(大理州人民醫(yī)院檢驗科，大理 671000)

血流感染是臨床上較嚴(yán)重的感染性疾病，血培養(yǎng)則是診斷血流感染的重要依據(jù)，但研究報道顯示血培養(yǎng)的陽性率處于較低的水平[1-2]，而且培養(yǎng)周期長，采血時易受到皮膚表面菌群的污染[3]。而血清PCT具有檢測快速、較高的敏感度和特異度等優(yōu)點(diǎn)，近年來已作為診斷細(xì)菌感染的一個重要標(biāo)志物[4-5]，但是否可作為血流感染的檢測手段，仍有不同爭議[6-7]。為探討PCT水平鑒別血流感染的價值，筆者收集了相關(guān)資料進(jìn)行研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集

2016年—2018年血培養(yǎng)分離出單一菌株(同一患者在一次住院期間多次分離出同一株菌的只取第一次結(jié)果)、在采集血培養(yǎng)的同時檢測了血清PCT的患者資料；結(jié)合血流感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]以及雙套血培養(yǎng)單瓶報陽為污染菌[9-10]的標(biāo)準(zhǔn)確定血流感染病原菌及污染菌，并分為感染組及污染組；同時收集2018年血培養(yǎng)為陰性、在采集血培養(yǎng)的同時檢測了血清PCT的患者資料作為陰性對照組(同一患者在一次住院期間只取第一次結(jié)果)；標(biāo)本采集時間需在本院使用抗生素之前；去除48h內(nèi)新生兒、大手術(shù)后、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、甲狀腺C細(xì)胞癌、小細(xì)胞肺癌及支氣管肺癌患者。

1.2 儀器與試劑采用

BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶進(jìn)行血培養(yǎng)、Vitek 2 Compact型細(xì)菌鑒定藥敏分析儀及配套鑒定卡進(jìn)行質(zhì)控及菌株鑒定、法國生物梅里埃公司VIDAS全自動熒光定量分析儀與配套原裝試劑盒進(jìn)行PCT校準(zhǔn)、質(zhì)控及樣本檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用

SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。各組計量資料數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，再采用單因素方差分析比較；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(QL-QU)表示集中趨勢和離散趨勢，組間比較采用非參數(shù)檢驗的兩個獨(dú)立樣本檢驗；性別比較采用交叉表的卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；感染組與陰性組進(jìn)行ROC曲線分析，根據(jù)曲線下面積確定最佳診斷閾值。

2 結(jié)果

2.1 感染組基本資料

按標(biāo)準(zhǔn)共收集到血培養(yǎng)陽性單一菌株701株，確定為血流感染病原菌的共495株，包括革蘭陰性菌338株(68.28%)、革蘭陽性菌129株(26.06%)及真菌28株(5.66%)。革蘭陰性菌具體菌種為大腸埃希菌211株(42.63%)、肺炎克雷伯菌40株(8.08%)、鮑曼不動桿菌17株(3.43%)、馬爾他布魯菌13株(2.63%)、沙門菌群10株(2.02%)、陰溝腸桿菌復(fù)合群9株(1.82%)、銅綠假單胞菌7株(1.41%)及其它革蘭陰性菌31株(6.26%)。革蘭陽性菌具體菌種為金黃色葡萄球菌29株(5.86%)、棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)20株(4.04%)、表皮葡萄球菌16株(3.23%)、草綠色鏈球菌群15株(3.03%)、屎腸球菌8株(1.62%)、人葡萄球菌人亞種8株(1.62%)、肺炎鏈球菌7株(1.41%)及其它革蘭陽性菌26株(5.25%)。真菌具體菌種為馬爾尼菲青霉菌13株(2.63%)、新型隱球菌5株(1.01%)、光滑假絲酵母菌3株(0.61%)、近平滑假絲酵母菌3株(0.61%)及其它真菌4株(0.81%)。感染組男性268例，女性227例；年齡54.58±17.55歲；PCT中位數(shù)5.83(0.89～42.93)ng/mL。

2.2 污染組基本資料

701株菌中確定為污染菌的共206株，在此次血培養(yǎng)陽性標(biāo)本中的比率為29.39%。污染菌以凝固酶陰性葡萄球菌為主，具體菌種為凝固酶陰性葡萄球菌157株(76.21%)、棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)15株(7.28%)、藤黃/里拉微球菌13株(6.31%)、芽孢桿菌屬7株(3.40%)、草綠色鏈球菌群5株(2.43%)、需氧生長革蘭陽性桿菌屬5株(2.43%)、鶉雞腸球菌1株(0.49%)、嗜麥芽糖寡養(yǎng)單胞菌1株(0.49%)、鮑曼不動桿菌1株(0.49%)及非發(fā)酵革蘭陰性桿菌屬1株(0.49%)。污染組男性127例，女性79例；年齡53.08±19.43歲；PCT中位數(shù)0.27(0.08～1.39)ng/mL。

2.3 陰性組基本資料

陰性組男性1309例，女性919例；年齡54.70±18.30歲；PCT中位數(shù)0.22(0.05～1.05)ng/mL。

2.4 三組資料對比分析

結(jié)果三組資料的性別及年齡兩兩比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PCT水平感染組分別與陰性組及污染組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，陰性組與污染組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。血清PCT閾值為1.37ng/mL時鑒別血流感染與血培養(yǎng)陰性的尤登指數(shù)最大，ROC曲線下面積0.82，敏感度70.50%，特異度78.90%，95%可信區(qū)間(0.80,0.84)，陽性預(yù)測值42.61%，陰性預(yù)測值92.33%。ROC曲線見圖1。不同PCT閾值鑒別血流感染的比較見表1。

3 討論

本次研究血流感染病原菌以大腸埃希菌占主導(dǎo)地位，其次是肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌，與文獻(xiàn)報道[1-2]相似。血培養(yǎng)污染菌中以凝固酶陰性葡萄球菌占主導(dǎo)地位，其次是棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)，與文獻(xiàn)報道[11]一致。結(jié)合血流感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及雙套血培養(yǎng)單瓶報陽為污染菌的標(biāo)準(zhǔn)，提示血流感染中凝固酶陰性葡萄球菌及棒狀桿菌屬(非白喉棒狀桿菌)引起的血流感染也占一定比率，故當(dāng)血培養(yǎng)檢出這些菌種時，一定要結(jié)合臨床及相關(guān)檢查結(jié)果綜合判斷。

圖1 血流感染組與血培養(yǎng)陰性組PCT水平的ROC曲線

表1 不同PCT閾值鑒別血流感染的比較

血流感染是臨床上較嚴(yán)重的感染性疾病，研究報道顯示血流感染的發(fā)生率在不斷上升[12-13]。對于血流感染的診斷，臨床也急需快速準(zhǔn)確的診斷方法。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質(zhì)，正常生理情況下健康人體PCT水平極低，且體內(nèi)水平穩(wěn)定。研究[14]表明在細(xì)菌感染時，PCT表達(dá)明顯增多，而在病毒感染、排斥反應(yīng)、免疫相關(guān)性疾病、腫瘤疾病時表達(dá)并不高。Christ-Crain等[15]研究認(rèn)為細(xì)菌感染的患者往往PCT＞0.5ng/mL，而真菌及其它感染時，PCT＜0.5ng/mL，通過PCT檢測制定抗生素使用方案使其應(yīng)用更加合理。PCT應(yīng)用于血流感染方面的研究，王露霞等[6]認(rèn)為PCT水平必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行判讀，應(yīng)避免脫離患者具體病情而進(jìn)行分析，并應(yīng)考慮假陽性和假陰性的可能性。Arai等研究認(rèn)為臨床常用生物標(biāo)志物很難預(yù)測血培養(yǎng)結(jié)果[17]，但PCT與血培養(yǎng)結(jié)果有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)血流感染組PCT水平分別與陰性組及污染組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，PCT中位數(shù)感染組的5.83(0.89～42.93)ng/mL顯著高于陰性組的0.22(0.05～1.05)ng/mL，故認(rèn)為血流感染時PCT水平是顯著升高的，而陰性組與污染組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，所以可結(jié)合PCT水平初步鑒別血流感染菌或污染菌。本研究中當(dāng)血清PCT閾值為1.37ng/mL時鑒別血流感染與血培養(yǎng)陰性的尤登指數(shù)最大，ROC曲線下面積0.82，敏感度70.50%，特異度78.90%，95%可信區(qū)間(0.80,0.84)，說明以此閾值鑒別血流感染有一定準(zhǔn)確性。劉厚強(qiáng)等[18]認(rèn)為PCT最佳閾值為1.25ng/mL時的ROC曲線下面積為0.77，敏感度61.90%，特異度68.70%，另有研究[19]認(rèn)為PCT最佳閾值為0.7ng/mL時ROC曲線下面積為0.86，敏感度與特異度分別為76%、86%，與本研究結(jié)果存在一定差異。這可能與研究時入組的條件、病例的數(shù)量、PCT的檢測方法及線性范圍、病人感染程度等有關(guān)系。

通過不同PCT閾值鑒別血流感染的比較發(fā)現(xiàn)，PCT閾值從0.05逐漸升高至10.07ng/mL時，其陽性預(yù)測值為22.42%～58.49%，陰性預(yù)測值為97.89%～88.42%，陽性預(yù)測值雖在升高，但仍未達(dá)到很高的水平，特異度卻可升高至92.9%，相反陰性預(yù)測值雖下降，卻都處于很高的水平。王露霞等[6]認(rèn)為血培養(yǎng)采血不規(guī)范、患者局部感染未導(dǎo)致血源散播或非感染因素誘導(dǎo)的PCT升高是導(dǎo)致PCT對血培養(yǎng)陽性預(yù)測值偏低的主要原因。PCT閾值接近正常時，陰性預(yù)測值可達(dá)到97.89%，所以有研究[6]認(rèn)為極低的PCT水平可用于排除血流感染，但仍有少數(shù)病例發(fā)生血流感染時PCT并未升高，遇到這類病例時結(jié)合臨床及血培養(yǎng)結(jié)果更為重要。隨著PCT閾值的增高，可獲得很高的特異度，提示臨床排除非感染因素后，應(yīng)高度懷疑血流感染，可在恰當(dāng)?shù)牟杉瘯r機(jī)增加血培養(yǎng)采集套數(shù)提高血培養(yǎng)檢出率。

綜上所述，筆者認(rèn)為PCT水平在鑒別血流感染方面有一定的準(zhǔn)確性，可作為初步鑒別血流感染或血培養(yǎng)污染的方法，但也要結(jié)合臨床及血培養(yǎng)結(jié)果綜合判定。