胡音音，張亞東，劉紅霞，盧慶文

(南陽市中心醫(yī)院，南陽 473009)

血流感染是指細菌、真菌等病原微生物入侵血流所致的一種全身感染性疾病，嚴重者可引起休克、播散性血管內(nèi)凝血(DIC)、多臟器功能衰竭乃至死亡。近年來，由于侵入性操作的不斷增加及抗菌藥物的不合理應(yīng)用，其發(fā)病率和死亡率呈持續(xù)增高趨勢[1]。本研究回顧性分析2018年南陽市中心醫(yī)院血液培養(yǎng)陽性的468株病原菌，旨在了解血流感染的病原菌分布及耐藥特點，為院內(nèi)血流感染的預防和治療提供病原學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

468株菌株來自南陽市中心醫(yī)院2018年1月—2018年12月血培養(yǎng)陽性標本，已剔除同一患者同次住院的重復菌株。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，糞腸球菌ATCC29212均購自美國典型培養(yǎng)物保藏中心。

1.2 細菌的分離與鑒定

血液標本的采集和送檢參照《臨床微生物標本采集和送檢指南》[2]進行。血培養(yǎng)儀為法國梅里埃BACT/ALERT 3D Select 微生物監(jiān)測系統(tǒng)，細菌的鑒定和藥敏采用珠海美華MA120微生物鑒定和藥敏分析系統(tǒng)及梅里埃VITEK2-Compect全自動微生物鑒定系統(tǒng)。藥敏執(zhí)行標準參照美國臨床實驗室標準化協(xié)會CLSI M100-S28標準。

1.3 統(tǒng)計分析

采用WHONET5.6及SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，藥敏折點采用2018年CLSI文件標準。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布及構(gòu)成比

2018年南陽市中心醫(yī)院血培養(yǎng)共檢出病原菌468株。其中革蘭陽性菌檢出最多，243株，革蘭陰性菌220株，真菌5株。革蘭陽性菌中檢出量排名前三位的依次是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和屎腸球菌。革蘭陰性菌中排名前三位的依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，見表1。檢出量按科室排名，前5位的依次為重癥監(jiān)護病區(qū)、兒科、普外科、呼吸科和新生兒科。陽性率排名前5位的科室依次是內(nèi)分泌科，普外科，新生兒重癥，消化內(nèi)科和腎病科。真菌檢出的科室分布在呼吸科1株，血液科2株，重癥醫(yī)學科2株，見表2。

表1 468株病原菌的分布及構(gòu)成比

表2 病原菌的科室分布及構(gòu)成比

2.2 革蘭陽性菌科室分布情況

革蘭陽性菌主要分布在兒科病區(qū)(29.63%)和新生兒病區(qū)(14.40%)，其次為感染病區(qū)(10.70%)、神經(jīng)內(nèi)科(8.23%)和呼吸科(6.17%)，見圖1。

圖1 革蘭陽性菌不同科室分布情況

2.3 革蘭陰性菌科室分布情況

革蘭陰性菌主要分布在普外科(14.09%)和重癥醫(yī)學病區(qū)(13.18%)，其次為血液科(9.09%)、呼吸科(7.73)和感染病區(qū)(7.27%)，見圖2。

圖2 革蘭陰性菌不同科室分布情況

2.4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

分析顯示，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(Methicillin resistant coagulase-negativeStaphylococci,MRCNS)的發(fā)生率為52.30%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)的發(fā)生率為51.70%；凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素的耐藥率均較高，達70.00%以上；整體來看，除克林霉素外，凝固酶陰性葡萄球菌對其他抗菌藥物的耐藥性均高于金黃色葡萄球菌；未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和米諾環(huán)素耐藥的菌株，見表3。

表3 主要葡萄球菌的耐藥率(%)

2.5 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

大腸埃希菌耐藥率在60.00%以上的抗菌藥物有：氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟、頭孢克洛、復方磺胺甲噁做和四環(huán)素。肺炎克雷伯菌耐藥率在60.00% 以上的抗菌藥物有：哌拉西林、阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、替卡西林/克拉維酸、頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢克洛。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(Extended Spectrum Beta-Lactamases,ESBLs)的檢出率分別為50.90%和8.70%。鮑曼不動桿菌對各種藥物的耐藥性較高，較敏感的有頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B、米諾環(huán)素和四環(huán)素。此外，肺炎克克雷伯菌對碳青霉烯類藥物亞胺培南和美羅培南的耐藥率菌分別為26.30%和28.10%，鮑曼不動桿菌均為62.50%，大腸埃希菌只有2.80%對美羅培南耐藥，對亞胺培南全部敏感，見表4。

3 討論

血流感染是一種危重型的感染，是患者病死率增加的重要原因，美國住院患者菌血癥的死亡率為15.6%，我國患者血流感染的總病死率達28.7%[3-4]。定期對血培養(yǎng)檢出的病原菌進行分析,了解血液感染病原菌分布及耐藥情況,能極大地降低臨床治療上的盲目性，及時有效的控制血流感染的發(fā)生及傳播[5]。

表4 主要革蘭陰性菌的耐藥率(%)

本組資料顯示2018年南陽市中心醫(yī)院血液培養(yǎng)共檢出病原菌468株，僅次于該院痰液標本的檢出量，這與湖南某醫(yī)院一致[6]。其中革蘭陽性菌的比例(51.92%)高于革蘭陰性菌(47.00%)，這與曹銀芳等[7]的報道相似，但與賴遠全等[7-8]的報道不同，后者革蘭陰性菌的檢出比例明顯高于革蘭陽性菌。凝固酶陰性的葡萄球菌(Coagulase-negativeStaphylococcus,CNS)居分離菌的首位，且占分離菌總數(shù)的1/3以上，有文獻報道CNS血培養(yǎng)陽性者74%～88%為污染，最主要的原因是采血過程中局部皮膚消毒不徹底，皮膚表面的定植菌隨針刺進入血液造成污染[9]，因此臨床護士應(yīng)嚴格遵守無菌操作規(guī)范，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者癥狀區(qū)分污染和感染，避免不必要的抗生素使用。革蘭陰性菌中檢出量最多的為大腸埃希菌，其次為肺炎克雷伯菌，分別位列總分離菌的第二位和第三位，這與劉兆偉等[10]的報道一致，但與楊廷龍等[11]報道的肺炎克雷伯菌居首位不一致，可能與病原菌的流行趨勢因時間和地域的差異而不同有關(guān)。本研究血流感染革蘭陽性菌主要分布在兒科病區(qū)(29.63%)和新生兒病區(qū)(14.40%)，其原因可能與兒童和新生兒靜脈穿刺較成人困難，容易造成定植在皮膚表面的CNS污染有關(guān)；革蘭陰性菌主要分布在普外科和重癥醫(yī)學病區(qū)，與這些病區(qū)的疾病類型有很大關(guān)系?？剖覚z出量以重癥監(jiān)護病區(qū)為首，這與大多數(shù)研究報道一致[12,13]。其原因有以下兩點：①ICU患者疾病類型多為大手術(shù)后、重型外傷、呼吸功能障礙、多器官衰竭等普遍病情較重、免疫功能低下，且ICU的環(huán)境中存在大量的多重耐藥菌和條件致病菌；②ICU患者需要多種侵入性操作，如機械通氣、氣管切開、深靜脈置管等，這些操作損害了機體的正常防御功能，破壞了正常菌群，使患者處于高度易感狀態(tài)。另外，中心靜脈導管是入住ICU的患者不可或缺的護理措施，但同時也增加了導管相關(guān)血流感染的發(fā)生率。重癥監(jiān)護病區(qū)的血培養(yǎng)陽性率為8.05%，雖然兒科居科室檢出量的第二位，但其陽性率只有3.35%，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴格把握送檢指征，避免資源浪費。普外科的檢出量居第三位，陽性率14.66%，僅次于內(nèi)分泌科的陽性率15.00%。2018年血培養(yǎng)送檢總陽性率只有6.00%，經(jīng)分析原因有以下3點。(1)采血時間未嚴格按照寒顫開始時，發(fā)熱前30～60min內(nèi)進行采血。(2)很多患者是下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入病人，在入院前就已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物治療；(3)有些醫(yī)生雙側(cè)雙套或多次送檢的理念不強?；谝陨显颍⑸锸倚柽M一步應(yīng)加強宣講，相關(guān)職能部門應(yīng)加強規(guī)范化培訓和管理，各科室之間應(yīng)取長補短，提高陽性率。

MRCNS和MRSA在南陽市中心醫(yī)院血流感染中的發(fā)生率相當，分別為52.30%和51.70%，均低于呂媛等[14]報道的全國水平(80.5%和54.5%)。MRSA被稱為“超級細菌”，該院仍應(yīng)采取有效的感染預防和控制措施，力爭逐年降低MRSA檢出率。整體上來看CNS對各種抗菌藥物的耐藥率較金黃色葡萄球菌高，未發(fā)現(xiàn)對利奈唑烷、萬古霉素、替考拉寧和米諾環(huán)素耐藥的金黃色葡萄球菌和CNS，其血流感染的經(jīng)驗用藥時應(yīng)掌握使用適應(yīng)癥，即只有血流感染確診為MRSA及MRCNS感染時才針對性的使用這些藥物。資料顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的發(fā)生率為50.90%、8.70%，大腸埃希菌ESBLs的發(fā)生率高于張興翔等[15]的報道，兩者對碳青霉烯類耐藥率分別為2.80%和30%，由于碳青霉烯酶的存在可導致ESBL的檢測呈假陰性，因此兩者實際ESBLs的發(fā)生率可能更高[16]。大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、多黏菌素和米諾環(huán)素的耐藥率均＜10.00%，可作為重癥血流感染的首選藥物。肺炎克雷伯菌的耐藥情況較大腸埃希菌嚴重，耐藥率10.00%左右的抗菌藥物只有頭孢哌酮/舒巴坦(10.20%)和多黏菌素B(0.00%)。鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感性整體較差，碳青霉烯類耐藥率＞60.00%，除頭孢哌酮/舒巴坦、多黏菌素B、米諾環(huán)素和四環(huán)素外，其他抗菌藥物的耐藥率均＞55.00%，鮑曼不動桿菌引起的血流感染，患者病情往往很嚴重，愈后差，病死率高，臨床應(yīng)加倍重視。

綜上所述，南陽市中心醫(yī)院血流感染常見菌的耐藥情況不容樂觀，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌需引起極度重視，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌及MRSA仍是防治重點。微生物實驗室應(yīng)加強耐藥性監(jiān)測，及時了解血流感染病原菌的臨床分布和耐藥性變遷，指導臨床合理選用抗菌藥物，預防和降低細菌性血流感染的發(fā)生。本研究的不足之處在于未能進行年份之間的縱向比較，今后爭取進行更大數(shù)據(jù)的分析，為臨床提供更為全面的分析結(jié)果。