楊利中 劉 華 馮歡歡 于明昌 蘇方東 朱 偉 周永其 胡 科 胡培植

老年患者發(fā)生股骨頸骨折患者占比較高，老齡化社會的不斷加劇必將增加股骨頸骨折患者的數量。目前研究顯示老年股骨頸骨折患者1年內的致死率可高達20%，積極有效的治療方式可明顯減少患者死亡率以及致殘率，并提高患者的生活質量。人工股骨頭置換術是治療老年股骨頸骨折的首選治療方式，其具有可早期下地行走、并發(fā)癥發(fā)生率低等突出優(yōu)點[1]。但是，人工股骨頭置換手術切口較大，手術必需步驟截骨、擴髓等操作會引起術中出血及術后隱性失血。老年患者一般基礎身體條件欠佳，術中出血、術后隱形失血較多，常需進行輸血治療。而輸血會伴隨發(fā)熱、溶血、感染傳染性疾病等潛在輸血風險。因此，如何降低輸血率顯得尤為重要。目前，氨甲環(huán)酸作為止血藥物被廣泛應用于關節(jié)置換手術中。我科自2017年3月開始應用氨甲環(huán)酸預防出血取得了較好效果。現將我科應用氨甲環(huán)酸后輸血情況與過往作回顧性研究，對比評估其療效，以期能夠進一步指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年1月—2019年10月我院骨科住院部收治的人工股骨頭置換治療股骨頸骨折患者共計138例。將納入研究的138例患者按納入標準、排除標準分為治療組和對照組。其中，應用氨甲環(huán)酸預防術中出血的患者納入試驗組(2017年3月—2019年10月，56例)，未使用氨甲環(huán)酸患者納入對照組(2015年1月—2017年3月，82例)。統(tǒng)計2組患者性別、體質量指數、年齡等一般資料，2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，2組患者具有可比性，見表1。本研究經過醫(yī)院倫理委員會批準。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標準股骨頸骨折西醫(yī)診斷標準：①明確跌仆外傷史。②臨床癥狀：患肢疼痛、腫脹、活動受限等；②體征：患肢外旋畸形，腹股溝壓痛陽性、縱軸叩痛陽性；③輔助檢查：骨盆正位、髖關節(jié)斜位X片示：股骨頸骨折，必要時可行髖關節(jié)CT和(或)髖關節(jié)MRI檢查。股骨頸骨折氣滯血瘀證中醫(yī)診斷標準：①臨床癥狀、體征：患者自覺疼痛，刺痛為主，患肢局部腫脹，可見青紫瘀斑，患肢疼痛拒按；②舌苔、脈象：舌質紫暗或者有瘀斑、瘀點，舌苔薄黃，脈弦澀。

1.3 納入標準①患者入院診斷符合股骨頸骨折西醫(yī)診斷標準；②患者入院診斷符合股骨頸骨折中醫(yī)證候診斷標準，患者圍手術期應用桃紅四物湯；③手術采用人工股骨頭置換術為唯一手術方式；④輸血患者進行輸血符合國家輸血指南標準；⑤患者入院前未在外院行任何治療。

1.4 排除標準①術前行輸血治療患者；②入院至手術時間大于5 d或住院時間大于3周；③開放性骨折、病理性骨折、全身多發(fā)性骨折患者；④陳舊性股骨頸骨折；⑤患者合并外科系統(tǒng)疾病，如腸梗阻、闌尾炎、深靜脈血栓等疾??；⑥患者有低血小板血癥、長期服用華法林等血液系統(tǒng)疾病病史；⑦病歷資料不完整者。

1.5 治療方法2組患者入院后本院醫(yī)師完善患者病史采集，進行全身體格檢查、?？茩z查、各項理化檢查(包含血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能、D-二聚體)、器械檢查(全髖關節(jié)正位、髖關節(jié)斜位X片)等。評估患者手術適應證、禁忌證，排除患者手術禁忌證后進行術前準備，控制患者血壓、血糖等平穩(wěn)。入院第2天開始予患者口服桃紅四物湯(紅花10 g，桃仁10 g，川芎10 g，白芍15 g，炒當歸15 g，熟地黃15 g)煎劑(一劑可煎2袋，200 ml/袋，我院藥房提供)，1袋/次，早晚分服，飯后1 h服用。手術采用腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，體位均采用側臥位。手術由我科副主任及以上職稱醫(yī)師完成。所有患者人工股骨頭置換手術均采用后外側入路進行，根據患者X片，按照術前計劃順序切開皮膚、皮下組織、滑囊、深筋膜，手術界面由外旋肌群與臀大肌肌纖維之間切開進入，注意止血、保護坐骨神經，顯露髖關節(jié)后方關節(jié)囊，將關節(jié)囊“T”型切開顯露股骨頸。電動擺鋸股骨頸截骨并取出股骨頭進行測量，按照術前計劃進行擴髓至合適大小，安裝股骨柄假體及合適人工股骨頭，復位髖關節(jié)。被動活動患者髖關節(jié)無脫位傾向，滿意后逐層縫合傷口并包扎。術后予一代或二代頭孢預防感染，予抗凝、消腫等對癥治療。術后第1、3、7、14天復查患者血常規(guī)、肝功能、腎功能。根據患者相關情況予患者相應對癥治療。當患者血常規(guī)顯示血紅蛋白<70 g/L時予輸注懸浮少白紅細胞治療，并予復查血常規(guī)。試驗組患者于手術切皮前5～10 min靜滴0.9%氯化鈉注射液100 ml+注射用氨甲環(huán)酸(生產廠家：重慶萊美藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20056601)。其余治療同對照組處理方案。

1.6 觀察指標

1.6.1 輸血率統(tǒng)計2組納入患者人數、輸血人數，分別計算患者輸血率。輸血率(%)=輸血人數/納入患者人數。

1.6.2 不良反應統(tǒng)計2組患者術后發(fā)生肺栓塞、下肢深靜脈血栓發(fā)生及治療、預后情況。

2 結果

2.1 2組患者輸血率比較2組共138例患者，其中試驗組56例，對照組82例。經統(tǒng)計，試驗組輸血率為14.29%(8/56)，低于對照組的63.41%(52/82)，2組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=32.682，P<0.05)。

2.2 2組患者并發(fā)癥情況比較試驗組隨訪，未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞；對照組經過隨訪，發(fā)生手術側深靜脈血栓2例，經治療后好轉。

3 討論

股骨頸骨折是老年患者中最常見骨折之一。發(fā)生骨折后患者因疼痛、髖關節(jié)活動受限需臥床，老年股骨頸骨折患者常伴有心臟病、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等疾病，這些客觀條件成為骨折并發(fā)癥發(fā)生的重要因素，還會造成患者心理負擔。針對老年股骨頸骨折患者，積極的治療方式有利于更快恢復患者生活質量，促進患者心理康復。有條件下的積極的手術治療是其首選方式。空心釘內固定、人工股骨頭置換是老年股骨頸骨折可選的2種治療方案。但是，老年股骨頸骨折愈合率低，且術后仍需長期臥床，為了避免二次手術及長期臥床風險，人工股骨頭置換術被廣泛應用于老年股骨頸骨折的治療中，取得了良好的臨床效果和社會效益。但是，老年患者有其特殊性，其免疫系統(tǒng)及應激能力處于較低水平，手術仍風險較大，而術中出血及術后隱形失血是其中主要威脅老年股骨頸骨折康復的原因之一。術中控制出血可以進行控制性降壓、減少血液回輸、控制代血漿等藥物輸入等，減少術中出血及早期髓腔內出血非常重要，其有利于降低輸血率，避免輸血不良反應等。氨甲環(huán)酸是目前相同分子濃度下抗纖溶效果最強的藥物。氨甲環(huán)酸可以競爭性阻抑纖溶酶原吸附纖維蛋白，防止其發(fā)生激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解及溶解，從而止血。被廣泛用于多學科止血之用[2,3]。有學者[4,5]認為氨甲環(huán)酸能有效減少關節(jié)置換術中出血，降低臨床輸血率。我院自2017年3月開始術中使用氨甲環(huán)酸預防出血，并進行研究。本研究顯示，試驗組輸血率為14.29%，低于對照組63.41%，2組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。表明氨甲環(huán)酸可明顯減少輸血率。

氨甲環(huán)酸目前被廣泛應用于髖關節(jié)置換、膝關節(jié)置換以及各易出血部位骨折等疾病中，取得了良好的效果。但是，氨甲環(huán)酸止血同時亦有凝血風險。我院采用圍手術期使用桃紅四物湯聯(lián)合低分子鈣素或利伐沙斑片預防血栓治療。外傷、骨折的病理核心是氣滯血瘀，氣滯血瘀的重要治療原則之一是祛瘀生新。相關中藥藥理學的研究證明，活血化瘀類中藥或其復方具有改善血液流變學異常、改善微循環(huán)障礙等作用。而桃紅四物湯是骨科常用的活血化瘀復方之一。桃紅四物湯出自于《醫(yī)宗金鑒》，藥物組成為紅花、熟地黃、桃仁、當歸、白芍、川芎6味中藥，功能為活血行氣，祛風止痛。全方共用具有活血而不傷正，補血而不留瘀的突出特點?，F代醫(yī)學研究表明，桃紅四物湯有改善血液流變，改善全身血液循環(huán)，促進患者患處微血管再生的作用[6]。桃紅四物湯聯(lián)合低分子鈣素或利伐沙斑片預防血栓效果優(yōu)良。同時，桃紅四物湯還對患者術后腫脹恢復有著確切的療效[7]。本研究2組患者經隨訪，試驗組未發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞；對照組發(fā)生手術側深靜脈血栓2例。本試驗研究表明氨甲環(huán)酸能在降低患者輸血率的同時，不增加患者術后發(fā)生肺栓塞、深靜脈血栓的風險。

綜上所述，氨甲環(huán)酸聯(lián)合桃紅四物湯可降低人工股骨頭置換患者輸血率，并不增加肺栓塞及下肢深靜脈血栓風險。