鄭凱元，李林

【摘要】目的：探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hip arthroplasty，THA）治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）的手術(shù)方法以及術(shù)后臨床療效。方法：分析于我院進(jìn)行診治的 1 例老年男性髖臼發(fā)育不良繼發(fā)股骨頭壞死病例資料，觀察其臨床病情演變。 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的現(xiàn)有的有效方法，不僅有效矯正關(guān)節(jié)畸形，也能改善關(guān)節(jié)功能，可以取得較滿意近期療效。

【關(guān)鍵詞】全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

【中圖分類號(hào)】R687.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.276

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty，THA）是治療成人發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH ，developmental dysplasia of the hip）繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的主要術(shù)式[]。采用 THA 治療的時(shí)候，患者股骨和髖臼發(fā)育的異常對(duì)手術(shù)可能產(chǎn)生的影響臨床醫(yī)師必須全面的把握，其手術(shù)的難點(diǎn)主要于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重建、髖臼和股骨假體如何選擇及安放，以及肢體長(zhǎng)度的矯正。我們需要通過(guò)充分的術(shù)前準(zhǔn)備，評(píng)估患者各項(xiàng)指標(biāo)，選擇合適假體，可達(dá)到較好的手術(shù)效果。本文報(bào)告1例成人髖臼發(fā)育不良繼發(fā)股骨頭壞死診治經(jīng)過(guò)，并通過(guò)分析相關(guān)文獻(xiàn)探討該疾病的診斷和治療要點(diǎn)，供臨床參考。

1 臨床資料

患者男性，50 歲，門(mén)診以主訴“左髖部疼痛8天”收入院。骨盆正位X線示：左側(cè)髖臼變淺，邊緣見(jiàn)增生、硬化，左側(cè)股骨頭變扁、密度不均勻，左側(cè)股骨上移位，余骨結(jié)構(gòu)完整。

2 治療

2.1手術(shù)方案

取右側(cè)臥位，全麻下取左髖后外側(cè)長(zhǎng)約 20cm的直切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下軟組織及筋膜，沿臀大肌走行鈍性劈開(kāi)臀大肌，可見(jiàn)坐骨神經(jīng)位于臀大肌底面，加以保護(hù)。將大腿內(nèi)旋并切斷外旋肌群在粗隆間窩內(nèi)的附著點(diǎn)，將外放肌群由關(guān)節(jié)囊上推開(kāi)，顯露關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊"T"形切開(kāi)，術(shù)中見(jiàn)左側(cè)股骨頭壞死伴畸形，髖臼畸形，清理關(guān)節(jié)囊，將髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收，并用擺鋸于小粗隆上 1.5cm 處截骨，修整股骨頸殘端，用取頭器取出股骨頭，顯露髖臼窩，見(jiàn)髖關(guān)節(jié)畸形，大量骨質(zhì)增生。清除髖臼切跡窩內(nèi)的脂肪及圓韌帶，切除髖臼盂唇及周圍增生的滑膜和骨贅，用骨刀清除增生畸形的髖臼骨質(zhì)，使髖臼形態(tài)大致正常，用髖臼銼由最小號(hào)逐漸換用增大號(hào)，將髖臼常規(guī)銼至 38MM，安裝 38MM 髖臼假體，于髖臼假體窩內(nèi)安放 OD38mm 的髖臼聚乙烯內(nèi)襯;用股骨開(kāi)口器股骨頸處開(kāi)口，并用股骨粗隆銼修整大粗隆內(nèi)側(cè)面，用股骨隨腔銼由最小號(hào)逐漸換用增大行擴(kuò)髓，用擺鋸于股骨粗隆下截?cái)?4cm，并安裝 22B-大號(hào)的近端袖套，注意保持股前傾角度，再安放 22MM/+0 的陶瓷球頭，最后給予髖關(guān)節(jié)復(fù)位。見(jiàn)大粗隆穩(wěn)定性欠佳，一塊理貝爾 14 孔接骨板及 5 枚 5.0X26mm 螺釘固定，術(shù)中屈曲及內(nèi)外旋髖關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度，見(jiàn)無(wú)明顯脫位傾向，測(cè)得雙下肢基本等長(zhǎng)，將外旋肌群牢固縫合固于粗隆間窩內(nèi)的附著處。逐層縫合入路。

2.2術(shù)后處理與康復(fù)

術(shù)后常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染，抗凝治療2周預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。6-8周后逐步完全負(fù)重。

2.3隨訪結(jié)果

患者切口Ⅰ期愈合，無(wú)感染、脫位、假體周圍骨折、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。分別在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月回延邊醫(yī)院復(fù)查，其術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀均消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯改善;影像學(xué)復(fù)查，結(jié)果提示假體位置良好，無(wú)松動(dòng)。近隨訪1年期間均無(wú)脫位、感染及假體松動(dòng)、下沉、異位骨化等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全（DDH）是髖關(guān)節(jié)在發(fā)育過(guò)程中在空間和時(shí)間上的不穩(wěn)定為特征的一組病變的總稱，其中包括了髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位和髖臼發(fā)育不良。成人 DDH 主要特征為髖臼和股骨近端發(fā)育異常，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為髖臼發(fā)育小而淺，骨質(zhì)薄骨量少常有骨缺損，股骨頭扁且小、前傾角增大、近端骨髓腔狹小、股骨皮質(zhì)薄[2]。如果當(dāng)髖臼與股骨頭失去了正常的同心圓的位置關(guān)系，這會(huì)使關(guān)節(jié)軟骨退化的速度加快，而逐漸發(fā)展為髖關(guān)節(jié)半脫位和全脫位[3]。DDH中晚期時(shí)關(guān)節(jié)軟骨破壞、間隙變窄或消失使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，會(huì)使生存質(zhì)量嚴(yán)重下降，這時(shí)保守治療或髖關(guān)節(jié)周圍截骨術(shù)等保頭治療效果也越差。當(dāng)非甾體類及其他鎮(zhèn)痛藥物等非手術(shù)治療不能解決患者的痛苦時(shí)，臨床醫(yī)師可采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療重度成人 DDH 難點(diǎn)在于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的重建、髖臼和股骨假體的選擇及安放，以及肢體長(zhǎng)度的矯正 [4] 。手術(shù)的關(guān)鍵主要在于如何找到真曰位置并在真臼上進(jìn)行髖曰重建。真臼是固定臼杯骨質(zhì)最好的部位，通過(guò)恢復(fù)髖臼的正常解剖關(guān)系，能夠有效避免假體在非生理狀態(tài)下的嚴(yán)重磨損。需要根據(jù)關(guān)節(jié)囊的走行進(jìn)行真臼暴露和重建，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)的檢查結(jié)果，必要時(shí)聯(lián)合 C 臂 X 線機(jī)透視定位，順利將髖臼假體放置于真臼區(qū)。還需要根據(jù)股骨髓腔直徑及形態(tài)選擇股骨假體類型;股骨假體的安放，注意應(yīng)恢復(fù)正常的前傾角以及將股骨頭假體復(fù)位到真臼水平的髖臼假體中[5]，術(shù)中應(yīng)格外注意髖臼并口股骨頭之間的松緊度，根據(jù)髕骨最高點(diǎn)測(cè)量雙側(cè)肢體長(zhǎng)度。如過(guò)緊則再作髖臼周圍軟組織松解防止神經(jīng)血管損傷，或修整截骨高度，調(diào)整股骨頭假體的頸長(zhǎng)，雙下肢不等長(zhǎng)在2 cm內(nèi)人體可以自身調(diào)節(jié)，切記不能過(guò)度追求等長(zhǎng)而造成神經(jīng)血管損傷。本例患者術(shù)后雙下肢基本恢復(fù)等長(zhǎng)，未出現(xiàn)坐骨神經(jīng)損傷，目前患者功能恢復(fù)滿意。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療成人 DDH 行之有效，這是晚期 DDH 患者目前唯一有效的治療方法。術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)疼痛緩解、髖關(guān)節(jié)功能得以改善，早中期療效滿意。然而，由于 DDH 患者手術(shù)較常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更困難，應(yīng)根據(jù)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的原發(fā)病變和繼發(fā)性病理改變采取相應(yīng)的措施，制定不同的手術(shù)方案盡可能恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)和應(yīng)力作用，這是患者取得長(zhǎng)期良好效果的關(guān)鍵。

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[5]曹光磊， 沈惠良. 老年髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床研究. 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版）， 2010， 4（4）： 445- 450.

*通訊作者：

李林，延邊大學(xué)附屬醫(yī)院。