王志恒 周奎龍 梁志杰

摘要 目的：觀察溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸治療老年頸肩腰腿痛的療效。方法：選取2018年2月至2019年2月于邢臺市人民醫(yī)院就診的頸肩腰腿痛老年患者108例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組54例。對照組給予酮咯酸氨丁三醇膠囊口服，觀察組給予溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸。比較2組的臨床療效、痛感、功能障礙、生命質(zhì)量變化，監(jiān)測機體氧化應(yīng)激狀態(tài)、血清中致痛因子水平，統(tǒng)計復(fù)發(fā)率。結(jié)果：對照組、觀察組患者治療有效率分別為75.93%（41/54）、92.59%（50/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;治療后，觀察組患者的疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、功能障礙ODQ評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;生命質(zhì)量SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;血清中前列腺素E2（PGE2）、丙二醛（MDA）水平均較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），超氧化物歧化酶（SOD）、總抗氧化能力（T-AOC）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平則較對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組復(fù)發(fā)率5.26%（2/38），顯著低于對照組的復(fù)發(fā)率27.27%（6/22），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸協(xié)同治療能有效緩解老年頸肩腰腿痛患者的痛感，減輕功能障礙，提高生命質(zhì)量，減輕氧化應(yīng)激損傷，且不易復(fù)發(fā)，抗炎鎮(zhèn)痛效果理想。

關(guān)鍵詞 老年;頸肩腰腿痛;溫針灸;中藥熏蒸;中醫(yī)外治法;生命質(zhì)量;氧化應(yīng)激;血清疼痛因子

Abstract Objective：To observe the clinical efficacy of warming needle moxibustion combined with traditional Chinese medicine fumigation in the treatment of senile neck， shoulder， waist and leg pain. Methods：A total of 108 elderly patients with neck， shoulder， waist and leg pain were selected and divided into observation group and control group according to the random number table method， with 54 cases in each group. The patients in the control group were given ketorolac tromethamine capsule orally， and the patients in the observation group were given warming needle moxibustion combined with traditional Chinese medicine fumigation treatment. The clinical efficacy， pain， dysfunction and quality of life of the two groups were compared， the oxidative stress status of the body and the level of the pain-causing factors in the serum were monitored， and the recurrence rate was calculated. Results：The effective rates of patients in the control group and the observation group were 75.93% （41/54） and 92.59% （50/54） respectively， which has better efficacy in observation group （P<0.05）. After treatment， the VAS score and ODQ score of dysfunction in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The Sf-36 score of quality of life was higher than that of the control group （P<0.05）. The serum levels of MAD and PGE2 were significantly lower than those of the control group （P<0.05）， while the levels of SOD， T-Aoc， GSH-PX and β-EP were significantly higher than those of the control group （P<0.05）. The recurrence rate of the observation group was 5.26% （2/38）， which was significantly lower than that of the control group of 27.27% （6/22） （P<0.05）.Conclusion：Warming needle moxibustion combined with traditional Chinese medicine fumigation can effectively relieve the pain degree of elderly patients with neck， shoulder， waist and leg pain， reduce functional dysfunction， improve the quality of life， reduce oxidative stress injury， and is not easy to relapse， has an ideal anti-inflammatory and analgesic effect.

Keywords Senior; Pain in neck， shoulder， waist and leg; Warming needle moxibustion; Fumigation of traditional Chinese medicine; TCM external treatment; Quality of life; Oxidative stress; Serum pain factor

中圖分類號：R245;R684文獻標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.12.027

頸肩腰腿痛是臨床上老年人群的常見病及多發(fā)病，多由慢性勞損或無菌性炎性導(dǎo)致?；颊哂捎陂L時間保持一種姿勢，使肌肉、韌帶產(chǎn)生慢性勞損，導(dǎo)致頸部酸脹痛、肩膀和腰背疼痛等，日積月累，就發(fā)展成為頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎等病[1]。由于該病起病隱蔽且無特異性癥狀，當(dāng)引起患者重視時往往已經(jīng)錯過了最佳治療時機，患者長期存在的纏綿難愈的痛感嚴重影響患者的生命質(zhì)量[2]。目前，臨床治療多以痛點局部封閉、口服消炎鎮(zhèn)痛藥、按摩推拿、物理治療等保守療法為主，旨在減輕疼痛、改善功能，但效果不甚理想[3]。近年來，國內(nèi)外普遍重視中醫(yī)藥治療痛證的效果，尤其是外治療法被證實對于痛證的治療具有方法多樣、療效肯定、安全可靠、簡便易行的優(yōu)勢[4]。多年來，我們結(jié)合老年患者“肝腎不足”的病機特點，以溫針灸與中藥熏蒸聯(lián)合進行治療，在緩解頸肩腰腿痛患者疼痛癥狀，提高關(guān)節(jié)功能等方面收效明顯。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月至2019年2月于邢臺市人民醫(yī)院就診的頸肩腰腿痛老年患者108例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組54例。對照組患者54例，男31例，女23例;年齡60～80歲，平均年齡（66.54±3.75）歲;平均病程（3.18±0.14）年;體質(zhì)量指數(shù)（22.38±2.40）kg/m2;病變部位為腰者20例，肩者13例，頸者10例，腿者11例;觀察組患者54例，男33例，女21例;年齡60～80歲，平均年齡（66.24±3.68）歲;平均病程（3.22±0.15）年;體質(zhì)量指數(shù)（22.41±2.37）kg/m2;病變部位為腰者21例，肩者11例，頸者11例，腿者11例;2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1）中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)骨傷科辨病專方手冊》[5]中肝腎虧虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）西醫(yī)診斷符合《實用骨科學(xué)》[6]中頸肩腰腿痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者頸、肩、腰、腿等患處存在腫脹感、疼痛感，發(fā)生頸椎病、頸椎間盤突出、肩周炎、腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)等疾患，結(jié)合X線等影像學(xué)檢查確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）多緩慢起病，有外傷或勞損史;2）年齡60～80歲者;3）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);4）頸項、肩臂疼痛，肢體麻木乏力，癥狀多陰雨天加重，伴有腰膝酸軟、頭暈、耳鳴、眼花，舌紅少苔，脈細弱;5）針灸取穴局部無濕疹、紅腫、發(fā)熱、潰瘍等表現(xiàn);6）入院前4周未接受相關(guān)可能影響療效判定的藥物或手術(shù)治療者;7）患者自愿受試，同期并未參與其他研究，家屬簽署知情同意書，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號20180110）。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）排除腫瘤、結(jié)核者;2）排除年齡不符者;3）排除肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、腦血管、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾患者;4）排除局部皮膚感染或有深部腫脹者;5）符合手術(shù)指征者;6）盲、聾、啞、智力或精神、心理嚴重障礙者;7）合并有糖尿病、高血壓病且血糖、血壓未控制者。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

1）耐受性、依從性差中途退出者;2）臨床資料不全無法進行療效判定者;3）失訪者;4）治療過程中突發(fā)嚴重不良事件須中止治療者;5）3個月內(nèi)參加其他臨床試驗者。

1.6 治療方法

對照組患者給予酮咯酸氨丁三醇膠囊（山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052633），口服，10 mg/次，3次/d，連續(xù)治療2周為1個療程。

觀察組患者則給予溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸治療。1）患者取俯臥位，溫針灸取穴如下：腎俞、肝俞、肩貞、肩髃、肩髎、外關(guān)、合谷穴、懸鐘、三陰交、風(fēng)池、腰夾脊穴、腰陽關(guān)、陽陵泉、內(nèi)膝眼、犢鼻、血海、梁丘、足三里、阿是穴。穴位皮膚常規(guī)消毒后，取0.30 mm×40 mm一次性毫針，進針后行提插捻轉(zhuǎn)手法，得氣后于針柄置2 cm小段艾柱，灸2～3壯，留針20 min，以穴位皮膚潮紅為度，避免燙傷，1次/d，針灸5 d/周，休息2 d，連續(xù)治療2周為1個療程。2）中藥熏蒸處方：炒杜仲15 g、骨碎補20 g、懷牛膝15 g、獨活25 g、土鱉蟲15 g、制川烏20 g、威靈仙20 g、路路通12 g、延胡索15 g、白芍30 g、甘草6 g。取上方1劑，水煎后置于中藥熏蒸治療儀中的高壓蒸汽容器內(nèi)進行熏洗治療，1次/d，5 d/周，休息2 d，連續(xù)治療2周為1個療程。

1.7 觀察指標(biāo)

1）采用視覺模擬評分法（VAS）[7]依據(jù)痛感程度輕重給予0～10分評價，評分越高，痛感越重。采用Oswestry功能障礙問卷量表（ODQ）[8]對功能障礙程度進行記為0～50分評價，ODQ指數(shù)評分=ODQ得分×2，評分越高，則運動障礙程度越嚴重。2）治療前后用健康調(diào)查簡表（SF-36）[9]重點對生理功能、生命活力、軀體疼痛、情感職能、心理健康、社會功能等生命質(zhì)量相關(guān)的36個問題進行評分，總分0～100分，分數(shù)越高，生命質(zhì)量越好。3）治療前后抽取肘靜脈血3 mL，肝素抗凝，離心后留取血漿于-20 ℃冰箱保存待驗。采用硫代巴比酸法檢測血清丙二醛（MDA）水平，采用黃嘌呤氧化酶法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平，用化學(xué)比色法監(jiān)測總抗氧化能力（T-AOC）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平，試劑盒購自上海卒瑞生物科技有限公司，操作嚴格按照說明書進行。4）治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法測定患者血清中前列腺素E2（PGE2）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平。5）對治愈患者進行隨訪6個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失，功能活動自如，氧化應(yīng)激指標(biāo)復(fù)常，工作生活不受影響;好轉(zhuǎn)：癥狀輕微存在，改善明顯，工作和生活受部分影響;無效：各方面未見變化[5]。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者療效比較 對照組、觀察組患者治療有效率分別為75.93%（41/54）、92.59%（50/54），以觀察組療效更好，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者疼痛VAS、功能障礙ODQ評分比較

治療后，2組患者的疼痛、功能障礙較治療前均有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但以觀察組改善更明顯，疼痛VAS評分、功能障礙ODQ評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者生命質(zhì)量SF-36評分比較

治療后，2組患者的生命質(zhì)量SF-36評分高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者MAD、SOD、T-AOC、GSH-Px比較

治療后，2組患者的血清中MAD水平均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），SOD、T-AOC、GSH-Px水平則較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者血清PGE2、β-EP比較

治療后，2組患者的血清PGE2水平較治療前明顯降低，β-EP水平則較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 2組患者復(fù)發(fā)率比較

隨訪6個月，痊愈患者中，觀察組復(fù)發(fā)2例，復(fù)發(fā)率5.26%（2/38）;對照組復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率27.27%（6/22）;差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.841，P=0.015<0.05）。

3 討論

頸肩腰腿痛是老年患者臨床上常見的頑固性疾病，多纏綿難愈，勞累、受寒易反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，機體受到直接外力作用或軟組織長期受到牽拉、長時間保持一種姿勢等導(dǎo)致肌肉、韌帶慢性損傷積累，使機體組織產(chǎn)生充血、水腫、粘連、攣縮、瘢痕增生，甚則壓迫神經(jīng)，釋放出化學(xué)物質(zhì)以刺激機體，從而使患處產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，由此誘發(fā)痛感，甚至發(fā)展成為頸椎病、腰椎間盤突出癥、肩周炎等病[10]。藥物治療為臨床所常用。酮咯酸氨丁三醇是一種異丁芬酸類藥物，其最大特點是可選擇性地聚集在疼痛局部，能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成酮咯酸抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷前列腺素合成，從而控制痛覺神經(jīng)系統(tǒng)對炎性反應(yīng)遞質(zhì)的作用，有助于迅速緩解疼痛[11]，但疾患易于復(fù)發(fā)，且老年患者因病程長，不良反應(yīng)明顯，加重肝腎負擔(dān)。因此，探討安全有效的治療方案對于老年患者的身心健康至關(guān)重要。

中醫(yī)學(xué)認為，頸肩腰腿痛屬于“痹證”范疇，老年患者多因年老體虛、勞倦內(nèi)傷等致肝腎虧虛，加之風(fēng)寒濕邪外侵，引起氣滯血瘀，脈絡(luò)不通而痛，可見，該病的形成是以肝腎虧虛、氣血失和、經(jīng)脈失養(yǎng)為先決條件，復(fù)因風(fēng)、寒、濕邪侵襲及外傷、勞損等致使氣血瘀滯而成[12]，治之當(dāng)以滋補肝腎、溫經(jīng)散寒、行氣活血、祛風(fēng)除濕為先。溫針灸又稱為燒針尾、傳熱灸等，將針刺與艾灸結(jié)合使用，艾絨有純陽之性，功可溫通經(jīng)脈、行氣活血，善溫陽祛寒、溫經(jīng)止痛，且不良事件小[13]。我們?nèi)⊙ㄡ槾谈斡?、腎俞可增強補益肝腎之功;針刺肩貞、肩髃、肩髎可理氣血、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛，善治肩胛疼痛、上肢不利之證;刺激外關(guān)、合谷，以疏通脈氣，能充分改善局部病變的疼痛;陽陵泉是主要的筋病、軟組織疾病治療穴位，針刺該穴功在強健腰膝、通絡(luò)止痛、清熱利濕;針刺懸鐘穴可舒筋脈、平肝風(fēng)、益腎肝;針刺三陰交可調(diào)補脾、肝、腎三經(jīng)氣血，達到補益肝腎、健脾和胃、疏經(jīng)通絡(luò)、行氣活血之功;風(fēng)池為祛風(fēng)止痛之要穴，針刺風(fēng)池可祛風(fēng)散寒、行氣活血;腰夾脊行于腰背，針刺之可疏通經(jīng)脈、舒筋活絡(luò);針刺腰陽關(guān)可驅(qū)寒除濕、舒筋活絡(luò);針刺膝眼、犢鼻可通利關(guān)節(jié)，為治療膝腫痛、屈伸不利的要穴;血海為足太陰脾經(jīng)的要穴，針刺可補中益氣、通經(jīng)活絡(luò);梁丘位于膝關(guān)節(jié)周圍，針刺可補血益氣，濡養(yǎng)經(jīng)脈，通絡(luò)止痛;足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，針刺之可益氣和中、活絡(luò)舒筋;針刺足三里可促皮膚痛閾提高，鎮(zhèn)痛效果好，還可緩解肌肉緊張感，減輕疼痛，加快相關(guān)功能的恢復(fù)[14];阿是穴是疼痛的反應(yīng)點，針刺之可達到活血化瘀、通脈止痛的功效;諸穴配伍，針尾加溫，增強調(diào)氣行血、溫陽通絡(luò)、祛風(fēng)散寒的效果。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純口服酮咯酸氨丁三醇比較，溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸干預(yù)的觀察組患者痛感、功能障礙程度、生命質(zhì)量改善更明顯，療效更好，且復(fù)發(fā)率明顯降低，提示溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸干預(yù)更利于根治疾患，產(chǎn)生治本之效。分析原因在于，一方面，針灸的“溫通”作用使氣達病所，借助艾的溫?zé)岽碳ぃㄟ^經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可增強溫通筋絡(luò)、行氣止痛之功;另一方面，中藥熏蒸作為外治法之一，可利用溫?zé)嶂源碳せ继幖∧w毛孔開放，使藥物的作用直接透過毛孔進入機體。本研究熏洗方中炒杜仲、骨碎補、懷牛膝均主入肝腎，可滋補肝腎、強筋壯骨;獨活祛風(fēng)除濕、通痹止痛;土鱉蟲、制川烏主活血化瘀、通絡(luò)止痛、消腫解毒;威靈仙為祛風(fēng)通絡(luò)、除濕止痛之良藥;路路通可祛風(fēng)活絡(luò)，利水通經(jīng)，善治關(guān)節(jié)痹痛;延胡索主入氣分，能行氣中血滯、血中氣滯，達到活血舒筋、理氣止痛之效;白芍、甘草功在調(diào)和肝脾、緩急止痛，利用上述藥物煎煮藥液的蒸汽熏蒸患處，藥效直接透皮吸收，具有作用直接、吸收好、起效快等優(yōu)點，增加局部患處有效藥物的濃度，增強滋補肝腎、通絡(luò)止痛的治療效果。從藥理角度分析可知，烏頭主要含有烏頭堿，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用;土鱉蟲、威靈仙、路路通等活血中藥能夠顯著改善血液微循環(huán)，改善受壓神經(jīng)的供血，促進炎性反應(yīng)、水腫吸收，從而緩解疼痛[15];延胡索水煮液對炎性痛大鼠疼痛具有調(diào)節(jié)作用，能發(fā)揮良好的抗炎、鎮(zhèn)痛作用[16];芍藥甘草湯具有很好的抗炎、鎮(zhèn)痛、護肝、增強免疫等作用，在治療關(guān)節(jié)拘急、肌肉痙攣、疼痛等病證方面均有較好療效[17];另外，溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸可避免肝臟首過效應(yīng)，安全可靠。

前期基礎(chǔ)研究證實，炎性反應(yīng)是疼痛最常見的原因之一。頸肩腰腿痛患者因病情較為遷延，軟組織長期受到牽拉而受損傷，嚴重時可壓迫神經(jīng)，同時局部產(chǎn)生大量的氧自由基，通過刺激機體產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，最終引起繼發(fā)性的損傷、疼痛、麻木等[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前后，血清中能機體氧化應(yīng)激狀態(tài)的MAD、SOD、T-AOC、GSH-PX水平有明顯改變，MDA可誘發(fā)應(yīng)激性損傷，其含量與組織細胞受自由基損傷的嚴重程度呈正比，經(jīng)治療后其水平顯著降低，且以觀察組明顯低于對照組;而血清中具有抗氧化作用的SOD、GSH-Px等因子水平則明顯升高，T-AOC升高更以觀察組更明顯?？梢宰C實，溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸更利于提高機體的抗氧化能力，減少氧自由基損傷，改善機體氧化應(yīng)激狀態(tài)，其效果優(yōu)于單純西藥治療。不僅如此，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清中與病理性疼痛有關(guān)的PGE2水平顯著降低，β-EP水平顯著升高，其水平變化較對照組明顯。PGE2已經(jīng)被證實是強效的炎性反應(yīng)致痛物質(zhì)，在炎性反應(yīng)初期可大量產(chǎn)生[19]。β-EP作為一種內(nèi)阿片肽，在疼痛傳遞中作用關(guān)鍵，長時間的慢性疼痛可導(dǎo)致β-EP降低，激活神經(jīng)末梢感受器，傳遞疼痛，使疼痛進一步加劇[20]。由此，可以推斷出，溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸在減輕機體氧化應(yīng)激的同時，能有效減少前列腺素生成，阻斷痛覺神經(jīng)，降低外周敏感程度，從而減輕局部關(guān)節(jié)疼痛，促進組織的修復(fù)及功能活動的恢復(fù)。有關(guān)報道證實，溫針灸可促進局部血液循環(huán)，增強組織新陳代謝，提高神經(jīng)興奮性，使其支配的肌肉收縮增強，恢復(fù)組織功能。同時，艾葉具有顯著抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，減輕神經(jīng)根炎性反應(yīng)程度，可促進炎性反應(yīng)代謝產(chǎn)物吸收，加快致痛物質(zhì)代謝產(chǎn)物的清除，以緩解疼痛癥狀[21]。中藥熏洗可有效將藥物成分經(jīng)皮膚吸傳輸至神經(jīng)末梢，利于減少致痛物質(zhì)的釋放，繼而起到鎮(zhèn)痛的作用[22]，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，溫針灸聯(lián)合中藥熏蒸進行中醫(yī)外治干預(yù)在緩解頸肩腰腿痛老年患者臨床癥狀、增強功能活動、提高生命質(zhì)量等方面取得理想效果，更利于改善機體氧化應(yīng)激狀態(tài)，加快致痛物質(zhì)代謝產(chǎn)物的清除，減輕炎性反應(yīng)，操作簡便易行，患者接受度高，且不易于復(fù)發(fā)。

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（2019-12-16收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）