胡世鵬 張 斌 厲 志 石印玉 杜 炯△

股骨頭缺血性壞死一直以來(lái)都是骨傷科中的難治性疾病，大多數(shù)患者是由于髖部外傷(股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位等)，或者長(zhǎng)期大量使用糖皮質(zhì)激素、長(zhǎng)期酗酒[1]、減壓作業(yè)史[2]、血液系統(tǒng)疾病[3]等多種原因引起的股骨頭發(fā)生病變。股骨頭缺血性壞死多發(fā)生于30～50歲的人群，男性患者居多，在我國(guó)，男女發(fā)病比例大約為2.4∶1[4]，多數(shù)患者會(huì)雙側(cè)同時(shí)發(fā)病，雙側(cè)壞死患者在我國(guó)占所有患者的61.3%，目前國(guó)內(nèi)股骨頭缺血性壞死的患者約有700萬(wàn)例，此數(shù)字還在呈逐年上升的趨勢(shì)，每年增加患者10～20萬(wàn)[5]?，F(xiàn)階段關(guān)于股骨頭缺血性壞死的治療，針對(duì)疾病的晚期或者針對(duì)年齡較大的患者(>65歲)，西醫(yī)主要是以半髖或全髖置換術(shù)為主的手術(shù)治療，這其中存在著一個(gè)假體使用壽命的問(wèn)題。針對(duì)較為年輕的患者，其長(zhǎng)遠(yuǎn)療效不確定，還面臨著翻修的問(wèn)題。而中醫(yī)對(duì)于股骨頭壞死的治療方法有針灸、推拿手法、牽引、功能鍛煉等[2]多種療法，這些在臨床上也都取得了比較不錯(cuò)的效果。目前在保守治療方面，針灸與推拿針對(duì)不同時(shí)期的股骨頭壞死患者的不同癥狀有著不同的療效，也較為廣泛地應(yīng)用于臨床治療。本研究主要針對(duì)針灸、推拿等中醫(yī)療法對(duì)于股骨頭缺血性壞死的療效進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013—2015年在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院骨傷科門(mén)診就診的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死患者90例，其中男性患者37例，女性患者53例，隨機(jī)分為針灸治療組、手法治療組、綜合治療組各30例。3組患者一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組患者性別、年齡、病程比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組等制定的《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)家共識(shí)(2012年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)、1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①18～70歲，不限男女；②符合股骨頭缺血性壞死的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③根據(jù)ARCO分期[6]，影像學(xué)表現(xiàn)為II期～I(xiàn)II期者；④WOMAC疼痛評(píng)分在40～70分者；⑤酒精或激素引起的股骨頭缺血性壞死患者，服用激素應(yīng)停用至少在3個(gè)月以上或禁止飲酒；⑥自愿加入本項(xiàng)臨床試驗(yàn)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療半年以?xún)?nèi)的患者；②暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎、股骨頭骨骺滑脫癥、骨結(jié)核以及其他需要排除的疾病等；③合并嚴(yán)重原發(fā)性疾病、精神病患者，以及目前因其他疾病仍在服用激素者；④準(zhǔn)備妊娠、妊娠及哺乳期婦女；⑤研究者認(rèn)為不適合參加本試驗(yàn)者。

1.5 方法

1.5.1 治療方法①針灸治療組:主穴：髖三針(其定位是：股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)與髂嵴連線的中下1/3處取第一針，再以第一針為中心，向左右各旁開(kāi)45°角等距離取第二、三針)[7]。配穴：阿是穴加風(fēng)市、髀關(guān)、環(huán)跳、足三里等。進(jìn)針后，施以提插、捻轉(zhuǎn)等行針手法各5次，針刺得氣后加艾柱溫灸一壯(每針每次1.5～2.0 cm，直徑1.7 cm)，共計(jì)留針20 min。以上針?lè)恐?次，4周為一個(gè)療程。②手法治療組:仰臥位以法放松髖部周?chē)鷫和袋c(diǎn)以及股骨粗隆處；側(cè)臥位點(diǎn)揉關(guān)節(jié)周?chē)潘赏未蠹?；?duì)患側(cè)闊筋膜張肌進(jìn)行由近及遠(yuǎn)推法，來(lái)回10～15次；仰臥位，被動(dòng)活動(dòng)患肢，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的外展、屈曲、外旋，由輕而重約10次。以上手法每周2次，4周為一個(gè)療程。③綜合治療組:即針灸治療組+手法治療組方法。每周2次，4周為一個(gè)療程。

1.5.2 觀察指標(biāo)采用國(guó)際公認(rèn)的WOMAC量表與Harris評(píng)分表來(lái)評(píng)判(治療前篩查及治療后1、2、3個(gè)月末各進(jìn)行一次評(píng)分)。其中WOMAC量表選取其中與疼痛相關(guān)的5個(gè)問(wèn)題，患者對(duì)髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)估通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法來(lái)判斷。Harris評(píng)分表包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍，患者通過(guò)每個(gè)問(wèn)題的相關(guān)描述對(duì)其打分。療效指標(biāo)[8]：Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分。臨床痊愈：末次總分≥90分；有效：90分>末次總分≥70分；無(wú)效：末次總分<70分。

1.5.3 安全性評(píng)估對(duì)基本生命體征(如心率、血壓、呼吸頻率)的安全性進(jìn)行評(píng)估。I級(jí)：無(wú)任何不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)無(wú)異常；II級(jí)：輕度不良反應(yīng)，不需要做任何處理，可繼續(xù)進(jìn)行治療；III級(jí)：存在中等程度不良反應(yīng)，做出相應(yīng)處理后可繼續(xù)進(jìn)行治療；IV級(jí)：存在嚴(yán)重不良反應(yīng)，需終止試驗(yàn)。對(duì)試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)做相應(yīng)記錄。操作過(guò)程中的安全性、可控性，嚴(yán)格按照醫(yī)學(xué)技術(shù)操作規(guī)范及研究方案所設(shè)計(jì)的步驟進(jìn)行。

1.5.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件處理。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)量資料將采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組內(nèi)治療前后采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，組間治療前后的變化因不滿(mǎn)足方差分析的條件，故采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 3組患者干預(yù)前后Harris各項(xiàng)評(píng)分比較針灸治療組在Harris評(píng)分細(xì)目上，僅活動(dòng)范圍這一項(xiàng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，在疼痛、功能以及總分上都有改善(P<0.05)。見(jiàn)表2。手法治療組在Harris評(píng)分細(xì)目上，在功能、活動(dòng)范圍兩方面有改善(P<0.05)，在疼痛和總分上改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。綜合治療組在Harris平分細(xì)目上，在疼痛、功能、活動(dòng)范圍以及總分上都有改善(P<0.05)。見(jiàn)表4。

由表2～表4可知，通過(guò)組內(nèi)比較，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，針灸組不能改善患肢的活動(dòng)度，手法組不能改善患肢疼痛，綜合治療組在疼痛功能和活動(dòng)范圍3方面均有改善。

表2 針灸治療組患者治療前后Harris得分比較 (例，

表3 手法治療組患者治療前后Harris得分比較 (例，

表4 綜合治療組患者治療前后Harris得分表比較 (例，

2.2 3組患者疼痛評(píng)分比較3組第1個(gè)月末在疼痛值方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在第2個(gè)月末、第3個(gè)月末均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 3組患者第1月末、第2月末、第3個(gè)月末疼痛評(píng)分比較 (例，

2.3 3組患者功能評(píng)分比較3組患者每個(gè)月末在功能方面的得分均沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這說(shuō)明3種治療方法在功能方面的改善沒(méi)有差異。見(jiàn)表6。

表6 3組患者第1月末、第2月末、第3月末功能評(píng)分比較 (例，

2.4 3組患者活動(dòng)度比較3組在活動(dòng)度方面的改善在每個(gè)月末均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表7。

由表5～表7可知，3組在改善疼痛方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，針灸治療組、綜合治療組在疼痛緩解方面均較手法治療組有優(yōu)勢(shì)；3組在功能方面的得分沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但針灸組的得分略高于另外2組，效果略好；3組在活動(dòng)度方面的改善沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表7 3組患者第1月末、第2月末、第3個(gè)月末活動(dòng)范圍比較 (例，

2.5 3組患者總有效率比較通過(guò)秩和檢驗(yàn)，3組的總有效率比較存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)，且針灸治療組的有效率最高，綜合治療組次之，手法治療組有效率最低。見(jiàn)表8。

表8 3組患者總有效率比較 (例，%)

2.6 安全性評(píng)價(jià)對(duì)納入患者進(jìn)行治療前后的安全性分析，本試驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)生任何嚴(yán)重不良事件。

3 討論

3.1 中醫(yī)學(xué)對(duì)本病病機(jī)的認(rèn)識(shí)股骨頭缺血性壞死是由不同因素作用于股骨頭部位，致使股骨頭血供受損甚至中斷，從而引發(fā)股骨頭內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，繼而后期股骨頭壞死、塌陷的一類(lèi)疾病，后期多數(shù)影響髖關(guān)節(jié)的功能[9]。類(lèi)似于古代醫(yī)學(xué)中的“髀樞痹”[10]。金·劉完素在《素問(wèn)要旨論·通明形氣》中提到:“機(jī)前為髀厭，一名髀樞”(機(jī)：即髖關(guān)節(jié)部)[11]。歷代醫(yī)家對(duì)本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)都不盡相同，歸納起來(lái)主要有以下2種觀點(diǎn)。痰瘀痹阻論“因痰致痹”最早由宋代醫(yī)家陳言提出，中醫(yī)歷來(lái)就有“百病皆有痰作祟”之說(shuō)法，水液停聚，甚者可煉而為痰，隨著氣血的運(yùn)行，停聚于某處，同時(shí)痰可致瘀，導(dǎo)致痰瘀同病，所以在治療上也要重視痰瘀同治，先治于痰。陳衛(wèi)衡等[12]根據(jù)中醫(yī)的辨證論治，提出了“因瘀致痹”的理論，結(jié)合股骨頭缺血性壞死的病因來(lái)看，“瘀”更多的是出現(xiàn)在因外傷導(dǎo)致此病的患者，而“痰瘀夾雜”則常見(jiàn)于非外傷導(dǎo)致的股骨頭壞死的患者。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，血流變、脂代謝異常與痰、瘀等因素有著密切的聯(lián)系。此理論更多地被應(yīng)用于指導(dǎo)臨床，尤其是對(duì)于酒精、激素致病的患者。氣血虧虛與氣滯血瘀論：血液的運(yùn)行依賴(lài)于氣的推動(dòng)作用，而氣也需要血的營(yíng)養(yǎng)，二者相互為用，互為補(bǔ)充。年老體弱者，氣虛不能化生血液，或血虛不能化氣，都可導(dǎo)致氣血虧虛，運(yùn)血無(wú)力，血不能充養(yǎng)骨髓，導(dǎo)致骨枯髓減，從而導(dǎo)致此病的發(fā)生；或氣血雖不虧，但感受外邪或外傷所致的氣滯血瘀，致使血液運(yùn)行不暢，痹阻經(jīng)絡(luò)，局部小血管被阻斷，筋骨失去正常血液的滋養(yǎng)，也會(huì)導(dǎo)致此病的發(fā)生。

3.2 中醫(yī)學(xué)治療股骨頭缺血性壞死的優(yōu)勢(shì)針對(duì)年輕的病變患者，手術(shù)療法近期效果是比較不錯(cuò)，但要面臨著至少一次的翻修術(shù)，長(zhǎng)遠(yuǎn)效果來(lái)看，不建議年輕患者采取手術(shù)治療。采用中醫(yī)保守療法，方法靈活多樣，可針對(duì)患者的不同癥狀(疼痛、功能受限等)進(jìn)行辨證施治，針對(duì)性較強(qiáng)，同時(shí)為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了手術(shù)帶來(lái)的痛苦，可以延緩病情至65歲左右再行手術(shù)治療，以降低翻修的概率。目前，針灸與推拿手法作為中醫(yī)治療傷科疾病的兩大手段，被廣泛應(yīng)用于臨床，在治療股骨頭缺血性壞死疾病方面也取得了一定的療效，但尚存在需要完善的問(wèn)題。

3.3 本課題中的針灸取穴依據(jù)本課題的針灸主穴選取的是經(jīng)驗(yàn)穴，崇桂琴在1998年發(fā)表的文章中提及的髖三針(髖三針：股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)與髂嵴連線的中下1/3處取第一針，再以第一針為中心，向左右各旁開(kāi)45°角等距離取第二、三針)，據(jù)其前期的試驗(yàn)報(bào)道，根據(jù)癥狀緩解和功能改善情況，有效率高達(dá)91.7%[10]，此取穴方法直接作用于髖關(guān)節(jié)周?chē)鸬礁纳莆⒀h(huán)、散瘀止痛等作用，在臨床上一直被沿用至今，效果較為滿(mǎn)意。

3.4 關(guān)于本課題患者的選擇因ARCO分期應(yīng)用更為廣泛，故本試驗(yàn)以ARCO分期為研究依據(jù)，選取ARCO分期II～I(xiàn)II期患者(1992年修改版)為本課題的研究對(duì)象。本課題的研究量表Harris評(píng)分表主要是依據(jù)癥狀進(jìn)行評(píng)估，本課題選取的II～I(xiàn)II期患者，同時(shí)入組時(shí)參考了WOMAC疼痛評(píng)分，進(jìn)一步縮小入組范圍，從而選取適合本課題的患者。

4 結(jié)論

中醫(yī)保守療法治療股骨頭缺血性壞死有良好的臨床療效，可以明顯改善臨床癥狀和體征。較治療前比較，針灸治療側(cè)重于減輕疼痛癥狀、改善功能受限，但不能較明顯地改善患肢活動(dòng)度；推拿手法治療相對(duì)來(lái)說(shuō)則能更好地改善活動(dòng)度，但在緩解疼痛方面效果不明顯；針灸與推拿結(jié)合的綜合治療組在3方面均有改善，但在功能改善方面較針灸治療略遜。綜合三方面來(lái)看，單純手法治療在治療股骨頭缺血性壞死上效果不明顯，針灸組略?xún)?yōu)于綜合治療組。綜上可見(jiàn)：中醫(yī)保守療法治療股骨頭缺血性壞死具有一定的療效，而且存在很好的安全性，治療中未發(fā)生不良反應(yīng)。本試驗(yàn)同時(shí)存在局限性，臨床觀察時(shí)間較短，樣本量偏小，需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床隨訪及擴(kuò)大樣本量，以進(jìn)一步觀察本試驗(yàn)的長(zhǎng)期效果。