陳凱 許喜生 王永飛 張玉玲

[摘要]目的：探究異體真皮替代材料聯(lián)合自體刃厚皮移植在燒傷瘢痕修復(fù)中的療效，以及術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)效果。方法：選取筆者醫(yī)院2011年1月-2018年1月入院的80例大面積深度燒傷后瘢痕整形患者，按照入院順序分為觀察組和對照組。觀察組40例，采用異體真皮替代材料聯(lián)合自體刃厚皮移植;對照組40例，采用后軀干淺表性瘢痕中厚皮移植。比較兩組術(shù)后的創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分、皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間及血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間、瘢痕情況以及術(shù)后不良反應(yīng)情況。結(jié)果：治療后，觀察組皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間及血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者治療后3個(gè)月，瘢痕柔軟度、血管、色素、高度評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：異體真皮替代材料聯(lián)合自體刃厚皮移植相對于后軀干瘢痕皮移植術(shù)而言，恢復(fù)時(shí)間更短，修復(fù)效果更好且術(shù)后不良反應(yīng)更少。

[關(guān)鍵詞]復(fù)合皮移植術(shù);異體真皮替代材料;燒傷;瘢痕修復(fù);血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間;炎癥反應(yīng)積分

[中圖分類號]R644? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0077-04

Application Effect of Allogeneic Dermal Substitute Material Combined with Autologous Thick-thickness Skin Graft in Burn Scar Rehabilitation

CHEN Kai，XU Xi-sheng，WANG Yong-fei，ZHANG Yu-ling

（Department of Burn Plastic，Chenzhou First People's Hospital，Chenzhou 423000，Hunan，China）

Abstract： Objective? To explore the effect of allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft on scar repair of burn patients， as well as postoperative complications and recovery effects. Methods? 80 scar repair of burn patients admitted to our hospital between January 2011 and January 2018 were selected and divided into observation group and control group according to admission order. 40 cases in the observation group were treated with allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft， while 40 cases in the control group were treated with thick skin graft removed from superficial scar on trunk surface. The wound healing rate， the score of inflammation response around the wound， treatment cost， skin wound healing time， blood supply recovery time and postoperative adverse reactions were compared between the two groups. Results? After treatment， the skin wound healing time and blood circulation recovery time in the observation group were significantly less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The wound healing rate and the scores of inflammatory reaction around the wound in the observation group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. After 3 months of treatment， the scar softness， blood vessel， pigment and height score of the two groups were all decreased， and the observation group was lower than the control group （P<0.05）. The total incidence of postoperative adverse reactions in the observation group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion? Compared with the split-thickness skin graft with superficial scar removed from trunk surface， the allogeneic dermal substitute material combined with autologous thick-thickness skin graft has shorter recovery time， better repair effect and fewer postoperative adverse reactions.

Key words： Composite skin grafting; allogeneic dermal substitute; burn; scar repair; recovery time of blood supply; inflammatory response score

大面積深度燒傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，雖然醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展已大大提高了大面積燒傷患者的生存率，但是深度燒傷后的康復(fù)過程中患者會(huì)承受非常大的痛苦，創(chuàng)面愈合后留下的瘢痕功能障礙對患者的生理和心理都造成了巨大的傷害，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量和心理健康[1]。目前，臨床燒傷整形治療包括皮膚護(hù)理、并發(fā)癥防治和功能康復(fù)等多方面[2-3]，并在創(chuàng)面愈合、瘢痕防治及難愈性創(chuàng)面的修復(fù)方面取得了一定的治療效果[4]。但大面積燒傷患者因自體皮源匱乏而導(dǎo)致瘢痕整形手術(shù)施展困難，無適合的大面積健康皮膚備用，使得供區(qū)愈合慢，繼發(fā)瘢痕增生重，不是最佳的治療方法[5]。因此，患者急需一種安全、有效的移植方式進(jìn)行治療。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使用異體真皮替代材料聯(lián)合自體刃厚皮移植組成的新型復(fù)合皮移植術(shù)開始應(yīng)用于臨床治療中[6]，其良好的臨床效果也在本次研究中得到了證實(shí)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2011年1月-2018年1月入院的80例大面積深度燒傷瘢痕整形患者。將患者按照入院順序隨機(jī)分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。觀察組平均年齡為（31.27±5.12）歲;男21例，女19例;四肢瘢痕整形患者19例，頭面部瘢痕整形患者8例，頸部瘢痕整形患者13例;火焰燒傷15例，熱液燙傷16例，瓦斯燒傷9例;瘢痕面積47%～68%，平均（51.53±6.24）%。對照組平均年齡為（29.36±8.32）歲;男24例，女16例;四肢瘢痕整形患者17例，頭面部瘢痕整形患者9例，頸部瘢痕整形患者14例;火焰燒傷14例，熱液燙傷16例，瓦斯燒傷10例;瘢痕面積45%～68%，平均（52.32±6.17）%。兩組患者年齡、性別、瘢痕位置、瘢痕面積比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者在治療前均同意參與本研究，并簽署知情同意書，本研究方案已經(jīng)通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①深Ⅱ度或Ⅲ度燒傷且皮膚燒傷面積大于30%者;②年齡大于18歲或小于60歲者;③血管以及血液系統(tǒng)疾病者;④有基本的閱讀和理解能力，視力或聽力基本正常，無酗酒或藥物依賴，能夠溝通交流者;⑤未合并惡性腫瘤、全身性皮膚疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①本次治療前已接受過相應(yīng)治療措施者;②瘢痕體質(zhì)者;③既往患有高血壓或者低血壓或者血壓波動(dòng)較大者;④有嚴(yán)重肝腎肺部等身體重要臟器器質(zhì)性病變者。

1.3 治療方法：兩組患者均采用全身麻醉，并根據(jù)患者的燒傷瘢痕部位調(diào)整體位，術(shù)中注意無菌操作，術(shù)后進(jìn)行頭孢一代抗感染治療1～2d，在15d后根據(jù)患者恢復(fù)情況開始適量的康復(fù)訓(xùn)練。。

1.3.1 對照組：采用切取后軀干淺表性瘢痕中厚皮移植，松解攣縮瘢痕，糾正組織畸形，對創(chuàng)面進(jìn)行清洗，迅速電凝止血，根據(jù)瘢痕松解后創(chuàng)面大小，于軀干取大張中厚瘢痕皮，打洞或拉網(wǎng)，覆蓋于創(chuàng)面，間斷縫合。取患者自體刃厚頭皮，制成郵票皮，供皮區(qū)回植郵票頭皮，加壓包扎固定。

1.3.2 觀察組：采用異體真皮替代材料聯(lián)合自體刃厚皮移植，首先對燒傷部位進(jìn)行瘢痕攣縮松解，糾正組織畸形，松解層次達(dá)深筋膜，迅速電凝徹底止血。將J-1型脫細(xì)胞異體真皮（北京桀亞萊福生物技術(shù)有限責(zé)任公司）在生理鹽水中反復(fù)沖洗3次左右，將真皮乳頭層面向上向上于創(chuàng)面處，進(jìn)行縫合，使得J-1型脫細(xì)胞異體真皮與創(chuàng)面嚴(yán)格貼合。取患者軀干刃厚自體皮貼附于脫細(xì)胞真皮基底膜上，用網(wǎng)眼紗布進(jìn)行加壓包扎，根據(jù)患者具體情況考慮使用石膏限制其屈伸、拉扯等活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間及血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間：收集分析患者的皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間及血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間，創(chuàng)面愈合標(biāo)準(zhǔn)為創(chuàng)面上皮覆蓋，且在適當(dāng)活動(dòng)強(qiáng)度下未裂開;血運(yùn)恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為將無菌針頭刺入皮瓣以下5mm，拔出針頭后，刺入點(diǎn)有鮮紅血液溢出。

1.4.2 創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分：在治療結(jié)束后，對患者的創(chuàng)面面積進(jìn)行記錄。創(chuàng)面愈合率=（傷后創(chuàng)面面積-各時(shí)相點(diǎn)創(chuàng)面面積）/傷后創(chuàng)面面積×100%。在患者術(shù)后，對患者創(chuàng)面及周圍炎癥反應(yīng)情況進(jìn)行觀察記錄，炎癥評分分?jǐn)?shù)與炎癥程度呈反比。

1.4.3 瘢痕形成情況評分：術(shù)后3個(gè)月，通過評價(jià)瘢痕柔軟度、血管、色素以及高度對兩組患者瘢痕形成情況進(jìn)行評分。柔軟度評價(jià)分為0分（正常）、1分（較柔軟）、2分（能彎曲）、3分（較硬）、4分（條索狀）、5分（攣縮）;血管評價(jià)分為0分（正常）、1分（粉紅色）、2分（紅色）、3分（紫紅色）;色素評分為0分（正常）、1分（色素減退）、2分（混合）及3分（色素沉著）;高度評分為0分（平坦）、2分（<2mm）、2分（2～4mm）及3分為（>4mm）[7]。

1.4.4 不良反應(yīng)情況：觀察并對比兩組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率，記錄皮膚發(fā)炎、皮膚紅腫、皮瓣部分壞死例數(shù)，發(fā)生率=（不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。其中，治療費(fèi)用、皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間及血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間等均為計(jì)量資料，使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）來表示，采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)的愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分比較采用重復(fù)測量方差分析。術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)為計(jì)數(shù)資料，以率表示，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間及血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間比較：觀察組皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間及血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分比較：兩組患者治療1周后，創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;2周以后，觀察組創(chuàng)面愈合率及創(chuàng)面周圍炎癥反應(yīng)積分明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組瘢痕情況比較：兩組患者治療前瘢痕柔軟度、血管、色素、高度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后3個(gè)月，瘢痕柔軟度、血管、色素、高度評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較：觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.50%，明顯低于對照組35.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。觀察組典型病例見圖1～3。

3? 討論

燒傷是指因?yàn)殡娏?、化學(xué)、高溫等外界因素對皮膚組織造成的損傷，病灶部位極易留下瘢痕[8-9]，嚴(yán)重影響了患者外觀，從而使患者背負(fù)心理負(fù)擔(dān)。對于燒傷范圍大，自體正常皮源嚴(yán)重匱乏的患者臨床上常采用切取較大面積后軀干淺表性瘢痕的中厚皮的方法治療，但會(huì)出現(xiàn)植皮易壞死、感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]，部分患者因自體皮源匱乏而導(dǎo)致植皮手術(shù)施展困難。因此，復(fù)合皮移植術(shù)作為一種有效、安全的瘢痕修復(fù)方法，采用超薄刃厚自體皮聯(lián)合脫細(xì)胞真皮基質(zhì)對病灶區(qū)進(jìn)行修復(fù)[11]，既利于皮膚的存活，也減少了自體皮源的使用，開始越來越多地應(yīng)用于臨床中[12]。

異體真皮替代材料聯(lián)合自體刃厚皮移植所用移植材料由脫細(xì)胞異體真皮和自體表皮構(gòu)成[13]，研究[14-15]顯示異體脫細(xì)胞真皮保留了細(xì)胞外基質(zhì)框架結(jié)構(gòu)，可與患者的創(chuàng)面緊密吸附，幫助皮膚組織的新生。自體表皮則增加復(fù)合皮與患者自身皮膚的外觀、彈性等生理結(jié)構(gòu)的相似性，盡快在瘢痕位置形成新的健康真皮組織，避免切削后瘢痕組織創(chuàng)面因真皮成分缺乏產(chǎn)生新的瘢痕組織，改善患者瘢痕修復(fù)情況。此外脫細(xì)胞異體真皮能避免自體表皮暴露干燥失活，為自提表皮的生長提供良好的溫度、濕度、酸堿度和氧張力環(huán)境，自體表皮則可促進(jìn)脫細(xì)胞異體真皮與皮膚連接，自體表皮聯(lián)合脫細(xì)胞異體真皮可協(xié)同提高手術(shù)瘢痕創(chuàng)面愈合效果。因此觀察組患者皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間和皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間較對照組更短，瘢痕柔軟度、血管、色素、高度恢復(fù)優(yōu)于對照組。張?zhí)m芳等[16]研究顯示大面積燒傷患者應(yīng)用自體微粒皮移植以及異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)覆蓋進(jìn)行治療，可有效促進(jìn)燒傷皮膚修復(fù)速度，與本研究結(jié)果相互印證。

雖然復(fù)合皮并非自體細(xì)胞，但是一般能與患者自體細(xì)胞緊密貼附，可減少蛋白等物質(zhì)滲出依靠基底和創(chuàng)緣成纖維細(xì)胞進(jìn)入真皮基質(zhì)，形成血管重建真皮[17-18]，保留細(xì)胞外基質(zhì)框架結(jié)構(gòu)，依靠基底和創(chuàng)緣成纖維細(xì)胞進(jìn)入真皮基質(zhì)，形成血管重建真皮，且無抗原性，減少了炎性反應(yīng)，具有極高的安全性[19]，在移植后可減少患者的炎性反應(yīng)和免疫排斥，有利于皮膚的存活和患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，觀察組治療4周后炎癥反應(yīng)低于對照組。徐文舉等[20]研究顯示亦復(fù)合皮移植術(shù)可降低大面積燒傷瘢痕整形患者血清血管緊張素Ⅱ、CD46水平，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。

綜上所述，復(fù)合皮移植術(shù)通過將復(fù)合皮植入患者受損皮膚創(chuàng)面，對燒傷患者的瘢痕修復(fù)有良好的恢復(fù)效果，患者術(shù)后皮膚創(chuàng)面愈合時(shí)間和皮膚血運(yùn)恢復(fù)時(shí)間也更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者滿意度更高，值得在臨床上應(yīng)用推廣。

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[收稿日期]2019-10-17

本文引用格式：陳凱，許喜生，王永飛，等.異體真皮替代材料聯(lián)合自體刃厚皮移植在燒傷瘢痕整復(fù)中的應(yīng)用效果[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：77-80.