丁超

一、國家傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)概述

（一）國家傳染病直報系統(tǒng)的特征

全國傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息系統(tǒng)，簡稱“傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)”，是在2003年SARS疫情之后，由中央和地方共同投資約7.3億元人民幣建立起來的。該系統(tǒng)為傳染病報告搭建了良好的平臺，大大提升了我國對傳染病監(jiān)測的效率和質(zhì)量[1]；除了法定的39種傳染病以外，不明原因肺炎等傳染病也是該系統(tǒng)監(jiān)測、報告的重點。以不明肺炎為例，一旦發(fā)現(xiàn)某地方醫(yī)院上報不明肺炎超過5例，該系統(tǒng)就會自動啟動核查機制；當中國疾控中心發(fā)現(xiàn)地方上報的病例達到一定數(shù)量時，會委派專家組前往調(diào)查核實，根據(jù)調(diào)查情況給出相應的防控措施建議。

傳染病網(wǎng)絡直報系有四大特征:第一，覆蓋面廣。覆蓋了全國所有縣級以上疾病預防控制機構(gòu)、98%的縣級以上醫(yī)院和96%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。第二，直接報告。各級醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)現(xiàn)疫情后都可以在直報系統(tǒng)內(nèi)填報傳染病直報卡，將疫情信息上報中國疾控中心。直報系統(tǒng)沒有設計領(lǐng)導審核的流程，不受其他機構(gòu)單位審查核實，避免了個別領(lǐng)導干擾疫情信息流通，可以在第一時間報至中國疾控中心。第三，信息量大。與傳統(tǒng)紙質(zhì)傳染病信息報告的一月一次、或患者數(shù)量較大并達到一定標準才上報的模式不同，該直報系統(tǒng)所報告的是傳染病個案，患者就醫(yī)時的個人信息、就醫(yī)時間、轉(zhuǎn)診記錄、會診情況等全部囊括其中。第四，信息傳導快。中國疾控中心可以在很短的時間收到地方各級醫(yī)院上報的疫情信息，且有專人負責監(jiān)測該系統(tǒng)的日常運行。一般來說，各級醫(yī)院上報的傳染病數(shù)據(jù)會在5小時至多1天內(nèi)直達中國疾控中心的數(shù)據(jù)處理中心。

（二）國家傳染病直報系統(tǒng)運行方式

國家傳染病自動預警信息系統(tǒng)的運行如圖所示。傳染病的上報包含兩種方式:其一，各級醫(yī)療機構(gòu)接診病人發(fā)現(xiàn)傳染病患者時，具體病例信息首先被錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），但HIS不可以直達中國疾控中心，而是要先上報到上級疾控中心的公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換平臺。各級疾控中心的數(shù)據(jù)交換平臺在進行審核后，會根據(jù)當?shù)貍魅静〉木唧w情況，組織相關(guān)專家進行會診，提出治療以及防控措施；當專家審議認為當?shù)氐尼t(yī)療資源和條件不能有效阻止疫情蔓延，或者是發(fā)現(xiàn)新的不明原因傳染病后，會上報到上級疾控中心。上級疾控中心按照上述步驟進行處置，直至上報于國家級公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)交換平臺，國家級公衛(wèi)數(shù)據(jù)交換平臺才會把各地上報的傳染病信息反饋于國家傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，觸發(fā)國家傳染病自動預警。其二，各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)難以救治或不明原因的突發(fā)傳染病后，不用層層向上級報備，可以通過電子健康記錄(EHR)系統(tǒng)和計算機化的病案系統(tǒng)（EMR）直接上報到國家傳染病直報系統(tǒng)；在沒有EHR和EMR的醫(yī)院或衛(wèi)生院，也可以通過人工錄入傳染病報告卡的形式將患者的病例信息上報于國家傳染病直報系統(tǒng)。這些信息上報到傳染病直報系統(tǒng)后，該系統(tǒng)會自動觸發(fā)國家傳染病自動預警系統(tǒng)，而后中國疾控中心根據(jù)上報疫情的具體情況分別向各級疾控中心發(fā)出預警；各地疾控中心根據(jù)預警并結(jié)合疫情在當?shù)氐穆忧闆r，向當?shù)卣答?，隨后開展疫情防控工作。

對比這兩種傳染病直報系統(tǒng)的運行模式可以發(fā)現(xiàn):第一種上報方式在一定程度上保證了通報疫情信息的準確性與可靠性，但是報告環(huán)節(jié)較多，難以保障及時性，很有可能耽誤疫情防控的最佳時機。相較于第一種層層上報模式，第二種由醫(yī)療機構(gòu)直接上報至國家傳染病直報系統(tǒng)的模式保證了上報疫情信息的詳盡性和時效性；但由于未經(jīng)層層審核，可靠性欠佳，且由于各地醫(yī)療水平參差不齊以及救治率不同，導致上報到直報系統(tǒng)的疫情信息冗雜，增加了疾控中心工作人員篩選重要疫情信息的工作難度。

圖 國家傳染病自動預警信息系統(tǒng)運行示意圖[2]

二、傳染病直報系統(tǒng)在“新冠肺炎”疫情初期失靈之原因分析

國家在“非典”疫情暴發(fā)后耗費重金構(gòu)建的系統(tǒng)，旨在保證地方暴發(fā)疫情后，能夠及時準確地將疫情信息上報到中央，便于中央與地方政府統(tǒng)籌兼顧開展防控工作以阻止疫情蔓延。但是，從2019年12月武漢華南海鮮市場發(fā)現(xiàn)疫情到2020年1月20日國家衛(wèi)健委將“新冠肺炎”列為乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施，在這近一個月的關(guān)鍵階段，傳染病直報系統(tǒng)的報告響應機制并沒有發(fā)揮其應有的作用。經(jīng)調(diào)查研究，分析其失靈的原因如下。

（一）系統(tǒng)本身存在漏洞

《中華人民共和國傳染病防治法》（以下簡作《傳染病防治法》）第三條規(guī)定:傳染病分為甲類、乙類和丙類。甲類傳染病包括鼠疫、霍亂；乙類傳染病包括傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感等27種傳染?。槐悅魅静“餍行愿忻?、流行性腮腺炎、風疹、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病等10種傳染病。傳染病直報系統(tǒng)的病種排名是根據(jù)《傳染病防治法》的甲、乙、丙三類共39種傳染病來安排的。在1月20日之前，新型冠狀病毒肺炎作為一種新發(fā)疾病，并沒有被列入法定乙類傳染病，所以醫(yī)護人員不能在直報系統(tǒng)里面直接找到“新冠肺炎”的選項，這間接增加了醫(yī)護人員不上報的可能性。雖然在直報系統(tǒng)里面除了法定39種傳染病以外，還有一個不明原因肺炎的選項，醫(yī)護人員在發(fā)現(xiàn)疫情后，也可以第一時間上報。但是與不明原因肺炎在同一類選項里面的是一些常見丙類傳染病，以及一些未被列入法定傳染病的病種。所以，因為所屬選項并非法定的39種傳染病，即使上報到了直報系統(tǒng)，在疫情沒有大規(guī)模蔓延以前，也難以引起上級疾控中心的足夠重視。

在傳染病直報系統(tǒng)下面專門設立了用于監(jiān)測不明原因肺炎的子系統(tǒng)——不明原因肺炎病例監(jiān)測系統(tǒng)（PUE）。PUE系統(tǒng)的優(yōu)勢就是在醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎后，即使還不能準確及時地填報傳染病直報卡上報至直報系統(tǒng)，也可以直接通過PUE系統(tǒng)通報傳染病疫情。但是，該系統(tǒng)的通報對象僅僅是醫(yī)院，疫情信息依然不為公眾和其他相關(guān)機構(gòu)所知。

此外，傳染病直報卡上需要填寫的信息繁復，醫(yī)護人員填報耗時費力。實際上，傳染病直報卡上的很多患者個人信息在患者就診期間辦理的就診卡上已經(jīng)詳細登記過，但在填報傳染病直報卡的時候卻要求重復填寫，增加了醫(yī)護人員的負擔。

（二）直報系統(tǒng)不為醫(yī)護人員所熟悉和使用

2020年2月，在“新冠肺炎”疫情進入集中暴發(fā)期后，有記者采訪了包括湖北中西結(jié)合醫(yī)院的呼吸與危重學科主任張繼先在內(nèi)的多位醫(yī)生，醫(yī)生們均表示不熟悉傳染病直報系統(tǒng)，更不用說進行網(wǎng)上直報。張繼先曾表示:疫情進入集中暴發(fā)初期，一天內(nèi)門診就診患者就有二三百人，根本騰不出時間進行網(wǎng)上直報。發(fā)現(xiàn)疫情后，在排除了常見病原體感染后張繼先先后報告給院感科、醫(yī)務部和院長。在層層上報至直江漢區(qū)疾控中心后，又經(jīng)過專家會診，直接通報給了武漢市衛(wèi)健委以及湖北省衛(wèi)健委。報告過程中，不管是醫(yī)院醫(yī)生，還是疾控中心以及衛(wèi)健委，都沒有通過傳染病直報系統(tǒng)上報。哪怕在疫情發(fā)現(xiàn)初期，張繼先也不清楚呼吸與危重科有沒有在傳染病直報系統(tǒng)內(nèi)填報此次“新冠肺炎”、填報的時間等。同一時間，發(fā)現(xiàn)“新冠肺炎”的武漢中心醫(yī)院急診科主任艾芬表示:填寫傳染病直報卡是醫(yī)生的基本功，但是“新冠肺炎”不同于以往所遇到的乙肝、肺結(jié)核等直報系統(tǒng)內(nèi)所設定的39種法定傳染疾病，可以直接在直報系統(tǒng)里面勾選。所以對于這次出現(xiàn)的是不明原因的“新冠肺炎”，肯定是第一時間通知醫(yī)院公共衛(wèi)生科或是上報給院領(lǐng)導。武漢中南醫(yī)院的醫(yī)生表示:在遇到患者患有難以查明的肺炎情況時，通常做法是接診的醫(yī)生會先上報給接診的科室主任，由該科室主任再上報給院長，再由院長作決定上報給上級主管機關(guān)，一般情況下醫(yī)院不會直接通過傳染病直報系統(tǒng)上報。武漢江漢區(qū)疾控中心的一名負責人也表示:發(fā)現(xiàn)新冠疫情的幾家醫(yī)院的普遍做法是，先口頭上報給院領(lǐng)導再由院領(lǐng)導上報給區(qū)疾控中心，并沒有在傳染病直報系統(tǒng)里面填寫傳染病報告卡進行上報。由此可見，不管是首先發(fā)現(xiàn)“新冠肺炎”疫情的張繼先、艾芬等一線醫(yī)生，還是各級疾控中心以及各級衛(wèi)健委，在疫情初期都沒有通過直報系統(tǒng)上報給中央。概括來說，在疫情初始階段，廣大醫(yī)護人員并沒有通過傳染病直報系統(tǒng)直接上報新冠肺炎疫情信息。

（三）上報權(quán)限被層層“拔高”

在2019年12月31日首批國家衛(wèi)健委專家抵達武漢與武漢衛(wèi)健委研討新冠肺炎疫情后，武漢衛(wèi)健委于1月4日公布了《不明原因肺炎指導手冊》，規(guī)定:對于肺炎疑似病例，收治醫(yī)院應在12小時內(nèi)組織專家會診，會診不能排除時，醫(yī)院應立即上傳傳染病報告卡。武漢一家三級甲等醫(yī)院公共衛(wèi)生科公布的《新型冠狀病毒疫情處置說明》比較全面仔細地記載了該院從2019年12月底到2020年1月16日接診的疑似不明原因肺炎的全部報備情況?！缎滦凸跔畈《疽咔樘幹谜f明》記載:2020年1月4日該院收到了武漢市衛(wèi)健委發(fā)布的《不明原因肺炎指導手冊》，對于疑似病例收治醫(yī)院應在12小時內(nèi)組織相關(guān)科室專家進行會診，會診不能排除時，應該立即填報傳染病報告卡。但是在1月5日，武漢市內(nèi)轄區(qū)衛(wèi)健委又公布新規(guī):各個醫(yī)院遇到不能排除是疑似病例的患者，應該先由收治醫(yī)院組織相關(guān)科室專家會診，在專家會診不能排除為疑似病例后，應上報給區(qū)衛(wèi)健委并由區(qū)衛(wèi)健委組織相關(guān)專家會診，在區(qū)衛(wèi)健委專家仍然不能排除為疑似病例后才能在傳染病直報系統(tǒng)里填報傳染病報告卡。武漢轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)院按照此要求填報傳染病報告卡后，又先后接到武漢市、湖北省衛(wèi)健委工作人員的口頭通知。傳染病報告卡的報告權(quán)限在短短數(shù)天內(nèi)接連發(fā)生變化，由剛開始的醫(yī)院會診后不能排除就應立即上報，到區(qū)衛(wèi)健委專家不能排除才能上報，再到市衛(wèi)健委上報，最后到省衛(wèi)建委上報。由此可見，傳染病上報權(quán)限被層層“拔高”了。上報權(quán)限被層層“拔高”后，直報系統(tǒng)便形同虛設，其本質(zhì)上相當于把填報傳染病直報卡的報卡權(quán)限由基層醫(yī)院層層轉(zhuǎn)遞至上級，只有經(jīng)過上級允許才能填報傳染病直報卡。這種情況與各級醫(yī)院在HIS系統(tǒng)內(nèi)層層上報逐級篩選的上報方式相似，延誤疫情在初發(fā)階段的最佳防控期，導致疫情在某個地區(qū)乃至全國蔓延，對民眾正常的社會生活以及國民經(jīng)濟造成嚴重影響。

（四）疾控中心地位較低，權(quán)力受限

此次“新冠肺炎”疫情暴露出疾控中心的地位較低，沒有通報疫情的權(quán)力。我國的疾控中心主要職能是開展傳染病、慢性病、職業(yè)病、地方病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和疑似預防接種異常反應監(jiān)測及國民健康狀況監(jiān)測與評價,開展重大公共衛(wèi)生問題的調(diào)查與危害風險評估；研究制定重大公共衛(wèi)生問題的干預措施和國家免疫規(guī)劃并組織實施，承擔疾控信息系統(tǒng)建設、管理及大數(shù)據(jù)應用服務技術(shù)支持，“在全民健康信息化疾控信息系統(tǒng)建設的總體框架下，組織技術(shù)人員完成功能的開發(fā)、聯(lián)調(diào)、測試和用戶授權(quán)等相關(guān)工作”［3］。由此可見，作為傳染病直報系統(tǒng)的主管單位，疾控中心嚴格意義上說是一個技術(shù)部門，疾控中心并沒有通報疫情信息的權(quán)力。2020年1月20日國家衛(wèi)健委專家宣布新冠肺炎確實存在人傳人的情況，在此之前武漢疾控中心已經(jīng)確認人傳人的結(jié)論，但是由于疾控中心是隸屬于衛(wèi)健委的事業(yè)單位，沒有公布疫情信息的權(quán)力，只能層層上報至各地衛(wèi)健委后再由衛(wèi)健委通報給當?shù)卣扇∵M一步的防控措施，如此層層上報耗費了約一個月時間，延誤了疫情暴發(fā)初期的防控工作，并因早期防控不當導致了疫情在全國蔓延的局面。

三、傳染病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)之優(yōu)化的法治思考

（一）制定相應法律法規(guī)，及時完善直報系統(tǒng)

首先，全國人大有必要修訂法律，將突發(fā)重大疫情列入法定傳染病?！胺稍诿鎸Σ粩喟l(fā)展的社會生活方方面面的變化，不可避免地會出現(xiàn)規(guī)則真空，呈現(xiàn)出一定的不適應性和滯后性?！盵4]就傳染病疫情防控而言，立法要緊跟疫情態(tài)勢發(fā)展做出進一步的修正。在突發(fā)傳染病疫情已經(jīng)在一定范圍內(nèi)對民眾生命健康造成嚴重影響之時，立法者就要緊跟疫情動態(tài)，及時了解疫情病種病名，應當實施幾級防控措施，以此全面評估將突發(fā)疫情列入法定傳染病的可行性以及急迫性，最終通過法定程序修訂《傳染病防治法》，將該種突發(fā)重大疫情列為法定傳染病。只有將突發(fā)重大疫情列為法定傳染病，并納入傳染病直報系統(tǒng)，醫(yī)護人員才可以在傳染病直報系統(tǒng)里面或在傳染病報告卡上直接勾選病名，從而保證一線疫情信息能及時上報。

其次，國家衛(wèi)健委制定規(guī)章，把傳染病直報系統(tǒng)與不明肺炎病例監(jiān)測系統(tǒng)（PUE）進行整合，克服PUE系統(tǒng)只能在醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)部通報信息的缺點，促進PUE系統(tǒng)與傳染病直報系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實現(xiàn)資源信息共享，以保證中央與地方及時準確地采取防控措施，打贏疫情阻擊戰(zhàn)。

再次，國家衛(wèi)健委修改相關(guān)規(guī)定，精簡傳染病報告卡填報信息內(nèi)容。現(xiàn)有的傳染病報告卡，要填寫的信息內(nèi)容冗雜，且很多信息是患者進院時就已經(jīng)登記過的信息。所以應通過修改規(guī)定，重新設計傳染病報告卡，剔除原有的不必要信息和重復信息填報項，只填報重要的病例信息，以此方便醫(yī)護人員填報，提高填報效率。

（二）加強對直報系統(tǒng)的宣傳和操作培訓

國家耗費重金構(gòu)建的傳染病自動監(jiān)測系統(tǒng)，在2004年就已經(jīng)開始運行，但時至今日，廣大醫(yī)護人員對該直報系統(tǒng)的認知和使用仍十分有限，并沒有實現(xiàn)國家構(gòu)建該系統(tǒng)的初衷。國家衛(wèi)健部門以及衛(wèi)監(jiān)部門有必要制定規(guī)章，在一線醫(yī)護人員中加強對直報系統(tǒng)的宣傳，讓廣大醫(yī)護人員都知悉和熟悉傳染病直報系統(tǒng)，鼓勵和督促醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后及時通過直報系統(tǒng)上報，并對及時上報以避免疫情蔓延的醫(yī)護人員給予獎勵。同時，衛(wèi)健部門與衛(wèi)監(jiān)部門也要制定相應規(guī)章，強化對醫(yī)護人員進行直報系統(tǒng)的操作培訓。只是加強宣傳讓廣大醫(yī)護人員知道有這樣一個直報系統(tǒng)是遠遠不夠的，更重要的是醫(yī)護人員都能操作該直報系統(tǒng)。讓接觸患者的接診醫(yī)生知道，除了報給醫(yī)院公共科再由公共科來填表上報這個渠道，還有自己通過直報系統(tǒng)直接上報的另一渠道。為使直報更容易操作，更為迅捷，應當簡化上報程序，縮短上報時間。同時，衛(wèi)健部門與衛(wèi)監(jiān)部門要不定時抽查醫(yī)護人員操作直報系統(tǒng)的情況，強化醫(yī)護人員上報意識，督促其履行上報職責，以確保疫情發(fā)生之際，醫(yī)護人員不僅知悉直報系統(tǒng)，且會操作，能夠在第一時間通過直報系統(tǒng)上報疫情信息。

（三）嚴格追究不報、攔報、謊報、漏報的責任

如前所述，此次新冠肺炎疫情直報系統(tǒng)在前期出現(xiàn)階段性失靈，一個重要原因是本屬于醫(yī)院的上報權(quán)限被層層拔高了，疫情信息通報環(huán)節(jié)出現(xiàn)了一定程度的攔報現(xiàn)象。對此，應該通過修訂《傳染病防治法》，讓廣大醫(yī)護人員以及各級疾控中心工作人員明白不報的嚴重后果，養(yǎng)成及早報、詳細報、不敢不報的責任機制。通過立法制定嚴格的責任倒追制度，掃除疫情信息通報路上的一切攔路虎，保障疫情信息傳達暢通無阻。除此之外，立法也要強化對謊報、漏報責任追究。漏報與謊報疫情信息，雖然沒有嚴重阻礙疫情信息的流通，但是其干擾了各級政府對疫情發(fā)展態(tài)勢的研判，有礙于各級政府采取精準有效的聯(lián)防聯(lián)控措施，理應進行責任追究。

（四）提高疾控中心地位，授予其相應權(quán)力

由于疾控中心沒有相應的行政權(quán)，導致其在疫情信息通報方面的話語權(quán)十分有限，更不能及時采取相應措施處置突發(fā)疫情，如此地位和權(quán)限，使得疾控中心很難發(fā)揮對突發(fā)重大傳染疾病的防控作用。因此，有必要通過立法，提高疾控中心的地位，賦予其疫情信息通報和疫情防控權(quán)力。有權(quán)必有責，用權(quán)受監(jiān)督，授予疾控中心向公眾通報疫情的權(quán)力后，其工作人員也勢必承擔起貽誤疫情通報的相應責任，反過來促使疾控中心更加及時準確詳細地通報疫情。授予其一定的權(quán)力，也要考慮適當提高疾控中心的地位，把疾控中心提高到一定的行政級別，增加其在疫情信息發(fā)布以及聯(lián)合各地實施防控措施方面的話語權(quán)，同時可以重新考慮把疾控中心納入公務員編制的可行性。