘穿破椎弓根內(nèi)、外側(cè)壁及椎體前緣的距離將破壁螺釘分為4級：≤2.0 mm為1級，2.1～4.0 mm為2級，4.1～6.0 mm為3級，≥6.1 mm為4級；不良置釘為穿透任一壁距離>2.0 mm；高危置釘為穿破內(nèi)側(cè)壁距離>4.0 mm或穿破外側(cè)壁頂尖碰到主動脈使主動脈發(fā)生變形。統(tǒng)計兩組的置釘總數(shù)、不良置釘數(shù)及高危置釘數(shù)，比較兩組置釘準(zhǔn)確率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、側(cè)凸矯正率、術(shù)后并發(fā)癥。置釘準(zhǔn)確率=(置釘總數(shù)-不良置釘數(shù)-高危置釘數(shù))/置釘總數(shù)×100%，側(cè)凸矯正率=(術(shù)前冠狀位Cobb角-術(shù)后冠狀位Cobb角)/術(shù)前冠狀位Cobb角×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間2～12個月。觀察組置釘 8～19(13.0±2.7) 枚/例，共置釘228 枚，其中不良置釘8 枚(凸側(cè)2 枚，凹側(cè)6 枚)，高危置釘2 枚(均為凹側(cè))，置釘準(zhǔn)確率95.6%；對照組置釘 9～17(13.5±2.8) 枚/例，共置釘216 枚，其中不良置釘15 枚(凸側(cè)4 枚，凹側(cè)11 枚)，高危置釘5 枚(凸側(cè)1枚，凹側(cè)4枚)，置釘準(zhǔn)確率90.7%；置釘準(zhǔn)確率觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，側(cè)凸矯正率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。觀察組1 例術(shù)后出現(xiàn)切口感染，予以沖洗引流及抗感染治療后痊愈出院；對照組1 例于矯形融合后再次手術(shù)取出高危螺釘，1 例出現(xiàn)腦脊液漏，予以預(yù)防感染及延遲拔除引流管等對癥處理后痊愈出院；兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)中均未因置釘困難而延長手術(shù)節(jié)段，術(shù)后均無四肢麻木、乏力等神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組手術(shù)情況比較

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 AIS椎弓根螺釘置釘風(fēng)險椎弓根螺釘系統(tǒng)能夠提供強大的穩(wěn)定性和三維矯形力量，是脊柱外科不可替代的內(nèi)固定技術(shù)。目前臨床上一般依靠既往文獻報道[1]的相關(guān)參數(shù)及解剖標(biāo)志進行經(jīng)驗性置釘。AIS患者椎弓根發(fā)育不良，常伴椎體旋轉(zhuǎn)，其解剖關(guān)系發(fā)生改變，椎弓根螺釘置入所參考的各種解剖標(biāo)志及參數(shù)亦發(fā)生改變，按照經(jīng)驗性置釘易造成螺釘誤置并帶來嚴(yán)重并發(fā)癥：螺釘穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨造成脊髓神經(jīng)損害、腦脊液漏；穿破外側(cè)皮質(zhì)骨可能導(dǎo)致把持力丟失、損傷椎體節(jié)段血管；穿破胸段前壁則可能導(dǎo)致大血管、氣管的損傷[2]。研究顯示[3]，椎弓根螺釘系統(tǒng)固定強度的60%來自椎弓根內(nèi)，達到椎體松質(zhì)骨則增加15%～20%，至骨皮質(zhì)而未穿破時增加16%，如穿破骨皮質(zhì)則增加20%～25%。故治療AIS患者常選擇相對較大的直徑及較長規(guī)格的螺釘以具有更強的抗拔出能力，但同時置釘風(fēng)險亦隨之增加。本研究中的AIS患者椎弓根松質(zhì)骨直徑一般小于3.5 mm，而螺釘?shù)目蛇x擇直徑最小為5.5 mm，不可避免地增加了置釘風(fēng)險。對照組中高危螺釘5 枚(凸側(cè)1 枚，凹側(cè)4 枚)，其中穿破內(nèi)側(cè)壁距離>4.0 mm 2 枚，穿破前壁導(dǎo)致氣管、主動脈壓跡3 枚。觀察組高危螺釘2 枚，均為凹側(cè)穿破內(nèi)側(cè)壁。兩組高危置釘共7枚，6枚位于凹側(cè)，提示了凹側(cè)置釘難度更大。

3.2 AIS置釘節(jié)段選擇AIS患者置釘節(jié)段選擇方法包括連續(xù)置釘、間斷置釘和關(guān)鍵椎置釘。Ketenci et al[4]報道連續(xù)置釘為脊柱側(cè)凸雙側(cè)連續(xù)置入椎弓根螺釘；間斷置釘為脊柱凹側(cè)連續(xù)置入椎弓根螺釘和凸側(cè)間隔性置入椎弓根螺釘；關(guān)鍵椎置釘為脊柱側(cè)凸雙側(cè)均間隔性置入椎弓根螺釘。生物力學(xué)研究表明連續(xù)性置釘在三維矯正方面并無過多的改善意義[5]。申明奎 等[6]通過回顧性分析89例AIS患者置釘效果發(fā)現(xiàn)，3 種置釘技術(shù)具有相當(dāng)?shù)某C形效果，關(guān)鍵椎置釘組較其他兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和置入物花費明顯減少。Min et al[7]回顧性分析了至少隨訪10 年的48例AIS患者發(fā)現(xiàn)，置釘密度≥0.5即可獲得良好的矯形穩(wěn)定性和脊柱外觀滿意度。本研究中觀察組通過術(shù)前置釘設(shè)計放棄了部分非關(guān)鍵置釘困難節(jié)段，進行關(guān)鍵椎置釘，手術(shù)時間、術(shù)中出血量觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。當(dāng)術(shù)前發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵椎存在置釘困難時，在上端椎處可選擇椎弓根鉤，在胸段可選擇經(jīng)椎弓根-肋骨間途徑置釘。

3.3 椎弓根螺釘置釘輔助技術(shù)在椎弓根螺釘置釘時，通過輔助技術(shù)有效提高置釘準(zhǔn)確率已有眾多研究。目前廣泛應(yīng)用的技術(shù)為術(shù)中X線多角度透視監(jiān)測，但X線定位對椎弓根螺釘位置的判斷有不可接受的高假陽性率和假陰性率[3]。楊鎮(zhèn)源 等[8]設(shè)計了一種角度控制組合式椎弓根螺釘置釘工具，其通過控制螺釘置入的水平面及矢狀面角度進行置釘，可提高椎弓根螺釘?shù)闹冕敎?zhǔn)確率，但實際操作時患者術(shù)中體位及X線投照角的變化會導(dǎo)致置釘偏移。朱金文 等[9]在手術(shù)機器人引導(dǎo)下置入胸腰椎椎弓根螺釘，該設(shè)備采用術(shù)中正、斜位X線片與術(shù)前CT三維重建相匹配，提高了置釘準(zhǔn)確率、減少術(shù)中透視次數(shù)，但有一定的學(xué)習(xí)曲線，且設(shè)備價格昂貴。本研究觀察組通過術(shù)前椎弓根螺釘置釘個體化設(shè)計，在不影響矯形力學(xué)穩(wěn)定性及側(cè)凸矯正率的前提下，避開非關(guān)鍵椎的“危險區(qū)域”進行關(guān)鍵椎置釘，間接的提高置釘準(zhǔn)確率，避免了術(shù)中因困難置釘時的反復(fù)調(diào)整，減少置釘時間，降低置釘風(fēng)險。該方案操作簡便易行，但術(shù)前需充分了解目標(biāo)節(jié)段椎體的解剖形態(tài), 合理選擇置釘節(jié)段范圍及關(guān)鍵椎。

綜上所述，通過術(shù)前椎弓根螺釘個體化置釘設(shè)計能夠提高AIS術(shù)中椎弓根螺釘?shù)闹冕敎?zhǔn)確率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，且不影響側(cè)凸矯正率。