（海警總隊醫(yī)院 外一科，浙江 嘉興 314000）

脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)的組成部分，容易被外力損傷發(fā)生骨折，且常合并韌帶、半月板等損傷，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及活動受限等[1]。脛骨平臺骨折的治療方式中，手術(shù)是最為常用的一種，能在短時間內(nèi)完成骨折對位[2]。臨床對脛骨平臺骨折的治療常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點在于視野開闊，直視下復(fù)位比較便捷及內(nèi)固定較強，但是其缺陷在于患者術(shù)后恢復(fù)慢，手術(shù)創(chuàng)傷性較大，并且容易出現(xiàn)僵硬、膝關(guān)節(jié)粘連和畸形愈合等并發(fā)癥。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)屬于新型內(nèi)固定手術(shù)方式，能夠減少患者軟組織剝離量，減輕血液供應(yīng)破壞程度，有利于骨折的愈合，以及患者的早期功能鍛煉和恢復(fù)。本研究選擇Schatzker I～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月—2018年8月海警總隊醫(yī)院收治的84 例脛骨平臺骨折患者作為研究對象。采用隨機數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組42 例。觀察組男性24 例，女性18 例；年齡（43.48±12.35）歲；Schatzker 分型：I型14 例，Ⅱ型15 例，Ⅲ型13 例；右膝20 例，左膝22 例；受傷至手術(shù)時間（3.94±1.02）h；合并傷：半月板損傷9 例，前交叉韌帶損傷4 例，后交叉韌帶損傷2 例；致傷原因：重物砸傷4 例，高空墜落4 例，交通事故30 例，其他4 例；合并有高血壓10 例，糖尿病5例。對照組男性23 例，女性19 例；年齡（42.92±11.46）歲；Schatzker 分型：I型16 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型9 例；右膝18 例，左膝24 例；受傷至手術(shù)時間（3.75±1.07）h；合并傷：半月板損傷7 例，前交叉韌帶損傷3 例，后交叉韌帶損傷2 例；致傷原因：重物砸傷6 例，高空墜落4 例，交通事故27 例，其他5 例；合并有高血壓13 例，糖尿病7 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且屬于Schatzker I～Ⅲ型；②采用X 射線片和CT 平掃對新的脛骨平臺骨折進(jìn)行確診；③對治療方案同意；④首次發(fā)生膝關(guān)節(jié)骨折；⑤患肢既往無外傷史及手術(shù)史，患側(cè)既往無膝關(guān)節(jié)功能障礙；⑥無手術(shù)禁忌證；⑦意識清楚，能夠配合完成治療；⑧隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①代謝障礙性或自身免疫性關(guān)節(jié)炎；②嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙，無法耐受手術(shù)治療；③病理性骨折；④有膝關(guān)節(jié)骨折史或是開放性骨折史，并帶有神經(jīng)血管合并傷等一系列合并癥狀；⑤其他疾病導(dǎo)致下肢功能障礙。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較 （n=42）

1.2 方法

兩組術(shù)前完善各種檢查，于損傷后進(jìn)行消腫、補液、抗感染及患肢牽引等常規(guī)處理，待患肢軟組織條件良好、局部血運改善及肢體腫脹消退后行手術(shù)治療。手術(shù)方案的制定結(jié)合關(guān)節(jié)面塌陷及骨折塊移位情況。

1.2.1 觀察組采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，選擇膝關(guān)節(jié)前外側(cè)做手術(shù)切口，長度約6 mm，置入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡下探查脛骨平臺關(guān)節(jié)面的損傷情況，包括側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板受損情況等，清除積血、骨折碎片，再灌洗關(guān)節(jié)腔。通過鏡下半月板修復(fù)術(shù)處理半月板受損的患者，根據(jù)交叉韌帶情況決定行一期修復(fù)術(shù)或二期重建術(shù)后對脛骨平臺塌陷的患者采用皮質(zhì)骨窗抬高修復(fù)。針對Schatzker 分型的不同給予相應(yīng)6.5 mm 拉力螺釘（I型）或單側(cè)鎖定加壓鋼板（Ⅱ型、Ⅲ型）。采用C 型臂X 射線機透視觀察復(fù)位固定情況。復(fù)位滿意后克氏針臨時固定，沖洗，放置引流管。

1.2.2 對照組采用傳統(tǒng)切開復(fù)位術(shù)治療，行硬膜外麻醉，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，檢查半月板，給予相應(yīng)的修復(fù)。充分暴露脛骨平臺及脛骨上段，直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，于骨缺損處填塞植骨，采用鋼板螺釘內(nèi)固定。兩組術(shù)后給予石膏固定、抗感染及止血等，患者清醒后進(jìn)行早期功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對患者的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、住院時間、術(shù)后負(fù)重時間及骨折愈合時間等進(jìn)行記錄。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況于術(shù)前、術(shù)后6 個月進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計患者膝關(guān)節(jié)活動度、美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分（American knee society knee score,AKS）。AKS評分包括功能評分和膝評分，各100 分，滿分200 分。其中功能評分包括上下樓梯能力和行走能力各50 分；膝評分包括活動度和疼痛各50 分。評分越高表明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

1.3.3 骨折復(fù)位情況于術(shù)前、術(shù)后6 個月進(jìn)行隨訪，參照文獻(xiàn)[3]的評分法進(jìn)行評定，滿分18 分，評分越高表明復(fù)位情況越好。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計和分析術(shù)后常見并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組與對照組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、住院時間、術(shù)后開始負(fù)重時間及骨折愈合時間比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n=42，±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 （n=42，±s）

組別 手術(shù)時間/min 手術(shù)切口長度/cm 住院時間/d 術(shù)后開始負(fù)重時間/d 骨折愈合時間/周觀察組 86.57±10.14 10.73±1.12 13.78±1.71 37.54±4.32 12.47±3.04對照組 117.43±20.38 18.83±1.54 18.42±2.67 42.48±3.53 16.58±3.84 t 值 -8.786 -27.567 -9.485 -5.634 -5.348 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和骨折復(fù)位情況比較

觀察組與對照組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、AKS評分及骨折復(fù)位評分的差值比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組優(yōu)于對照組。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.200，P=0.040），觀察組低于對照組。見表4。

表3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、AKS 評分及骨折復(fù)位評分的差值比較 （n=42，±s）

表3 兩組手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動度、AKS 評分及骨折復(fù)位評分的差值比較 （n=42，±s）

組別 膝關(guān)節(jié)活動度/（°） AKS 評分 骨折復(fù)位評分觀察組 52.35±1.21 52.38±1.68 11.13±1.56對照組 43.81±1.34 37.26±2.18 9.21±1.78 t 值 30.654 35.603 5.257 P 值 0.000 0.000 0.000

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 [n=42，例（%）]

3 討論

脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，大約占全身骨折的2%，發(fā)生原因多為膝關(guān)節(jié)受到暴力損害、撞擊或墜落。脛骨平臺骨折的損傷機制較為復(fù)雜，常合并有軟組織、血管及神經(jīng)損傷，處理起來有一定難度[4]。對該類患者早期手術(shù)治療十分必要，目前對存在明顯移位的脛骨平臺骨折多采用螺釘內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位鋼板手術(shù)治療。既往有研究報道，對Schatzker I～Ⅳ型脛骨平臺骨折的患者，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)能夠大大減少手術(shù)創(chuàng)傷，效果好于傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)[5]。

脛骨平臺骨折多伴有嚴(yán)重軟組織、半月板、韌帶及血管神經(jīng)損傷，而損傷的軟組織極易出現(xiàn)感染、壞死等并發(fā)癥。對脛骨平臺的治療不僅需要注重恢復(fù)關(guān)節(jié)的外形輪廓、穩(wěn)定性，亦需注重保護(hù)軟組織。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定創(chuàng)傷較小、出血較少，無需剝離較大范圍軟組織，內(nèi)固定物減少不易造成軟組織腫脹，術(shù)后亦不會因為組織間壓力大導(dǎo)致傷口難愈合，出現(xiàn)傷口感染甚至皮膚壞死。本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)相比，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、開始負(fù)重時間及骨折愈合時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，這與TAN 等[5]、RAMPONI 等[6]和KRAUS 等[7]的研究結(jié)果基本一致。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)后遵循“微創(chuàng)原則”，其在內(nèi)固定治療過程中無需切開關(guān)節(jié)囊，可保護(hù)骨折周圍軟組織及血供，不僅能夠更好地維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少對關(guān)節(jié)的干擾，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率和關(guān)節(jié)內(nèi)感染的風(fēng)險[8]；而且能確保長期、堅強的內(nèi)固定，為骨折愈合和軟組織修復(fù)創(chuàng)造良好的生物力學(xué)環(huán)境，有利于術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9]。而傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)為監(jiān)測關(guān)節(jié)面的復(fù)位是否平整，需要打開關(guān)節(jié)囊，使骨折端血供被破壞，患者術(shù)后會延遲愈合甚至不愈合，這種發(fā)生率較高，并且還會導(dǎo)致術(shù)后鋼板外露，導(dǎo)致感染等相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較高。而且切開復(fù)位手術(shù)在處理關(guān)節(jié)附件損傷時存在觀察和操作盲點，如不能完全探半月板后角，會增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[10]。而微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)能很好地克服以上缺點。

筆者認(rèn)為需待軟組織充分消腫后行關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)，若未完全消腫則有可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征，若手術(shù)時間過晚則容易發(fā)生骨折塊間的血腫機化粘連。

綜上所述，Schatzker I～Ⅲ型脛骨平臺骨折患者采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)治療效果較好，所形成的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對較少，患者術(shù)后恢復(fù)較快，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好，臨床效果優(yōu)于其他治療方法。