劉思維

【摘要】當(dāng)前，醫(yī)保作為我國(guó)人民廣泛關(guān)注的話題，在我國(guó)醫(yī)療體制不斷改革的背景下，我國(guó)政府已經(jīng)將工作重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?yàn)獒t(yī)療保障體系的建立，所以醫(yī)保逐漸成為了群眾就醫(yī)的保障。但是在我國(guó)醫(yī)保政策實(shí)際的宣傳、推行和應(yīng)用中仍然存在著一些問(wèn)題。為了有效解決這些問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)該在此過(guò)程中充分發(fā)揮自己的職能，建立健全的醫(yī)保管理體系，明確當(dāng)前的形勢(shì)，積極地轉(zhuǎn)變工作態(tài)度，加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)，從而提升工作人員的綜合素質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保管理工作的有效進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】新形勢(shì)下;醫(yī)保管理;群眾就醫(yī);管理體系

【中圖分類號(hào)】R197.322 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.12.143

1 醫(yī)院醫(yī)保管理工作的定位

現(xiàn)階段，在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系中占據(jù)最重要組成部分的就是醫(yī)保管理部門。它不僅是我國(guó)政府在全國(guó)范圍內(nèi)對(duì)全民進(jìn)行健康管理的負(fù)責(zé)人，而且也是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾進(jìn)行相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的委托人，同時(shí)還能夠代替患者直接購(gòu)買相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。因此，醫(yī)保管理部門應(yīng)該在日常的運(yùn)營(yíng)服務(wù)過(guò)程中，正確地定位、認(rèn)識(shí)自己在新形勢(shì)下所具有的功能，從而更好地配合醫(yī)院的發(fā)展[1]。

1.1守護(hù)人民群眾健康的機(jī)構(gòu)

由于人們的醫(yī)保是由醫(yī)院直接管理的，所以醫(yī)院不僅僅承擔(dān)著保障患者身體心理健康的作用，而且還具有維護(hù)患者合理醫(yī)療權(quán)益的作用。為了規(guī)范醫(yī)院對(duì)醫(yī)保的管理工作，我國(guó)制定的相應(yīng)的醫(yī)保政策，該政策制定的目的就是為了保障患者健康權(quán)益不受侵害，為患者提供更加舒適、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。而醫(yī)院內(nèi)部其他規(guī)章制度的建立也應(yīng)該以此為依據(jù)，從而保證醫(yī)院醫(yī)保能夠成為患者接受服務(wù)的主要陣地，醫(yī)院相關(guān)工作人員能夠積極地展開相應(yīng)的服務(wù)工作[2]。

1.2醫(yī)保政策的宣傳部門

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的不斷深化改革，目前大多數(shù)醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)患問(wèn)題、醫(yī)療矛盾等等也逐漸凸顯出來(lái)。為了能夠在新形勢(shì)下高效地解決這樣問(wèn)題，相關(guān)工作人員在進(jìn)行基層衛(wèi)生政策的推行時(shí)，應(yīng)該注重關(guān)注政策的執(zhí)行與成果展現(xiàn)之間的差距，然后采取相應(yīng)的措施盡量減少兩者之間的差距。醫(yī)院醫(yī)保作為管理患者醫(yī)保信息的主要力量，具有較大的責(zé)任和職責(zé)，不僅需要為患者提供良好的治療環(huán)境，而且還需要充分地發(fā)揮政府的宣傳職能[3]。

1.3醫(yī)院利益的維護(hù)者

當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)院采用的醫(yī)療政策是頂層設(shè)計(jì)方式，這種醫(yī)療政策是將醫(yī)院的管理權(quán)力其中在一起，讓醫(yī)院在日常的醫(yī)保管理過(guò)程中能夠受到醫(yī)保政策的制約，，完成醫(yī)院的全方位管理以及管理的層層遞進(jìn)，從而有效地降低醫(yī)療服務(wù)疏漏的情況出現(xiàn)。同時(shí)醫(yī)院還應(yīng)該在充分掌握當(dāng)前運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，找出醫(yī)保政策中存在的缺陷，從而更加科學(xué)地進(jìn)行患者醫(yī)保的管理。另外，醫(yī)院還應(yīng)該保證群眾與醫(yī)院的利益能夠同時(shí)滿足，從而減低患者與醫(yī)院醫(yī)生產(chǎn)生相應(yīng)的矛盾沖突[4]。

1.4各方利益的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)

為了提升醫(yī)院醫(yī)保管理的工作效率，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)與保險(xiǎn)公司和政府機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系，在多方機(jī)構(gòu)共同參與醫(yī)保的管理過(guò)程中，醫(yī)院占據(jù)主要的責(zé)任，所以醫(yī)院在實(shí)際運(yùn)營(yíng)過(guò)程中應(yīng)該保證群眾的利益不受侵犯，建立良好的上下級(jí)組織關(guān)系，承擔(dān)醫(yī)保各項(xiàng)問(wèn)題的協(xié)調(diào)者，醫(yī)療糾紛地調(diào)節(jié)者以及醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的記錄核對(duì)者[5]。

2 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作的現(xiàn)狀

現(xiàn)階段，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)針對(duì)醫(yī)保管理工作的展開制定了相應(yīng)的計(jì)劃，但是在計(jì)劃實(shí)際的實(shí)施過(guò)程中卻沒(méi)有取得預(yù)期的成效。其一，由于醫(yī)院醫(yī)保管理工作需要大量的人力資源，但是當(dāng)前醫(yī)院中專門進(jìn)行醫(yī)保管理工作的人員較少，無(wú)法滿足日常管理的工作。而且隨著社會(huì)結(jié)構(gòu)和社會(huì)形態(tài)的進(jìn)一步發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作也需要進(jìn)行及時(shí)地創(chuàng)新優(yōu)化，所以相關(guān)工作人員在進(jìn)行醫(yī)院各項(xiàng)政策的宣傳工作、醫(yī)保費(fèi)用的審核和結(jié)算工作時(shí)難以達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。其二，醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度也在不斷地優(yōu)化，這在一定程度上阻礙了醫(yī)保管理工作的實(shí)施。而且當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員的專業(yè)素質(zhì)參差不齊，不僅對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)政策的了解不到位，而且專業(yè)技能還有待提升[6]。其三，大多數(shù)醫(yī)院并不注重對(duì)醫(yī)保政策的宣傳工作。有的醫(yī)院工作人員在沒(méi)有全面了解政府頒布的醫(yī)保政策時(shí)就將其宣傳給參保人，更有甚者還會(huì)將已經(jīng)不再投入使用的醫(yī)保政策宣傳給參保人。其四，與醫(yī)院相關(guān)的工作人員并不具備專業(yè)的知識(shí)，也沒(méi)有接受相應(yīng)的醫(yī)保政策教育訓(xùn)練，最終導(dǎo)致不能給參保人提供完善的政策信息。其五，醫(yī)保政策具有相應(yīng)的龐雜性，所以在實(shí)際的宣傳過(guò)程中難以進(jìn)行準(zhǔn)確地落實(shí)，最終使參保人只能根據(jù)醫(yī)生的話來(lái)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)的選擇。其六，在新形勢(shì)背景下，雖然我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生水平在不斷地提升，但是實(shí)際的生活中一些醫(yī)院為了提升自身的經(jīng)濟(jì)效益，開始規(guī)范醫(yī)院各個(gè)科室的收入標(biāo)準(zhǔn)，并將醫(yī)生的收入情況與患者的醫(yī)療收費(fèi)情況相結(jié)合，從而導(dǎo)致醫(yī)療資源不合理利用的情況[7]。

3 構(gòu)建醫(yī)院醫(yī)保的新型管理體系

3.1組建保險(xiǎn)部門

由于醫(yī)院醫(yī)保管理工作會(huì)涉及需要內(nèi)容，具有一定的聯(lián)系性，所以醫(yī)院在實(shí)際的醫(yī)保管理過(guò)程中應(yīng)該建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的保險(xiǎn)部門，而被調(diào)入醫(yī)院保險(xiǎn)部門的工作人員則需要具有較強(qiáng)的專業(yè)能力和綜合素養(yǎng)，所以醫(yī)院可以安排住院部門和藥劑科室的工作人員進(jìn)入醫(yī)院保險(xiǎn)部門完成相應(yīng)的醫(yī)保管理工作。為了保證醫(yī)院保險(xiǎn)部門的工作效率，該部門的工作人員需要獨(dú)立完成以下四項(xiàng)工作。第一，需要相關(guān)工作人員準(zhǔn)確核對(duì)患者的報(bào)銷金額。第二，按季度對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行清算，包括上交的和未上交的，然后與參保人交流是否進(jìn)行第二年的交費(fèi)。第三，不能徇私舞弊，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度來(lái)進(jìn)行患者的報(bào)銷。第四，為了方便相關(guān)工作人員在后期進(jìn)行醫(yī)保數(shù)據(jù)信息的核對(duì)，保險(xiǎn)部門的工作人員應(yīng)該按月將醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳到醫(yī)院管理系統(tǒng)中[8]。

3.2健全規(guī)章制度

為了能夠保證患者、醫(yī)院和各個(gè)機(jī)構(gòu)之間的合法權(quán)益不被侵犯，醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度能夠落到實(shí)處，醫(yī)護(hù)人員不特殊對(duì)待患者，醫(yī)院就應(yīng)該建立健全相應(yīng)的規(guī)章制度，尤其是與醫(yī)保相關(guān)的規(guī)章制度。而健全與醫(yī)保相關(guān)的規(guī)章制度有以下幾個(gè)方面，首先醫(yī)院應(yīng)該明確醫(yī)保的辦理流程和報(bào)銷的范圍，確保參保人是自愿購(gòu)買保險(xiǎn)的。其次，醫(yī)院應(yīng)該規(guī)范醫(yī)保的報(bào)銷流程，無(wú)論是大病小病都需要按照相應(yīng)的章程辦事，任何人都不能搞特殊化。最后，醫(yī)院相應(yīng)的監(jiān)管部門需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保流程的監(jiān)管，相關(guān)工作人員需要定期對(duì)醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，各個(gè)科室之間應(yīng)該相互監(jiān)督，從而確保醫(yī)院頒布的各項(xiàng)制度都能夠落到實(shí)處，所有的工作人員都不會(huì)徇私舞弊、以權(quán)謀私[9]。

3.3內(nèi)部協(xié)調(diào)管理

由于醫(yī)院的醫(yī)保管理工作需要各個(gè)科室之間協(xié)同進(jìn)行，因此，各科室之間需要定期召開相應(yīng)的會(huì)議，傳達(dá)我國(guó)政府頒布的最新醫(yī)保政策，增強(qiáng)工作人員對(duì)我國(guó)醫(yī)保政策的理解，強(qiáng)化各個(gè)科室之間工作人員的醫(yī)保管理意識(shí)，從而使工作人員能夠在日常的工作中也能夠自覺(jué)地遵守相應(yīng)的規(guī)章制度。同時(shí)，醫(yī)院還應(yīng)該配備相應(yīng)的信息化管理系統(tǒng)，增強(qiáng)各科室之間的交流溝通，使各個(gè)科室患者的醫(yī)保管理數(shù)據(jù)都能夠?qū)崿F(xiàn)同步記錄，從而降低醫(yī)保信息錯(cuò)漏的情況，給患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)[10]。

3.4積極宣傳與溝通

醫(yī)院的醫(yī)保管理部門應(yīng)該明確自己主要的工作職責(zé)就是宣傳相應(yīng)的醫(yī)保政策。如果我國(guó)的醫(yī)保政策發(fā)生了變更，那么就應(yīng)該及時(shí)更新醫(yī)院內(nèi)的信息管理系統(tǒng)，然后對(duì)外張貼相應(yīng)的告示，對(duì)患者展開相應(yīng)的解釋，從而有效地提升醫(yī)院醫(yī)保管理部門的工作效率。醫(yī)患之間良好的溝通是醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展的第一步，但是由于醫(yī)院需要溝通的患者非常多，所以在與患者溝通時(shí)相關(guān)的工作人員可以將溝通的重點(diǎn)放在為其爭(zhēng)取最大利益上。在于政府機(jī)構(gòu)進(jìn)行交流時(shí)，可以對(duì)當(dāng)前的醫(yī)保政策提出相應(yīng)的意見，而與保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)溝通時(shí)，將溝通的重點(diǎn)放在增加患者的醫(yī)療報(bào)銷力度上。而這種通過(guò)宣傳和溝通相結(jié)合的工作方式，最終的受益者就會(huì)是醫(yī)院患者，如果醫(yī)院能夠在此過(guò)程中，按照相應(yīng)的規(guī)章制度進(jìn)行醫(yī)保政策的宣傳和管理，那么也能夠在一定程度上提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

4 新形勢(shì)下醫(yī)院醫(yī)保管理工作開展措施

4.1明確當(dāng)前形勢(shì)，積極轉(zhuǎn)變工作理念

隨著我國(guó)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的全面建成，使每個(gè)參保人都不再害怕沒(méi)錢治病。在新形勢(shì)下，醫(yī)院為了能夠提升自己在市場(chǎng)內(nèi)的競(jìng)爭(zhēng)力，需要在技術(shù)創(chuàng)新、設(shè)備應(yīng)用和業(yè)務(wù)成果等方面進(jìn)行宣傳，從而擴(kuò)大自己在社會(huì)上的影響力。同時(shí)還要堅(jiān)持以病人為本的工作理念，加強(qiáng)工作人員的創(chuàng)新意識(shí)和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，從而為醫(yī)院患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。另外，醫(yī)院在此過(guò)程中為了能夠充分地利用現(xiàn)有的技術(shù)和設(shè)備吸引更多的患者，就必須利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)來(lái)規(guī)范患者的就醫(yī)流程，降低患者的掛號(hào)時(shí)間，提升工作人員的工作效率和質(zhì)量。而醫(yī)院醫(yī)保管理人員需要在此過(guò)程中增強(qiáng)對(duì)醫(yī)保政策的宣傳，加強(qiáng)與醫(yī)院衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及企業(yè)的聯(lián)系，從而形成穩(wěn)定的良好關(guān)系。除此之外，醫(yī)保管理人員還應(yīng)該加強(qiáng)與各個(gè)縣級(jí)醫(yī)院之間的聯(lián)系，為其提供技術(shù)上的支持，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，從而促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展。

4.2醫(yī)院要加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門的溝通

由于我國(guó)政府為參保人提供的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，需要在特定的醫(yī)院進(jìn)行治療才能夠報(bào)銷，所以醫(yī)院在此過(guò)程中應(yīng)該加強(qiáng)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的交流溝通，了解每個(gè)患者報(bào)銷情況的動(dòng)態(tài)，然后在根據(jù)醫(yī)保信息管理的真實(shí)情況，采取相應(yīng)的措施進(jìn)行調(diào)整。如果醫(yī)院在日常的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理過(guò)程中出現(xiàn)了一定的爭(zhēng)議性問(wèn)題，那么需要在得到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的支持后，才能夠按照相應(yīng)的醫(yī)保政策進(jìn)行執(zhí)行，從而維護(hù)雙方的合法利益。而醫(yī)院在協(xié)助患者簽訂相應(yīng)的醫(yī)保協(xié)議后，應(yīng)該向患者解釋協(xié)議的內(nèi)容，然后再根據(jù)醫(yī)院各科室收取的真實(shí)費(fèi)用來(lái)制定醫(yī)院內(nèi)的業(yè)績(jī)考核。而醫(yī)保協(xié)議政策的推行，不僅能夠有效的落實(shí)相應(yīng)的政策，而且還能夠有效地降低醫(yī)院醫(yī)生濫用職權(quán)的問(wèn)題。

4.3加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)

為了促進(jìn)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育培訓(xùn)。醫(yī)院醫(yī)保辦的工作人員不僅需要向醫(yī)院的院長(zhǎng)匯報(bào)新出臺(tái)的醫(yī)保政策，而且還需要組織醫(yī)院全體領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)醫(yī)保政策展開相應(yīng)的解讀，從而使醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層都能夠全面地了解我國(guó)頒布的醫(yī)保政策，使醫(yī)院的醫(yī)保政策能夠落到實(shí)處。另外，醫(yī)院還應(yīng)該讓專業(yè)的工作人員對(duì)新員工進(jìn)行醫(yī)保政策的培訓(xùn)，從而使其能夠快速的理解醫(yī)保政策的內(nèi)容。

當(dāng)然，醫(yī)院還應(yīng)該定期組織醫(yī)院醫(yī)保部門的工作人員參與相應(yīng)的醫(yī)保政策的講座，并在講座結(jié)束后展開相應(yīng)的考核，將考核的成績(jī)與工作人員的績(jī)效相結(jié)合，從而促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員能夠更加積極主動(dòng)地參與到醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)。

5 結(jié)束語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)療體制的不斷改革，我們加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)保的關(guān)注，醫(yī)保與人們的日常生活是緊密聯(lián)系的，而醫(yī)院作為醫(yī)保工作的前沿陣地，應(yīng)該在日常的工作中加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保管理工作的重視。為了能夠提升醫(yī)保工作的管理質(zhì)量，應(yīng)該建立獨(dú)立的醫(yī)保管理部門，然后增強(qiáng)各個(gè)科室之間聯(lián)系，不斷提升醫(yī)院全體工作人員提供的工作效率和工作質(zhì)量，從而確保醫(yī)院的醫(yī)保管理體制能夠穩(wěn)步的運(yùn)行，而國(guó)家頒布的醫(yī)保政策能夠真正落到實(shí)處。

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