黎健,貝頌華,李凡,張曉紅,馮莉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院內(nèi)鏡中心，上海201100

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是世界上第三大常見的癌癥，也是全球癌癥相關(guān)死因的第2 大原因，僅2018年新診斷的CRC 病例就超過180 萬例，死亡人數(shù)為881,000例，發(fā)達(dá)國(guó)家CRC 發(fā)病率是發(fā)展中國(guó)家的3 倍[1]。腸鏡檢查對(duì)潛在病變的發(fā)現(xiàn)有較大優(yōu)勢(shì)，因此，結(jié)腸鏡檢查結(jié)合病理活檢是臨床診斷CRC 首選方法。CRC 可通過腸鏡篩查癌前病變來進(jìn)行預(yù)防,越來越多研究證據(jù)表明，大多數(shù)CRC來自息肉，通過息肉—腺瘤—癌這樣一個(gè)演變過程，這一病理過程于1974年由病理學(xué)家Basil Morson 首次報(bào)道[2]。結(jié)直腸息肉是一種癌前期病變，參與CRC 的發(fā)生、發(fā)展，特別是腺瘤和鋸齒狀息肉，通過早期診斷和早期干預(yù)，患者獲益良多[3]。因此，識(shí)別和去除這些癌前病變，并對(duì)息肉切除術(shù)后的患者隨訪是預(yù)防CRC、降低發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月—2018年9月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院內(nèi)鏡中心進(jìn)行電子纖維結(jié)腸鏡檢查的60 歲及以上患者1 410 例，根據(jù)是否發(fā)現(xiàn)息肉分為息肉組758 例及和非息肉組652 例，所有息肉患者經(jīng)內(nèi)鏡下確診并在病理科獲取了病理活檢結(jié)果。該研究得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，通過倫理學(xué)備案，所有入選者均簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 息肉組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腸鏡下發(fā)現(xiàn)息肉。（2）能耐受腸鏡檢查，通過麻醉門診評(píng)估，無相關(guān)禁忌證。（3）患者和家屬對(duì)本研究完全知情，簽署知情同意書，同時(shí)具備上述條件即為納入病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并消化道惡性腫瘤患者。(2) 嚴(yán)重心、肝、腎等功能不全患者。(3) 精神類疾病史患者。(4) 懷疑消化道穿孔患者。(5) 腦卒中患者。(6) 休克患者。具備至少1 項(xiàng)者即為排除病例。

非息肉對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與息肉組病例為同一時(shí)間段進(jìn)行腸鏡檢查病例且能能耐受腸鏡檢查，通過麻醉門診評(píng)估，無相關(guān)禁忌證。（2）腸鏡下未發(fā)現(xiàn)息肉且既往無腸息肉病史。（3）患者和家屬對(duì)本研究完全知情，簽署知情同意書。同時(shí)具備上述條件即為無息肉對(duì)照組納入病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：與息肉組排除標(biāo)準(zhǔn)一致。

1.3 腸鏡檢查方法 腸鏡檢查麻醉前完善電腦多導(dǎo)心電圖、乙肝表面抗原檢查，詢問相關(guān)病史，高血壓、高血脂、IBD 和息肉家族史并測(cè)量患者的體重、身高，麻醉評(píng)估門診進(jìn)行評(píng)估并簽署胃腸鏡檢查知情同意書；提前做好腸道準(zhǔn)備。對(duì)患者進(jìn)行腸鏡檢查的醫(yī)生均為內(nèi)鏡中心完成腸鏡例數(shù)多且副主任醫(yī)師以上職稱，使用的內(nèi)鏡器械為Olympus CFHQ290ZI 電子腸鏡，所有患者均取左側(cè)臥位，首先循腔進(jìn)鏡至回盲部，后退鏡仔細(xì)觀察，觀察時(shí)間約5～8 min，拍攝足量清晰照片。如發(fā)現(xiàn)息肉，記錄息肉大小、距肛緣的距離、息肉所在腸段，不同部位的息肉標(biāo)本嚴(yán)格分開放置，部位標(biāo)記詳細(xì)送病理科。

1.4 觀察指標(biāo) 分析息肉組中息肉部位、大小、病理結(jié)果，比較兩組患者基本特征和相關(guān)病史，如年齡、性別、BMI、息肉家族史、高血壓、高血脂、IBD 病史等，對(duì)可能影響老年性腸息肉形成的因素進(jìn)行單因素分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，采用x2檢驗(yàn)；腸息肉發(fā)生危險(xiǎn)因素應(yīng)用二分類Logistic 回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) 為0.05，＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 共收集老年性患者1 410 例，息肉組758 例，占53.8%，男女比例為1∶1.7，平均年齡為(68.9±6.2)歲，有息肉家族史占67.2%，IBD 病史占75.1%，高血壓病史占67.3%，高血脂病史占68.3%，BMI≥25 占72.2%；非息肉組652 例，占46.2%，男女比例為1∶1.9，平均年齡為(69.8±7.8) 歲，有息肉家族史占19.2%，IBD病史占35.0%，高血壓病史占47.1%，高血脂病史占33.3%，BMI≥25 占43.1%。兩組年齡中位數(shù)均為68 歲，息肉組男女比例高于非息肉組，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；息肉組息肉家族史、BMI、IBD、高血壓、高血脂發(fā)生率高于非息肉組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，詳見表2。

2.2 腸息肉組患者及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 利用多因素回歸模型對(duì)老年性腸息肉相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，息肉家族史（OR:9.650,95% CI: 7.032～13.243,: 0.000），IBD 病 史（OR:6.085，95%CI:4.480～8.265，:0.000），BMI（OR: 4.107,95%CI: 3.022～5.581,: 0.000），高血壓病史（OR: 3.093,95%CI：2.286～4.185,: 0.000），高血脂病史（OR: 5.491,95%CI 4.057～7.433,: 0.000），見表3。

表1 息肉病例組臨床特征

表2 老年性腸息肉危險(xiǎn)因素分析

表3 老年腸息肉多因素Logistic 回歸

3 討論

腸息肉是有多種因素導(dǎo)致腸黏膜病變之一，是消化系統(tǒng)常見疾病。我國(guó)老齡化人口不斷增加，60 歲及以上老年人口占10.8%[5]。近年來，隨著消化內(nèi)鏡的發(fā)展和臨床廣泛應(yīng)用，腸息肉在老年病人中檢出率越來越高，其中很重要的一個(gè)原因是老年患者整體年齡較大，激素水平發(fā)生變化、生理機(jī)能退化、免疫力發(fā)生改變，且多合并慢性基礎(chǔ)性疾病，加上長(zhǎng)期服用藥物，導(dǎo)致腸道菌群發(fā)生改變，黏膜容易發(fā)生炎癥，導(dǎo)致息肉發(fā)生。通常正常黏膜受各種影響和刺激發(fā)展成腺瘤性息肉的時(shí)間為五年左右，而腺瘤性息肉發(fā)展成CRC 則需十年左右[6]。因此，在臨床中對(duì)老年患者進(jìn)行腸鏡篩查顯得尤為重要。

探討老年腸息肉患者的臨床特征、病理特點(diǎn)和相關(guān)發(fā)病危險(xiǎn)因素研究較少。本研究基于這一背景，共納入758例老年腸息肉患者，對(duì)他們的臨床資料進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，60 歲及以上老年患者中發(fā)生腸息肉并無性別差異。有研究報(bào)道，男性由于飲食、生活習(xí)慣等息肉發(fā)生率高于女性[7]，而女性患者絕經(jīng)前息肉發(fā)生率高于絕經(jīng)后，絕經(jīng)前后息肉發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有顯著變化，該研究認(rèn)為雌激素可能是患息肉過程中一個(gè)保護(hù)因素。本研究結(jié)果表明老年人患息肉風(fēng)險(xiǎn)并無性別差異，可能原因在于女性進(jìn)入老年階段，體內(nèi)激素水平發(fā)生變化，導(dǎo)致性別上未呈現(xiàn)顯著差異，本研究結(jié)果進(jìn)一步補(bǔ)充并佐證了前人研究報(bào)道，但有必要對(duì)二者關(guān)聯(lián)性進(jìn)行更為深入研究[8]。

息肉分布腸段上，老年患者各腸段均有息肉發(fā)生的可能，其中，最常見腸段為乙狀結(jié)腸（31.4%），其次是橫結(jié)腸（17.2%）和直腸（15.2%），絕大多數(shù)老年患者（77.5%）息肉直徑≤0.5cm，這提示我們平時(shí)在臨床工作中，對(duì)于老年人的腸鏡檢查應(yīng)更加細(xì)致，以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病變。

臨床病理方面提示，腺瘤性息肉（91.5%）是老年患者最常見的病理類型，而腺瘤性息肉通常癌變率較高，約有95%CRC 來自腺瘤性息肉，屬于癌前期病變，在臨床上也越來越多的得到內(nèi)鏡醫(yī)生和患者的重視，該研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)和國(guó)外的研究報(bào)道一致[9,10]。因此，在臨床工作中如果病理提示為腺瘤性息肉，我們應(yīng)該盡早處理并做好隨訪，以便早診早治。息肉的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如飲食、生活習(xí)慣和遺傳因素[6,11]。

本研究結(jié)果提示，老年患者腸息肉發(fā)生與息肉家族史密切相關(guān)（OR: 9.650,95%CI: 7.032～13.243,: 0.000），并可作為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，這說明遺傳因素在腸息肉發(fā)生過程中起著重要作用。腸道炎癥對(duì)黏膜反復(fù)刺激是息肉發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，本研究發(fā)現(xiàn)有息肉的老年患者中同時(shí)存在IBD 病史較常見（OR: 6.085，95% CI: 4.480～8.265，: 0.000）。值得注意的是，有研究還表明代謝因素與息肉的出現(xiàn)存在一定關(guān)系[12,13]，因此，本研究對(duì)老年患者常伴隨的幾個(gè)與代謝綜合征相關(guān)疾病如高血壓、高血脂、BMI 進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，這幾個(gè)因素均為腸息肉發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究納入病例數(shù)較多，但只評(píng)估了一些常見因素，更多因素如吸煙史、飲酒史、民族差異、激素水平等是否也與息肉發(fā)生有關(guān)系，有待進(jìn)一步研究和探討。

綜上所述，隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者體內(nèi)激素水平、腸道菌群及免疫機(jī)能發(fā)生變化，黏膜容易發(fā)生炎癥，加上老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，進(jìn)而導(dǎo)致腸息肉的發(fā)生[6]。因此，對(duì)60 歲及以上老年人，合并有高血壓、高血脂、IBD病史老年患者，應(yīng)定期給予腸鏡檢查。檢查過程中，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)清晰認(rèn)識(shí)到一些影響息肉檢出率的常見因素，以達(dá)到盡早發(fā)現(xiàn)病變、及時(shí)治療的目的。