江善明， 黃繼康， 梁其棟， 劉 斌

暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院 感染科， 廣東 佛山 528305

我國(guó)地域遼闊，各地生活、飲食習(xí)慣各具特色，部分地區(qū)有生吃魚(yú)蝦等習(xí)慣，而肝吸蟲(chóng)病多因生食或半生食受華支睪吸蟲(chóng)囊蚴污染的水產(chǎn)品，經(jīng)口進(jìn)入人體，在肝內(nèi)膽管發(fā)育成蟲(chóng)所致[1]。肝吸蟲(chóng)病病初多無(wú)典型癥狀，臨床以腹脹、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀為主，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致黃疸、腹水。肝吸蟲(chóng)病臨床癥狀不典型，易造成誤診、漏診。近期本科室收治1例肝內(nèi)多發(fā)低密度灶合并肺栓塞病例，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)生活飲食習(xí)慣，結(jié)合肝吸蟲(chóng)鏡檢等，診斷為肝吸蟲(chóng)病，經(jīng)過(guò)抗寄生蟲(chóng)治療后獲得治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，26歲，廣東順德人，職員。因“大便不成形、腹脹1周”于2019年8月27日入本科室住院治療，入院診斷“急性胃腸炎”?；颊呷朐?周前出現(xiàn)大便不成形，伴腹脹、腹痛，外院檢查白細(xì)胞29.09×109/L，中性粒細(xì)胞百分比22.6%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值高達(dá)16.96×109/L(嗜酸性粒細(xì)胞百分比 58.30%)。在外院按急性胃腸炎診治，予左氧氟沙星鈉注射液、奧美拉唑注射液抗炎對(duì)癥治療2 d后，腹痛癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈汉笕杂写蟊悴怀尚?，每天1～3次稀爛便，腹脹進(jìn)一步加重，為求進(jìn)一步明確診斷，于2019年8月27日來(lái)本科室診治。患者既往身體健康，無(wú)傳染病接觸史及其他慢性病史，否認(rèn)飲酒、吸煙史。體格檢查：溫度36.6 ℃，心率70次/min，血壓120/84 mm Hg，呼吸18次/min。心肺查體未見(jiàn)明顯異常，腹平軟，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無(wú)壓痛、叩痛。檢驗(yàn)結(jié)果提示，白細(xì)胞30.18×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 27.8%，單核細(xì)胞百分比2.7%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比 57.9%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值17.48×109/L；C-反應(yīng)蛋白 19.47 mg/L；肝功能：ALT 24 U/L，AST 21 U/L，GGT 36 U/L，ALP 79 U/L；甲胎蛋白、癌胚抗原、D-二聚體、HBV及HCV標(biāo)志物、HIV抗體以及小便常規(guī)均未見(jiàn)異常。腹部B超提示(圖1)：脂肪肝聲像，肝內(nèi)片狀低回聲區(qū)(其中最大病灶大小約38 mm×29 mm)，膽、脾、胰未見(jiàn)明顯異常。上腹部增強(qiáng)CT(圖2)：(1)增強(qiáng)掃描肝臟多發(fā)低強(qiáng)化區(qū)(較大一個(gè)位于肝SⅣ段，范圍約30 mm×48 mm)，初擬炎癥性病變。(2)考慮右下肺肺動(dòng)脈血栓形成。遂立即進(jìn)行肺血管CT血管造影(CTA)檢查(圖3)：結(jié)果顯示右下肺肺段動(dòng)脈栓塞。

因患者多次出現(xiàn)白細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，考慮寄生蟲(chóng)感染可能。經(jīng)追問(wèn)病史，入院前2個(gè)月有多次進(jìn)食生魚(yú)肉片史，遂進(jìn)一步大便鏡檢找寄生蟲(chóng)卵。結(jié)果顯示：檢出華支睪吸蟲(chóng)卵。8月28日開(kāi)始予阿苯達(dá)唑0.4 g，2次/d，口服進(jìn)行驅(qū)蟲(chóng)治療，服藥1周。同時(shí)，予制動(dòng)、心電監(jiān)護(hù)、吸氧等對(duì)癥支持治療。治療期間，患者無(wú)咳嗽、胸痛、氣促、發(fā)熱、咳血等癥狀。9月2日復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，白細(xì)胞14.26×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值5.27×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比37.0 %；D-二聚體0.50 mg/L。患者大便次數(shù)減少，腹脹緩解，白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞百分比明顯降低，于9月7日出院。出院后僅給予阿苯達(dá)唑0.4 g，2次/d，口服治療1周。9月13日患者門(mén)診復(fù)查，白細(xì)胞10.92×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值2.40×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞百分比22 %；D-二聚體0.30 mg/L。復(fù)查腹部B超(圖4)：脂肪肝聲像，肝內(nèi)片狀低回聲區(qū)(其中最大病灶大小約29 mm×29 mm)，較前明顯縮小。復(fù)查肺血管CTA(圖5)：右下肺動(dòng)脈未見(jiàn)充盈缺損。

2 討論

肝吸蟲(chóng)病是由華支睪吸蟲(chóng)寄生于肝內(nèi)膽管所造成的寄生蟲(chóng)病，多因生食或半生食受華支睪吸蟲(chóng)囊蚴污染的淡水魚(yú)蝦產(chǎn)品導(dǎo)致，華支睪吸蟲(chóng)囊蚴進(jìn)入肝膽系統(tǒng)，在膽道發(fā)育并產(chǎn)卵，成蟲(chóng)后，機(jī)械刺激或代謝產(chǎn)物刺激肝內(nèi)小膽管引起消化系統(tǒng)癥狀[2]。主要臨床表現(xiàn)有腹脹、腹痛、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，發(fā)病之初，多無(wú)典型臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)皮膚黃疸、肝腹水形成，慢性不愈者易發(fā)生膽囊炎、肝硬化，甚至膽管癌、肝癌等[3]。

此病例中，患者為青年男性，急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)為腹脹、腹瀉，多次查血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸粒細(xì)胞總數(shù)明顯升高，腹部B超顯示片狀低密度影，肺血管CTA提示右下肺動(dòng)脈栓塞。最后結(jié)合患者飲食習(xí)慣，通過(guò)大便鏡檢發(fā)現(xiàn)華支睪吸蟲(chóng)卵而得以診斷。因此，患者飲食習(xí)慣是診斷肝吸蟲(chóng)病的重要線索。我國(guó)廣東省順德地區(qū)喜食“魚(yú)生”(即未經(jīng)加工的生魚(yú)片)，為肝吸蟲(chóng)病高發(fā)區(qū)[4-5]，本例患者就是由于短期內(nèi)多次大量進(jìn)食未經(jīng)加工的生魚(yú)片，而感染肝吸蟲(chóng)。

華支睪吸蟲(chóng)囊蚴進(jìn)入人體后，其作為抗原或產(chǎn)生的免疫復(fù)合物作用于致敏淋巴細(xì)胞，分泌含有嗜酸性粒細(xì)胞生成素的物質(zhì)，這類(lèi)淋巴致敏因子接著作用于嗜酸性粒細(xì)胞，從而導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞增多[6]。本病例中，還出現(xiàn)白細(xì)胞曾一過(guò)性升高，高達(dá)30.18×109/L，可能與感染肝吸蟲(chóng)后，蟲(chóng)體抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的非特異性免疫反應(yīng)有關(guān)。

肝吸蟲(chóng)成蟲(chóng)進(jìn)入肝膽系統(tǒng)后，引起肝細(xì)胞凋亡、壞死等病理變化，B超和CT檢查中可表現(xiàn)為膽道梗阻、膽管擴(kuò)張或肝臟低密度灶[7]。本例患者腹部B超顯示多發(fā)低密度病灶可能與此有關(guān)。病程中肺血管CTA檢查發(fā)現(xiàn)有右下肺肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)文獻(xiàn)檢索肝吸蟲(chóng)病出現(xiàn)侵害肺部引起肺動(dòng)脈栓塞甚為罕見(jiàn)[8]。肺栓塞多由下肢靜脈栓子游離至肺動(dòng)脈誘發(fā)，脂肪栓、空氣栓、細(xì)菌栓等亦可誘發(fā)，此病例主要是由嗜酸性粒細(xì)胞增多癥并發(fā)癥引起[9]，患者血常規(guī)檢查中多次發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞明顯增多，而經(jīng)抗寄生蟲(chóng)治療后，肺栓塞消失，嗜酸性粒細(xì)胞降低恢復(fù)正常，因此推測(cè)嗜酸細(xì)胞增多是引起肺動(dòng)脈栓塞的原因。同時(shí)，華支睪吸蟲(chóng)囊蚴及其代謝或可直接導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，即肝吸蟲(chóng)成蟲(chóng)進(jìn)入肺動(dòng)脈異位寄生，目前尚無(wú)證據(jù)，肺部介入病理檢查才可明確。

目前，臨床醫(yī)生對(duì)肝吸蟲(chóng)病尚未足夠的認(rèn)識(shí)和重視，特別是在肝吸蟲(chóng)病低流行地區(qū)，檢驗(yàn)醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，蟲(chóng)卵檢出率低，診斷主要依據(jù)血清學(xué)檢查，存在一定的假陰性和假陽(yáng)性。影像學(xué)診斷缺乏特異性，易誤診為膽囊炎、肝炎或肝癌等。臨床醫(yī)生應(yīng)充分結(jié)合本地肝吸蟲(chóng)病流行情況、居民飲食習(xí)慣、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查，盡早診斷。肝吸蟲(chóng)病的主要治療是廣譜驅(qū)蟲(chóng)藥，以阿苯達(dá)唑和吡喹酮為主，急性期治愈率較高，可有效減少肝吸蟲(chóng)病所致的肝硬化、膽管癌和肝癌等。

作者貢獻(xiàn)聲明：江善明負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫(xiě)論文；黃繼康、梁其棟參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；劉斌負(fù)責(zé)擬定寫(xiě)作思路，指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。