葉鋼福 李縉婷 張 靜

感染后咳嗽(post infectious cough，PIC)是指各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等致呼吸道感染，在感染急性期消失后咳嗽遷延不愈，病程通常持續(xù)3～8周的咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)[1，2]。在我國(guó)PIC的發(fā)病率極高，是亞急性咳嗽最常見(jiàn)原因，是呼吸系統(tǒng)多發(fā)病、常見(jiàn)病，可對(duì)患者的工作、生活和社會(huì)活動(dòng)均造成嚴(yán)重的不良影響，但對(duì)于PIC的治療，西醫(yī)目前尚無(wú)特效藥,臨床上尚缺乏統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，多以對(duì)癥治療為主, 常首選中樞性鎮(zhèn)咳藥、抗組胺受體等藥物治療，服藥期間可伴見(jiàn)嗜睡、眩暈、食欲不振等不良反應(yīng)，且停藥后多易反復(fù)、遷延難愈。而中醫(yī)藥在治療這類疾病方面具有獨(dú)到之處，其中以國(guó)醫(yī)大師晁恩祥教授為著，晁恩祥[3]教授認(rèn)為，本病以風(fēng)為本，提出“疏風(fēng)宣肺、止咳利咽”治療大法，療效甚佳。本研究人員認(rèn)為晁恩祥教授的理論極具指導(dǎo)意義，但在長(zhǎng)期的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病的基本病機(jī)為：上焦功能失常、氣滯津停，同時(shí)兼有風(fēng)邪侵?jǐn)_，而至“外風(fēng)內(nèi)濕”，故治以宣肺理氣利濕為主，透邪務(wù)盡，邪去則正安，自擬麻薄苡陳湯治療PIC，取得了較好療效，現(xiàn)通過(guò)本研究驗(yàn)證該方治療PIC的有效性、安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月—2018年12月廈門市中醫(yī)院門診收入PIC患者139例。采用隨機(jī)分層法分為治療組71例以及對(duì)照組68例。其中治療組完成65例，脫組6例，對(duì)照組完成60例，脫組8例。治療組中男性25例，女性40例，對(duì)照組中男性21例，女性39例；治療組平均年齡為(42.70±8.94)歲，對(duì)照組平均年齡為(40.14±8.40)歲；治療組平均病程為(4.28±0.95)周，對(duì)照組平均病程為(4.24±0.97)周；治療組有吸煙史患者36例，無(wú)吸煙史患者29例，對(duì)照組有吸煙史患者25例，無(wú)吸煙史患者35例。2組以上基線資料對(duì)比無(wú)差異具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)PIC診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組《咳嗽診斷與治療指南(2015)》：各種病原體如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等致呼吸道感染，在急性期后咳嗽遷延不愈，病程通常持續(xù)3～8周的咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見(jiàn)[1，2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合PIC診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診患者。②年齡18～70歲;③受試者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書;④對(duì)本研究意義有正確認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)研究人員的觀察有良好依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有如肺炎、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、支氣管擴(kuò)張等其他肺病患者；②合并心、腦、腎、肺、肝、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病以及精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④對(duì)藥物過(guò)敏者;⑤正參與其他臨床研究者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法治療組給予麻薄苡陳湯(組成：蜜麻黃5 g，薄荷5 g，杏仁10 g，薏苡仁20 g，淡竹葉9 g，陳皮15 g，枳殼9 g，絲瓜絡(luò)10 g，射干6 g，甘草5 g)治療，每日1劑，水煎400 ml，分早晚2次溫服，中藥由廈門市中醫(yī)院藥房統(tǒng)一代煎。對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)治療：鹽酸西替利嗪片(浙江浙北藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000300)，每日1次，每次1片(10 mg)，睡前口服；配合復(fù)方甘草口服溶液(四川峨眉山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020678)，每日3次，每次10 ml，口服。療程及隨訪時(shí)間：療程為1周，隨訪期2周。

1.5.2 觀察指標(biāo)主要參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]。①癥狀積分判定標(biāo)準(zhǔn)：按照等級(jí)變量觀察方法，制定半定量計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。②臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：治愈：咳嗽癥狀完全緩解，主癥分值為零；顯效：主癥分值同時(shí)下降兩個(gè)等級(jí)；有效：主癥分值同時(shí)下降一個(gè)等級(jí)，或一個(gè)主癥下降兩個(gè)等級(jí)，每個(gè)下降一個(gè)等級(jí)；無(wú)效：咳嗽減輕不明顯或咳嗽加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)尼莫地平法：療效指標(biāo)(n)=(療前積分-療后積分)/療前積分×100%。故分為：治愈：n≥95%；顯效：70%≤n<95%；有效：30%≤n<70%；無(wú)效：n<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 癥狀積分計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理，采用IBM SPSS Statistics 20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)、獨(dú)立t檢驗(yàn)等；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)等；結(jié)果采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較治療前治療組和對(duì)照組各項(xiàng)積分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。治療1周后，治療組和對(duì)照組咳嗽次數(shù)積分均顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；2組咳嗽程度積分均顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；2組咳嗽性質(zhì)積分均顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；2組咽癢積分均顯著改善，但2組無(wú)顯著差異；2組氣急積分均顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組；2組咯痰積分均顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組;2組中醫(yī)癥狀總積分均顯著改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (例，

2.2 2組患者臨床療效比較治療1周后，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.3 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較治療1周后，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 2組患者中醫(yī)癥狀療效比較 (例，%)

2.4 2組患者安全性分析比較2組患者治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能均在正常值范圍，未出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑、丘疹等過(guò)敏反應(yīng)，也未出現(xiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

對(duì)于PIC，西醫(yī)尚無(wú)特異性治療藥物，中醫(yī)辨證治療咳嗽歷來(lái)卓有成效，因此探索有效中醫(yī)方藥治療本病意義重大。但自古治咳，方論雖多，但臨證時(shí)執(zhí)之以用，常時(shí)效時(shí)不效，這主要是辨證思路上出了問(wèn)題[6]：一味強(qiáng)調(diào)辨證論治、個(gè)體治療，一則不易推廣，再則容易陷弊，管窺一斑而忽略病本共性；再而一病一方治療，易則易矣，但脫離辨證施治忽視了個(gè)體。因此兩者效果均不能滿意。對(duì)于PIC的治療，本研究人員認(rèn)為我們需要做到知常達(dá)變，探究其主證病機(jī)特點(diǎn)，并制定專方對(duì)治主病機(jī),后在此基礎(chǔ)上加減化裁，效果方能保證。本研究即是嘗試在探究主要病機(jī)基礎(chǔ)上驗(yàn)證麻薄苡陳湯的安全性和有效性，同時(shí)借以反推所認(rèn)知的主病機(jī)是否準(zhǔn)確。

近年來(lái)，中醫(yī)醫(yī)家對(duì)該病多有發(fā)揮，提出了較多的思路，中醫(yī)論及外感咳嗽，本源來(lái)自《素問(wèn)·咳論》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內(nèi)合邪，因而客之，則為肺咳”[7]。此句重點(diǎn)就在“外內(nèi)合邪”四字。外邪概指六淫，風(fēng)邪既為六淫之長(zhǎng)，當(dāng)為主,而內(nèi)邪則只確定一點(diǎn)，即飲食寒涼，引致肺寒。按《靈樞·決氣》曰：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉，是謂氣”[7]，即曰上焦是氣機(jī)通暢宣發(fā)，津液流通之所,而寒性凝滯，肺居上焦，肺寒致上焦開發(fā)不力，衛(wèi)外不固，兼感外邪未盡，客于肺臟，外內(nèi)合邪，肺氣上逆則為咳，氣滯津停，濕濁由生，故則作嗽[6]。本研究人員認(rèn)為，本病發(fā)病確存在明顯的風(fēng)邪致病的病機(jī)，晁恩祥教授的理論極具指導(dǎo)意義，但臨床中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者飲食喜甜且常進(jìn)食寒涼，常在外感病后自服“降火”藥食，尤其南方地區(qū)民眾甚則飲涼茶等，導(dǎo)致“寒飲食入胃”，最易內(nèi)蘊(yùn)濕濁。綜上所述, 該病病因病機(jī)重點(diǎn)在于外內(nèi)合邪，外邪指六淫邪氣,以風(fēng)邪為主，而內(nèi)邪為里濕居多，主要病機(jī)為“外風(fēng)內(nèi)濕”，治療當(dāng)以疏風(fēng)宣肺、理氣利濕為主法，祛邪務(wù)盡，邪去則正安，因此擬定麻薄苡陳湯。

麻薄苡陳湯中蜜麻黃為主,其用量應(yīng)輕而勿重，且用蜜制，不用其發(fā)汗之能，可發(fā)散肺經(jīng)之邪郁，并功擅散肺寒，解上焦寒遏；薄荷辛能發(fā)散，擅消風(fēng)開郁，利咽；陳皮重用以理通氣機(jī)，亦為治痰之要藥；薏苡仁擅祛濕而化痰。四者并用，分別針對(duì)寒、風(fēng)、氣、濕之邪，恰合病機(jī)。又以杏仁主入肺經(jīng)，味苦降泄，可肅降兼宣發(fā)肺氣以止咳，與麻黃相伍，一宣一降，通達(dá)肺氣，止咳之用甚佳；淡竹葉佐薏苡仁甘淡滲濕，以化濕濁；枳殼、絲瓜絡(luò)理氣通達(dá)肺絡(luò)；射干主入肺經(jīng)，治咳逆上氣，可消痰利咽；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，作用鮮明，共奏疏風(fēng)宣肺、理氣利濕之功效。此外，本方通達(dá)為要，總體性溫味辛而不燥烈，有利各種配伍以應(yīng)對(duì)兼證。

本研究結(jié)果顯示，麻薄苡陳湯在改善咳嗽次數(shù)積分、咳嗽程度積分、咳嗽性質(zhì)積分、氣急積分、咯痰積分、中醫(yī)癥狀總積分方面效佳，且優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療；該方在臨床療效評(píng)價(jià)、中醫(yī)癥狀療效評(píng)價(jià)方面有顯著優(yōu)勢(shì)，且總有效率顯著優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療；同時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)給予西醫(yī)常規(guī)治療的部分患者用藥后出現(xiàn)口干、倦怠、不易排痰等輕度不良作用。本研究結(jié)果提示了麻薄苡陳湯臨床療效較佳且安全，反證我們推論的PIC的主要病機(jī)為“外風(fēng)內(nèi)濕”的正確性，具有臨床推廣價(jià)值。但本研究因?yàn)闂l件所限，只能單中心研究，今后擬在本次研究的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大試驗(yàn)范圍，進(jìn)一步探索，能夠?yàn)橹嗅t(yī)中藥治療PIC探索出更優(yōu)的方藥，造?；颊?。