李伶 衡鯤 郭中華 李雪

[摘要]目的：探討Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光聯(lián)合光子嫩膚治療雀斑的療效。方法：選取186例面部雀斑患者，隨機分為觀察組、對照1組和對照2組，每組62例，對照1組給予Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光治療，對照2組給予光子嫩膚技術治療，觀察組給予Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光聯(lián)合光子嫩膚治療，評定三組外觀療效，對比治療前后的VISIA皮膚圖像指標、皮膚性狀和血清內(nèi)皮素1（ET-1）和血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平變化，對三組患者進行為期6個月的隨訪觀察，記錄原皮損處雀斑復發(fā)病例。結果：觀察組的臨床總有效率顯著高于兩對照組（P<0.05），對照1組顯著高于對照2組（P<0.05）;治療后，三組的VISIA皮膚圖像指標中色素斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)沉淀共5項評分和皮膚性狀指標中皮膚色澤、皮損及均一性評分均顯著降低（P<0.05），三組的血清ET-1水平顯著降低（P<0.05），VEGF水平顯著升高（P<0.05），以上指標對比，三組間治療后比較，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組顯著高于兩對照組，對照1組顯著低于對照2組（P<0.05）;觀察組、對照1組及對照2組的原皮損處雀斑復發(fā)率分別為1.61%、12.90%及16.13%，三組間對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組的復發(fā)率顯著低于兩對照組（P<0.05）。結論：Q開關Nd：YAG倍頻532 nm激光聯(lián)合光子嫩膚治療能明顯消除雀斑，改善患者膚質(zhì)，且能有效減輕術后炎性色素沉淀，提高臨床療效，降低雀斑復發(fā)率。

[關鍵詞]雀斑;Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光;光子嫩膚技術;療效

[中圖分類號]R758.4+3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2020）09-0041-05

Efficacy of Q-switched Nd：YAG Frequency Doubling 532nm Laser Combined with Photorejuvenation on Freckles

LI Ling1， HENG Kun2， GUO Zhong-hua1，LI Xue1

（1.Department of Dermatology and Venerology， Chengdu Fifth People s Hospital，Chengdu 611130，Sichuan，China; 2.Department of Dermatology， Guangan Peoples Hospital，Guangan 638500，Sichuan，China）

Abstract： Objective To explore the efficacy of Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser combined with photorejuvenation on freckles. Methods A total of 186 patients with facial freckles were randomly divided into observation group， control group 1 and control group 2， with 62 cases in each group. Control group 1 was given Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser， and control group 2 was given photorejuvenation， and observation group was given Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser combined with photorejuvenation. The appearance efficacy was evaluated in the two groups. The VISIA skin image indicators， skin traits and levels of serum endothelin-1 （ET-1） and vascular endothelial growth factor （VEGF） were compared before and after treatment. The patients in the three groups were given 6 months of follow-up observation， and the recurrence of freckles at the original skin lesions was recorded. Results The total clinical effective rate in observation group was significantly higher than that in control groups 1 and 2 （P<0.05）， and the rate in control group 1 was significantly higher than that in control group 2 （P<0.05）. After treatment， the scores of 5 items of pigment spots， wrinkles， texture， pores and purple deposits of VISIA skin image indicators and scores of skin traits indicators of skin color， skin lesions and homogeneity were significantly decreased among the three groups （P<0.05）， and the serum ET-1 level in the three groups was significantly decreased （P<0.05） while the VEGF level was significantly increased （P<0.05）， and there were statistically significant differences in the above indexes among the three groups （P<0.05）， and the levels in observation group were significantly higher than those in control groups 1 and 2， and the levels in control group 1 were significantly lower than those in control group 2 （P<0.05）. The recurrence rates of freckles at the original skin lesions in observation group， control group 1 and control group 2 were 1.61%， 12.90% and 16.13% respectively （P<0.05）， and the recurrence rate in observation group was significantly lower than that in control group 1 and control group 2 （P<0.05）. Conclusion Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532nm laser combined with photorejuvenation can significantly eliminate freckles， improve the skin type of patients， and effectively reduce postoperative inflammatory reaction pigmentation， improve clinical efficacy and reduce recurrence rate of freckles.

Key words： freckles; Q-switched Nd：YAG frequency doubling 532 nm laser; photorejuvenation; appearance efficacy

雀斑是對稱分布于面部的淺褐色圓形或類圓形的色素沉著斑，多發(fā)于青春期女性，主要與常染色體顯性遺傳有關，日曬可誘發(fā)和加重[1-2]。傳統(tǒng)的美容醫(yī)學治療常以藥物、冷凍和電灼等治療手段為主，但難以徹底清除雀斑，極易產(chǎn)生紫質(zhì)瘢痕影響面部美觀度[3]。光子嫩膚術在皮膚醫(yī)療美容領域應用較早，具無損性、非消融性等特點，能有效增強皮膚彈性和膚質(zhì)狀態(tài)，達到滿意的醫(yī)療美容效果[4]。調(diào)Q開關Nd：YAG激光應用于各類色素沉著性皮膚病治療，通過利用選擇性光熱效應原理，在不損傷周圍組織的前提下能有效穿透表皮并直達真皮層，對黑素細胞產(chǎn)生破壞作用，促進色素團吸收[5-6]。本文將調(diào)Q開關Nd：YAG激光聯(lián)合光子嫩膚術應用于筆者醫(yī)院195例面部雀斑患者的研究中，探討該方案的外觀療效，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年11月-2018年11月在筆者醫(yī)院皮膚科就診的186例面部雀斑患者。186例患者均納入本研究中，以1：1：1比例隨機分為觀察組、對照1組和對照2組，每組62例。三組患者的性別、年齡等方面資料經(jīng)統(tǒng)計學分析對比，無顯著性差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入標準：①依據(jù)《臨床皮膚學》的診斷標準[5]，對面部雀斑臨床診斷明確者;②符合Fitzpatrick 皮膚類型分型[6]中Ⅰ～Ⅳ型者，雀斑集中分布于鼻、頰、額、顴部位者;③年齡18～45歲，病程8個月～15年者;④無激光治療和光子嫩膚治療禁忌證者;⑤臨床資料完整，能夠配合試驗要求、接受隨訪者;⑥符合《赫爾辛基宣言》對于受試者的倫理要求，簽署知情同意書者。排除標準：①瘢痕體質(zhì)者;②光敏感或近期既往光敏感藥物治療史者;③皮膚癌傾向者;④近兩個月內(nèi)存在維甲酸、糖皮質(zhì)激素治療史者;⑤近6個月內(nèi)避孕藥治療史者;⑥嚴重心、肝、腎等重要器官器質(zhì)性病變者;⑦伴有精神疾病或認知功能障礙者;⑧其他疾病所致皮膚色素沉著者;⑨妊娠、哺乳期女性;⑩合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;? 凝血功能障礙者，嚴重感染者;? 治療的局部皮膚存在嚴重損傷或感染者;? 血友病者。

1.3 方法：觀察組給予Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光聯(lián)合光子嫩膚技術治療。術前，采用洗面奶和清水徹底清潔患者面部皮膚，術前40～60min，應用5%利多卡因乳膏外涂術區(qū)皮膚，保鮮膜外覆眼周以防藥膏入眼;治療時，取患者仰臥位，囑患者佩戴防護眼鏡，依據(jù)患者的年齡、性別、雀斑色深程度、數(shù)量及分布區(qū)域和Fitzpatrick皮膚分型等設置治療參數(shù)。①Q(mào)開關Nd：YAG倍頻532nm激光治療：選用吉林科英激光技術有限責任公司產(chǎn)生的KL-M型治療儀，設置波長為532nm，能量密度調(diào)整為1J/cm2，脈寬5～10ns，光斑直徑5.2mm，頻率2Hz。首次治療時，依據(jù)患者耐受程度由小逐漸增大控制能量密度，將激光手垂直照射術區(qū)皮膚，照射方向由邊向里，由外向內(nèi)進行掃描，操作室隨時觀察皮膚變化，待照射雀斑由褐色轉(zhuǎn)變?yōu)榛野咨珵橐?，操作過程中切勿重復照射皮膚，30d治療1次，為1個療程，共治療5次;②光子嫩膚治療：選用武漢奇致激光技術股份有限公司提供的Queen 95型光子嫩膚儀，調(diào)整波長為560～1 200nm，設置沖脈參數(shù)為2.39～2.75ms、4.59～4.98ms、4.17～4.59ms，單次脈沖間隔時間為25～50ms和20～40ms，能量密度為10～40J/cm2，直至雀斑處皮膚出現(xiàn)微紅、微熱感為宜，每3周治療1次為1個療程，共進行6個療程。術后，所有患者立即外涂燒傷濕潤膏，冷敷面部30min，以減輕水腫和消除不適感;保持術區(qū)皮膚清潔干燥，7～10d切勿沾水，避免皮膚感染，避免強紫外線直接照射，注意防曬，待痂皮自行脫落;日常清淡飲食，避免過食辛辣，適當口服維生素C、E;1～3個月定期復診;對照1組：給予Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光治療，治療方法及時間同觀察組;對照2組：給予光子嫩膚治療，治療方法及時間同觀察組。

1.4 觀察指標：觀察并評估三組治療18周后的外觀療效，記錄三組臨床總有效率。①療效評定標準：治愈：雀斑基本全部消退，皮膚光滑、有彈性、膚色均一性良好;顯效：雀斑消退60%～90%，上述膚質(zhì)指標有明顯改善;有效：雀斑消退25%～59%，上述膚質(zhì)指標有所改善;無效：雀斑消退不足25%，上述膚質(zhì)指標未發(fā)生明顯改善;②應用VISIA皮膚圖像分析儀對三組患者治療前及治療18周后的皮膚色斑、皺紋、紋理、毛孔、紫質(zhì)沉淀進行檢測，得分換算為百分制，分值越低，提示膚質(zhì)恢復越好;③治療前及治療18周后，觀察兩組患者的皮膚色澤、皮損面積和膚色均一性，皮膚色澤和膚色均一性以4級評分法（1～4分）進行評估，皮損評估以6級評分（皮損面積在0～9%計1分、10%～29%計2分、30%～49%計3分、50%～69%計4分、70%～89%計5分、90%～100%計6分）評估，以上指標得分越高，表示患者皮膚色澤越差、皮損越嚴重和（或）皮色均一性越差;收集兩組治療前后的外周靜脈血，經(jīng)離心分離，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清內(nèi)皮素1（Endothelin-1，ET-1）、血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）水平;④復發(fā)率：對三組患者治療后進行為期6個月的定期隨訪觀察，隨訪方式為門診復診和電話隨訪，記錄三組患者隨訪期間的原皮損處雀斑復發(fā)病例。

1.5 統(tǒng)計學分析：計量資料使用x?±s，組間比較采用方差分析[非正態(tài)分布且方差不齊采用秩和檢驗（Kruskal-Wallis）]，兩組組間采用兩獨立樣本t檢驗（方差不齊采用Mann-Whitney U檢驗，不符合正太分布則采用獨立樣本W(wǎng)ilcoxon 秩和檢驗），組內(nèi)多時點測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析，兩時間點采用配對t檢驗（或配對符號秩和檢驗）;計數(shù)資料以構成比、率表示，組間構成比采用2×C表或3×C表卡方檢驗，組間總有效率比較采用卡方檢驗（或Fisher精確概率法），應用SPSS 19.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，雙側檢驗水準α=0.05。

2? 結果

2.1 三組患者外觀療效對比：三組間對比臨床總有效率發(fā)現(xiàn)，觀察組顯著高于對照1組、對照2組（P<0.05），對照1組顯著高于對照2組（P<0.05），見表2。

2.2 三組患者治療前后的VISIA皮膚圖像分析結果對比：治療后，經(jīng)VISIA皮膚圖像分析發(fā)現(xiàn)，三組的色素斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)沉淀的評分顯著降低（P<0.05），三組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組治療后顯著低于對照1組、對照2組，對照1組顯著低于對照2組（P<0.05），見表3、圖1。

2.3 三組患者治療前后的皮膚色澤、皮損及均一性評分對比：治療后，三組的皮膚色澤、皮損及均一性評分顯著降低（P<0.05），三組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組顯著低于對照1組、對照2組，對照1組顯著低于對照2組（P<0.05），見表4。

2.4 三組治療前后的血清ET-1和VEGF水平對比：治療后，三組的血清ET-1水平顯著降低（P<0.05），VEGF水平顯著升高（P<0.05），三組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組上述指標變化幅度顯著大于對照1組、對照2組，對照1組變化幅度顯著大于對照2組（P<0.05），見表5。

2.5 三組治療結束后6個月的隨訪觀察結果對比：觀察組出現(xiàn)原皮損處雀斑復發(fā)1例（1.61%），對照1組8例（12.90%），對照2組10例（16.13%），三組患者的復發(fā)率對比，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.855，P=0.020），觀察組的復發(fā)率顯著低于對照1組、對照2組（χ2=5.871、7.080，P=0.015、0.004）。

3? 討論

光子嫩膚技術利用寬光譜強脈沖光源技術和生物組織的熱學特性，在不破壞表皮層的前提下降光譜強光輻射于真皮層內(nèi)，從而造成真皮層膠原蛋白變形，促進新膠原蛋白合成，以達到改善色板、皮膚粗大等皮質(zhì)瑕疵問題[9-10]。隨著激光技術不斷發(fā)展，醫(yī)療激光技術作為皮膚美容領域興起的一門醫(yī)學分支得以飛速發(fā)展。Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光治療通過選用532nm波長激光照射皮膚組織中，促使黑素小體充分吸收能量，從而破壞、瓦解黑素小體，再經(jīng)皮膚的新陳代謝和血液淋巴循環(huán)代謝于體外，以達到消除雀斑的目的[11-13]。本研究對比Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光和光子嫩膚技術治療雀斑病例發(fā)現(xiàn)，單純使用Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光治療的65例病例（對照1組），其臨床總有效率明顯高于僅選用光子嫩膚技術治療的病例（對照2組），提示Q開關Nd：YAG倍頻激光治療雀斑療效優(yōu)于光子嫩膚技術治療，與黃朝衛(wèi)等[14]研究結果一致。而將上述兩種技術聯(lián)合應用，其臨床總有效率能提高至96.92%，顯著高于對照1組、對照2組，與齊向東等[15]報道結果相仿。

本文研究結果發(fā)現(xiàn)，觀察組關于VISIA皮膚圖像指標中色素斑、皺紋、紋理、毛孔及紫質(zhì)沉淀共5項評分和皮膚色澤、皮損及均一性評分的改善效果明顯優(yōu)于對照1組、對照2組，對照1組改善優(yōu)于對照2組。考慮其膚質(zhì)改善原因可能在于，光子嫩膚技術和Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光治療均利用選擇性光熱解效能和黑素吸收短波長原理，將皮膚內(nèi)黑素瓦解為更小顆粒經(jīng)機體代謝排出，同時，該技術損傷膚質(zhì)內(nèi)膠原纖維后，可有效激活機體纖維細胞活性，促進膠原纖維再生，從而改善真皮結構和面部皮膚，兩者聯(lián)合應用能充分發(fā)揮協(xié)同作用，提高臨床療效[16]。

其次，相關研究表明，光子嫩膚技術治療色斑存在一定治療后副作用，操作過程中，由于高密度的強脈沖光光化學作用，可造成皮膚周圍組織和附屬器官的炎癥性損傷和微循環(huán)障礙，從而極易形成術后炎癥反應性色素沉著。ET-1能反映皮膚黑素沉著情況，通過對人黑素細胞產(chǎn)生有絲分裂作用，與黑素細胞膜內(nèi)ET-1受體結合，影響酪氨酸酶活性，以促進ET-1受體和黑素大量生成[17]。雀斑形成與機體內(nèi)循環(huán)障礙和血液瘀滯有關，VEGF能反映組織微循環(huán)障礙程度，低濃度VEGF預示組織缺氧、缺血反應，提高VEGF水平表達能增強血管通透性，促進血管內(nèi)皮細胞增殖，以改善皮膚病灶處微循環(huán)障礙和局部新陳代謝，減輕術后炎性反應性色素沉著[17-19]。本文中觀察組治療后的血清ET-1水平明顯降低，而VEGF水平明顯提高，改善幅度較對照1組、對照2組更強，提示Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光和光子嫩膚技術可能通過下調(diào)血清ET-1水平表達和促進VEGF水平生成的作用途徑以改善膚質(zhì)、減輕術后炎性反應色素沉著。考慮其原因可能在于，Q532nm激光的脈寬較靶組織的熱弛豫時間更短，能有效集中能量于病灶細胞內(nèi)，促使面部雀斑及皮損部位能充分吸收光子，充分破壞并分解皮下色素，促進色素吸收，同時還能減輕對周圍皮膚組織損傷，達到改善外觀膚質(zhì)的治療目的[20]。本文對三組患者進行為期6個月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的原皮損雀斑復發(fā)率較對照1組、對照2組有明顯降低，提示給予Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光治療能減少原皮損雀斑再次復發(fā)，與張海榮等[21]報道結果相似。

綜上，Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光和光子嫩膚技術能有效改善雀斑患者的外觀面貌和膚質(zhì)，并可能通過抑制血清ET-1水平和上調(diào)VEGF水平等作用途徑以減輕術后炎癥反應性色素沉著，可臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]任敏，孔蘊毅，沈旭霞，等.惡性雀斑/惡性雀斑樣黑色素瘤臨床病理學分析[J].中華病理學雜志，2018，47（10）：769-774.

[2]Plensdorf S，Livieratos M，Dada N.Pigmentation disorders： diagnosis and management[J].Am Fam Physician，2017，96（12）：797-804.

[3]吳艷華，李其林.黃褐斑的治療現(xiàn)狀[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（7）：352-354.

[4]張英，王宗明.光子嫩膚在皮膚美容中的使用效果觀察[J].中國婦幼健康研究，2017，28（1）：694-695.

[5]Tian B.Treatment of freckles using a fractional nonablative 2 940nm Er：YAG laser in a series of asian patients[J].J Clin Aesthet Dermatol，2017，10（8）：28-30.

[6]匡薇薇，任虹，解春桃，等.調(diào)Q開關Nd∶YAG激光治療色素性皮膚病療效及對皮膚屏障功能的影響[J].中華醫(yī)學美學美容雜志，2018，24（5）：354-356.

[7]趙辨.臨床皮膚病學[M].3版.南京：江蘇科學技術出版社，2001：

1033.

[8]Roberts WE.Skin type classification systems old and new[J].Dermatologic Clinics，2009，27：529-533.

[9]蘇春志，黎超偉，曾洲平.光子嫩膚技術聯(lián)合復方黃柏液治療面部激素依賴性皮炎患者的效果[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（14）：113-116.

[10]Pillouer-Prost AL，Cartier H.Photodynamic photorejuvenation： a review[J].Dermatol Surg，2016，42（1）：21-30.

[11]張艷杰，唐婷婷，林丹瓊.調(diào)Q開關Nd：YAG激光治療褐青色痣74例療效觀察[J].海南醫(yī)學，2017，28（19）：3236-3237.

[12]Mandy WM Chan，Samantha Yee km am Shek，Chi Keung Yeung，et al.A prospective study in the treatment of lentigines in asian skin using 532 nm picosecond Nd：YAG laser[J].Lasers Surg Med，2019，51（5）：21.

[13]Krista B，Andrew D，Neil S.A prospective，randomized，double-blinded， split-face pilot study comparing Q-switched 1 064nm Nd：YAG versus 532nm Nd：YAG laser for the treatment of solar lentigines[J].J Cosmet Laser Ther，2018，20（9）：1-3.

[14]黃朝衛(wèi)，解翠林，石年，等.光子嫩膚與調(diào)Q激光治療黃褐斑療效對比[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（10）：49-52.

[15]齊向東，張斌，秦建增，等.755nm皮秒激光與強脈沖光治療面部雀斑臨床療效定量對比分析[J].中華整形外科雜志，2018，34（6）：437-441.

[16]柯曉蘋，李鐘洙，林維嘉，等.光子嫩膚與Q開關Nd：YAG激光治療黃褐斑的療效對比[J].吉林醫(yī)學，2013，34（34）：7159-7160.

[17]陸小萍，付繼成.維生素C結合光子嫩膚治療老年黃褐斑效果研究[J].中國美容醫(yī)學，2018，27（10）：46-49.

[18]楊慧蘭.MedliteC6激光聯(lián)合左旋維生素C治療黃褐斑的安全性及療效分析[J].中國激光醫(yī)學雜志，2016，9（5）：216-219.

[19]周艷，王莉，蘇菲，等.微針滾輪聯(lián)合外用藥物治療黃褐斑27例臨床觀察[J].中國皮膚性病學雜志，2017，10（5）：573-575.

[20]葉莉華，李長榮，范秀紅.Q開關Nd：YAG激光治療皮膚色素增加性疾病的療效[J].實用醫(yī)學雜志，2017，33（11）：106-109.

[21]張海榮，劉烜凱，梁曉琴，等.不同波長調(diào)Q激光治療雀斑的臨床療效比較[J].中國激光醫(yī)學雜志，2017，26（1）：18-22.

[收稿日期]2019-12-04

本文引用格式：李伶，衡鯤，郭中華，等.Q開關Nd：YAG倍頻532nm激光聯(lián)合光子嫩膚治療面部雀斑療效分析[J].中國美容醫(yī)學，2020，29（9）：41-45.