王飛宇，吳紅娟，劉曉梅

1.陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)二科，陜西省西安710068；2.陜西省人民醫(yī)院護(hù)理部，陜西西安市710068

心源性休克是在急性心肌梗死患者中發(fā)生率達(dá)6%～8%，是其主要并發(fā)癥之一，且其致死率極高，即使經(jīng)有效治療病死率仍高達(dá)50%，是冠心病患者死亡的首要原因[1-2]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療已成為急性心肌梗死患者的首選方法，可重建冠脈血運(yùn)，改善患者預(yù)后，但手術(shù)治療只是治療心源性休克的一個(gè)環(huán)節(jié)，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有賴于完整有效的全程心臟康復(fù)模式干預(yù)[3-4]。近來(lái)學(xué)界越來(lái)越重視患者介入治療后的延續(xù)性心臟康復(fù)，這對(duì)于老年患者尤為重要。首先，冠心病作為老年疾病之一，其患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，因此心源性休克患者也多以老年人為主；其次，老年心源性休克患者冠狀動(dòng)脈病變更為嚴(yán)重，更需要加強(qiáng)術(shù)后管理；第三，老年患者相比年輕患者信息更為閉塞，保健知識(shí)更為匱乏，需要醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行指導(dǎo)以加強(qiáng)其術(shù)后康復(fù)[5-7]。基于此，本研究擬探討院內(nèi)-家庭-社區(qū)延續(xù)式心臟康復(fù)模式在老年心源性休克介入治療后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果，為治療心源性休克提供康復(fù)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2020年1月于陜西省人民醫(yī)院住院治療的急性心肌梗死患者60 例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣分為觀察組（n=30）和對(duì)照組(n=30)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)我國(guó)心血管病學(xué)會(huì)制定的冠心病診斷治療指南診斷為急性心肌梗死伴心源性休克；（2）年齡≥65 歲；（3）入院后接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；（4）患者簽署知情同意書。符合上述所有選項(xiàng)的患者納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心臟結(jié)構(gòu)性或功能性病變?nèi)绨昴げ?、心肌炎和惡性心律失常等；?）凝血功能或肝腎功能障礙；（3）惡性腫瘤；（4）6 個(gè)月內(nèi)腦卒中或重大手術(shù)史；（5）甲亢和貧血等代謝性疾病；（6）急慢性感染。具有上述任意1 項(xiàng)的患者不納入本研究。

1.3 治療方法 2 組患者術(shù)后遵從醫(yī)囑予以雙重抗血小板、常規(guī)補(bǔ)液及心肌營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)照組采取心胸外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組相同護(hù)理基礎(chǔ)上加用院內(nèi)-家庭-社區(qū)延續(xù)式心臟康復(fù)模式，具體有：院內(nèi)術(shù)后早期康復(fù)以醫(yī)護(hù)人員為主體實(shí)施，主要以康復(fù)鍛煉為主，健康教育為輔，包括術(shù)后先練習(xí)腹式呼吸（每組20 次，每日3 餐前各1 組），被動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)及核心肌群（每組30 次，每日上午、下午、睡前各1組），再練習(xí)坐起直至坐到床沿（每日用餐時(shí)，每次持續(xù)約20 min），經(jīng)評(píng)估病情恢復(fù)良好（腹式呼吸及被動(dòng)活動(dòng)均能無(wú)障礙實(shí)現(xiàn)）則可開(kāi)始主動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，包括主動(dòng)屈伸關(guān)節(jié)及核心肌群（每組20 次，每日上午、下午、睡前各1 組）直至可站立在床沿（每次30 min，每日午餐及晚餐后各1 次）、原地踏步（每次10 min，每日晨起及睡前各1 次），繼續(xù)堅(jiān)持可引導(dǎo)患者獨(dú)立行走（每次30 min，每日午餐及晚餐后各1 次）和上廁所；健康教育包括術(shù)后應(yīng)立即向患者說(shuō)明監(jiān)護(hù)室內(nèi)不宜探視過(guò)頻，緩解患者緊張和焦慮，樹(shù)立其康復(fù)信心，接著對(duì)其介紹心臟康復(fù)程序，學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單評(píng)估自身恢復(fù)情況如生命體征、癥狀的監(jiān)測(cè)并及時(shí)反饋，了解康復(fù)鍛煉的必要性及其要點(diǎn)；轉(zhuǎn)入普通病房后就應(yīng)向患者及其家屬介紹冠心病及心源性休克術(shù)后家庭康復(fù)，囑其做好準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)變意識(shí)及行為，與院內(nèi)康復(fù)銜接。家庭康復(fù)以患者及其家屬為主體，康復(fù)鍛煉及健康教育并重，主要是生活及行為模式的轉(zhuǎn)變，包括按照醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，建立健康的術(shù)后飲食結(jié)構(gòu)（少鹽、少油、高蛋白和多纖維素及維生素，每日定時(shí)3 餐），監(jiān)測(cè)心臟指標(biāo)及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，并記錄康復(fù)日記，制定合理的運(yùn)動(dòng)處方（如每日5 000 步以上的中等速度以上步行，或每日3 0 min 以上的瑜伽、太極拳或健身操運(yùn)動(dòng)，球類運(yùn)動(dòng)首選門球及高爾夫球，避免高強(qiáng)度如羽毛球或乒乓球類）并嚴(yán)格執(zhí)行，運(yùn)動(dòng)時(shí)密切檢測(cè)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，囑家屬監(jiān)督并保護(hù)患者安全，促使其行為信念的轉(zhuǎn)變，擯棄不良習(xí)慣，逐步戒煙限鹽，教育患者及其家屬識(shí)別心臟不良事件并進(jìn)行緊急處理。出院時(shí)向患者介紹社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的職能，并盡可能幫助患者與社區(qū)構(gòu)建康復(fù)聯(lián)系，定期到社區(qū)體檢及病情評(píng)估，社區(qū)全科醫(yī)生應(yīng)建立健康檔案并及時(shí)隨訪高?；颊?，必要時(shí)與醫(yī)院溝通，匯報(bào)病情，可組織同類患者組建康復(fù)小組，統(tǒng)一鍛煉，相互鼓勵(lì)，并相互敦促以強(qiáng)化康復(fù)行為，還可交流病情及康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 （1）記錄患者術(shù)后基線資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和病程等；（2）患者于術(shù)后首日清晨及治療6 個(gè)月后空腹采血5 mL，送至檢驗(yàn)科，檢測(cè)血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、肌鈣蛋白（cardiac troponin，cTnI）和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）水平；（3）術(shù)后首日清晨及康復(fù)6 個(gè)月后測(cè)量患者心功能，包括心室的每搏量（stroke volume，SV）、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）和左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction,LVEF）；（4）康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后，評(píng)估患者體力狀態(tài)及生活質(zhì)量，包括6 分鐘步行試驗(yàn)（6-minute walk test,6MWT）、Barthel 指數(shù)評(píng)分[8]及生活質(zhì)量量表評(píng)分（the MOS item short from health survey,SF-36）[9]。Barthel 指數(shù)評(píng)分包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 m 和上下樓梯10 項(xiàng)內(nèi)容；評(píng)分分值為2～4個(gè)等級(jí)，總分為100分，得分越高為獨(dú)立生活能力越好。SF-36 量表包括36 項(xiàng)內(nèi)容，涉及8 個(gè)領(lǐng)域：軀體活動(dòng)功能、軀體角色功能、疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情緒角色功能和心理健康；計(jì)分方法基于Ware 等提出的求和等級(jí)方法，轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)= (原始分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù)) /(可能最高分?jǐn)?shù)-可能最低分?jǐn)?shù)) ×100，結(jié)果從最差到最好分別是0～100。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn)后使用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)比較2組間差異，方差不齊時(shí)使用 '檢驗(yàn)比較2 組間差異；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用2檢驗(yàn)比較2 組間差異。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者術(shù)后基線資料比較2 組患者年齡、性別比例、BMI、病程、術(shù)后SV、SBP、LVEF、PCT、cTnI 和NSE 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者心功能指標(biāo)值的比較觀察組患者的SV、SBP 和LVEF 水平均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者血清學(xué)指標(biāo)值的比較觀察組PCT、cTnI 和NSE 水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。見(jiàn)表3。

2.4 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評(píng)分比較觀察組6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。見(jiàn)表4。

3 討論

目前，對(duì)于心臟病患者的術(shù)后管理多側(cè)重于院內(nèi)康復(fù)部分，患者出院后的延續(xù)性康復(fù)工作尚未完善，但近年來(lái)以大型綜合性醫(yī)院為主導(dǎo)的術(shù)后康復(fù)聯(lián)合體系逐漸為醫(yī)護(hù)人員所重視，醫(yī)院-基層-家庭管理模式在晚期腫瘤、腦梗死靜脈溶栓術(shù)后患者中的應(yīng)用都已進(jìn)入研究階段[9-10]，而心肌梗死患者術(shù)后心臟康復(fù)對(duì)于加強(qiáng)其二級(jí)預(yù)防，改善其預(yù)后至關(guān)重要，心源性休克患者病情危重，康復(fù)進(jìn)程漫長(zhǎng)，單憑院內(nèi)康復(fù)更難以達(dá)到理想效果，更需要醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者協(xié)同進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo)，而延續(xù)式心臟康復(fù)為了滿足這一需求應(yīng)運(yùn)而生[11-14]。

表1 2 組患者術(shù)后基線資料比較

表2 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者心功能指標(biāo)值的比較（±s）

表2 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者心功能指標(biāo)值的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，△＜0.01

組別 SV（mL） SBP（mmHg） LVEF（%）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）對(duì)照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）61.3±3.2△55.7±3.7 121.1±9.2△108.6±11.5 54.0±4.5△50.3±5.1

表3 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者血清學(xué)指標(biāo)值的比較（±s）

表3 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者血清學(xué)指標(biāo)值的比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，▲＜0.01

組別 PCT（ng/L） cTnI（ng/mL） NSE（g/L）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）對(duì)照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）65.4±13.1▲145.6±15.5 0.66±0.07▲0.97±0.10 35.6±5.0▲55.5±6.6

表4 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評(píng)分比較（±s）

表4 康復(fù)實(shí)施6 個(gè)月后2 組患者6MWT 值、Barthel 指數(shù)和SF-36 評(píng)分比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，#＜0.01

組別 6MWT（m） Barthel 指數(shù)(分) SF-36（分）觀察組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）對(duì)照組（images/BZ_69_2006_1171_2030_1193.png=30）458.3±88.4#367.8±74.7 48.9±4.3#36.6±5.9 65.7±7.8#59.5±9.9

本研究的心臟康復(fù)模式分為院內(nèi)、家庭和社區(qū)3個(gè)環(huán)節(jié)，涉及健康教育、康復(fù)訓(xùn)練及戒煙等行為干預(yù)，以及定期檢測(cè)等多個(gè)方面，需要院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員、社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者、家屬及患者本人的密切配合，本研究根據(jù)王小琴等[15]報(bào)告的漸進(jìn)式早期康復(fù)法進(jìn)行了改進(jìn)，對(duì)老年及心源性休克患者應(yīng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度及漸進(jìn)的幅度，另外本研究不僅局限于患者術(shù)后早期康復(fù)，更需要對(duì)患者出院乃至更遠(yuǎn)期的家庭康復(fù)予以干預(yù)。心功能方面，本研究采取常用的指標(biāo)包括SBP、SV 及LVEF 作為患者心功能的評(píng)價(jià)指標(biāo)，這是目前評(píng)估心源性休克患者心功能恢復(fù)情況的首選測(cè)量指標(biāo)[16]，曹教育等[12]的研究報(bào)道的三主體雙軌道交互式康復(fù)干預(yù)與本研究的心臟康復(fù)模式理念相似，其將該理論成功應(yīng)用于冠心病經(jīng)皮冠脈介入治療患者，減少患者再入院率及負(fù)性情緒，本研究則在患者心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)的基礎(chǔ)上檢測(cè)了患者康復(fù)后血清PCT、cTnI 和NSE水平，先前的研究報(bào)道該3 項(xiàng)指標(biāo)與患者恢復(fù)狀況及心功能均有較好相關(guān)性，是預(yù)測(cè)患者預(yù)后較好的血清標(biāo)志物[17]。最后，本研究比較了2 組患者的6MWT值、Barthel 指數(shù)及SF-36 評(píng)分情況。6MWT 值是簡(jiǎn)易的評(píng)估患者體力狀態(tài)的指標(biāo)，而B(niǎo)arthel指數(shù)及SF-36則體現(xiàn)了患者日常生活能力，與王小琴等[15]的研究關(guān)注患者短期康復(fù)水平（轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室前1 d）相比，本研究更側(cè)重于患者中遠(yuǎn)期（6 個(gè)月內(nèi)）的康復(fù)效果，結(jié)果顯示,延續(xù)性心臟康復(fù)模式能在傳統(tǒng)康復(fù)模式的基礎(chǔ)上進(jìn)一步明顯改善心功能及生活質(zhì)量。

綜上，本研究論述了院內(nèi)-家庭-社區(qū)延續(xù)式心臟康復(fù)模式在老年心源性休克介入治療后患者康復(fù)過(guò)程中的作用，發(fā)現(xiàn)其可有效改善患者術(shù)后心功能，改善患者的預(yù)后，提高患者的體力狀態(tài)及生活質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究?jī)H隨訪了研究對(duì)象術(shù)后6 個(gè)月的康復(fù)狀態(tài)，還有待延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以觀察遠(yuǎn)期療效；此外，本研究為單中心研究，所得到的結(jié)論尚需多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。