董婭 王浩澄 單東鳳 張林薇 于壯

肺癌是威脅人群健康和生命的最常見的惡性腫瘤之一，肺癌的發(fā)病率和死亡率逐年增加。根據(jù)組織病理學(xué)類型不同，肺癌可分為小細(xì)胞肺癌（small cell lung cancer, SCLC）和非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）。SCLC約占肺癌的14%-20%，其特點(diǎn)是加倍時(shí)間短、侵襲性強(qiáng)、轉(zhuǎn)移趨勢強(qiáng)[1-3]。盡管SCLC對(duì)化學(xué)療法和放射療法敏感，但患者一線治療失敗，出現(xiàn)復(fù)發(fā)或進(jìn)展，再次治療預(yù)后極差。因此，早期評(píng)估療效和預(yù)期生存率可以極大地幫助和指導(dǎo)臨床治療。近年來，一些回顧性研究[4,5]表明，某些血液學(xué)預(yù)處理參數(shù)可能會(huì)影響SCLC患者的預(yù)后，但是，明確新的獨(dú)立預(yù)后因素也很重要，這將有助于我們更好地指導(dǎo)SCLC患者的治療。

一些研究[6,7]表明血脂水平與癌癥之間存在相關(guān)性。一項(xiàng)大型隊(duì)列研究[8]表明，總膽固醇、甘油三酸酯和低密度脂蛋白（low density lipoprotein, LDL）與男性肺癌有關(guān)。也有回顧性研究[9]表明，血清LDL水平是SCLC患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高密度脂蛋白（high density lipoprotein,HDL）與NSCLC預(yù)后之間的關(guān)系有相關(guān)報(bào)道[10]。然而，SCLC患者血清載脂蛋白水平與預(yù)后之間的關(guān)系尚未有研究。載脂蛋白（apolipoprotein, Apo）通過結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)甘油三酸酯、總膽固醇和磷脂在調(diào)節(jié)血脂平衡中起重要作用，還廣泛地參與腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[11]，載脂蛋白參與腫瘤發(fā)生和發(fā)展的方式可能是通過促進(jìn)腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移、促進(jìn)抗腫瘤藥物的傳遞和直接的氧化應(yīng)激反應(yīng)[12-16]。在臨床工作中，我們經(jīng)常用來反映患者載脂蛋白水平的生物標(biāo)志物主要是載脂蛋白ApoA-I、ApoB以及ApoB/ApoA-I。目前已發(fā)表的研究[17-19]表明，ApoA-I的水平與多種癌癥（例如胃癌、鼻咽癌、乳腺癌和結(jié)直腸癌）的存活率有關(guān)。Shi等[20]主要收集SCLC患者的腫瘤組織，用來測定腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)中的ApoA-I濃度，他們發(fā)現(xiàn)，ApoA-I和ApoE的表達(dá)在復(fù)發(fā)患者和非復(fù)發(fā)患者中是不同的，結(jié)果表明，兩種載脂蛋白可能對(duì)SCLC的預(yù)后具有預(yù)測作用，但是治療前血清載脂蛋白的水平與SCLC預(yù)后之間的關(guān)系尚不清楚，本研究通過分析SCLC患者的臨床資料，探討了患者初診時(shí)的血清載脂蛋白水平與其預(yù)后的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1 患者篩查標(biāo)準(zhǔn) 我們回顧性收集了2015年1月-2018年12月在單一三級(jí)癌癥中心接受治療的SCLC患者的基本數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次接受診治的患者，并且通過組織病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)診斷確診為SCLC；②患者的治療前實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)來自同一檢測機(jī)構(gòu)；③東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評(píng)分在0分-3分之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有原發(fā)腫瘤部位的手術(shù)史或粒子植入史；②過去或當(dāng)前同時(shí)患有其他惡性腫瘤；③服用降脂藥物、治療糖尿病藥物或皮質(zhì)類固醇；④隨訪數(shù)據(jù)不完整。

1.2 資料收集 我們從患者電子病歷系統(tǒng)中獲取了納入患者的臨床資料，包括患者的人口學(xué)特征、吸煙史、腫瘤學(xué)分期、治療方案及以患者身高體重計(jì)算的身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）。我們主要收集的血清學(xué)生物標(biāo)志物結(jié)果包括ApoA-I、ApoB、ApoB/ApoA-I和脂蛋白a。根據(jù)美國退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)（Veterans Administration Lung Study Group, VALSG）分期系統(tǒng)確定SCLC分期。

1.3 療效評(píng)估 入組患者每2個(gè)治療周期后，使用動(dòng)態(tài)計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）仔細(xì)評(píng)估療效。在完成抗腫瘤治療后2年內(nèi)，每3個(gè)月隨訪一次，3年-5年內(nèi)每6個(gè)月一次，此后每年一次。每次隨訪均行胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）或正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography, PET）掃描。根據(jù)實(shí)體瘤反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors, RECIST）1.1版進(jìn)行腫瘤反應(yīng)評(píng)估。

1.4 隨訪及觀察指標(biāo) 通過患者定期到院檢查結(jié)果及電話咨詢方式隨訪，最后隨訪時(shí)間為2019年12月31日。主要觀察指標(biāo)為患者的無進(jìn)展生存期（progression free survival,PFS）和總生存期（overall survival, OS），PFS定義為接受治療開始到觀察到疾病進(jìn)展或者發(fā)生因?yàn)槿魏卧虻乃劳鲋g的這段時(shí)間，OS定義為從病理診斷到任何原因死亡或最后一次隨訪的時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 使用X-tile工具測定ApoA-I、ApoB、ApoB/ApoA-I和脂蛋白a的最佳臨界值。我們使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)來檢測不同ApoA-I組、ApoB/ApoA-I組間患者基本特征之間的差異，采用Kaplan-Meier法繪制不同分組患者的生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)比較曲線之間的差異。采用Cox回歸模型確定風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio,HR），將所有變量納入在單因素Cox回歸模型中，P＞0.1被認(rèn)為是重要的變量，進(jìn)而將重要的變量納入多因素Cox回歸模型中評(píng)估，以確定獨(dú)立變量，而風(fēng)險(xiǎn)比以相應(yīng)的95%置信區(qū)間被報(bào)道為相對(duì)可信，所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS 25.0，所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本特征 患者的基本特征在表1中詳述。該研究納入了122例患者，他們的平均年齡為61歲，其中男性患者占大多數(shù)（共102例患者，占84%），并且大多數(shù)患者有吸煙史（89例），71例患者處于局限期，51名患者在診斷時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，處于廣泛期。絕大多數(shù)患者（104例）接受了依托泊苷類化療，少部分患者（18例）接受伊立替康方案化療，其中有56例患者接受過胸部放療，其中有46例患者處于局限期，10例患者處于廣泛期。其中僅有5例患者化療的同時(shí)同步放療，剩余患者在放療結(jié)束后序貫化療。66例患者未曾接受過任何放療。計(jì)算患者的BMI，其中BMI≥24 kg/m2的患者共有67例，BMI＜24 kg/m2的患者共有55例。本研究中位隨訪時(shí)間為19.3個(gè)月（范圍12.3個(gè)月-35.8個(gè)月）。

2.2 各項(xiàng)指標(biāo)最佳臨界值 用X-tile確定各項(xiàng)指標(biāo)的最佳臨界值，ApoA-I的最佳臨界值為1.12 g/L。根據(jù)該臨界值，將患者分為高組或低組。高位組的ApoA-I＞1.12 g/L，低位組的ApoA-I≤1.12 g/L。ApoB的臨界值為0.96 g/L和1.26 g/L。參考臨界值，將患者分為高組（ApoB＞1.26 g/L），中組（1.26 g/L≥ApoB＞0.96 g/L）和低組（ApoB≤0.96 g/L） 。參考ApoB/ApoA-I的臨界值（0.97），將患者分為高組（ApoB/ApoA-I＞0.97）或低組（ApoB/ApoA-I≤0.97）。脂蛋白a的最佳臨界值為288 mmol/L?；颊叻譃楦呓M（脂蛋白a＞288 mmol/L）或低組（脂蛋白a≤288 mmol/L）。

2.3 不同ApoA-I分組患者的臨床特征 對(duì)不同ApoA-I分組的患者的臨床特征進(jìn)行比較，治療前的血清ApoA-I水平與分期（P=0.032）和胸部放療史（P=0.001）相關(guān)，并且兩組間患者ApoB/ApoA-I水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（表1）。兩組之間的年齡、性別、吸煙狀況和治療方案的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 不同ApoB/ApoA-I分組患者的臨床特征 對(duì)于不同ApoB/ApoA-I分組患者之間的臨床特征進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同ApoB/ApoA-I分組之間的ApoA、ApoB水平有明顯差異（P＜0.001），并且ApoB/ApoA-I水平與BMI具有相關(guān)性，盡管這種差異并不明顯（P=0.083）。兩組患者其他臨床特征之間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.5 生存分析和單因素Cox回歸分析 各項(xiàng)指標(biāo)以PFS和OS兩個(gè)不同研究終點(diǎn)分別進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有較高ApoA-I的患者的中位PFS時(shí)間比具有較低ApoA-I的患者更長（7.3個(gè)月vs5.5個(gè)月，P=0.017），用Kaplan-Meier法繪制生存曲線（圖1A）。單因素Cox回歸分析顯示兩組患者之間的PFS有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.018, HR=0.63, 95%CI:0.43-0.93）。ApoA-I高組的患者（ApoA-I＞1.12 g/L）的中位OS時(shí)間比ApoA-I低組患者要長（21.5個(gè)月vs12.3個(gè)月，P=0.007）（圖1B），單因素Cox回歸分析顯示P=0.008（HR=0.52, 95%CI: 0.32-0.84），兩組患者的OS差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相反，ApoB/ApoA-I高組患者的中位OS短于ApoB/ApoA-I低組（13.4個(gè)月vs20.7個(gè)月，P=0.012）（圖1C）。單變量Cox回歸分析顯示兩組OS之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013, HR=1.85, 95%CI: 1.14-3.03）（表2）。

2.6 多因素Cox回歸分析 單因素生存分析顯示影響患者預(yù)后的變量（吸煙史、分期、胸部放療史、ApoA-I和ApoB/ApoA-I）納入多因素Cox回歸模型以進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析。結(jié)果顯示胸部放療史（HR=0.42, 95%CI: 0.45-0.99,P＜0.000,1）和高水平ApoA-I（HR=0.67, 95%CI: 0.45-0.99,P=0.043）為SCLC患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素（表2）。胸部放療史（HR=0.43, 95%CI: 0.27-0.70,P=0.001）和ApoB/ApoA水平（HR=1.98, 95%CI: 1.21-3.23,P=0.007）可作為SCLC患者OS的獨(dú)立預(yù)后因素（表2）。

3 討論

脂質(zhì)在惡性腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中起著重要作用，越來越多的證據(jù)[21,22]表明載脂蛋白可能與某些癌癥的發(fā)生或預(yù)后有關(guān)，例如卵巢癌、膀胱癌、腎癌、結(jié)腸癌和胰腺癌。在這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中，我們發(fā)現(xiàn)治療前血清ApoA-I水平與SCLC患者的PFS呈正相關(guān)，ApoA-I是影響患者PFS的獨(dú)立預(yù)后因素。SCLC患者的OS、ApoB/ApoA-I是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有較高血清ApoB/ApoA-I水平的患者具有較差的OS。

ApoA-I是HDL的主要結(jié)構(gòu)成分，主要在肝臟和小腸中合成，負(fù)責(zé)將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)移到肝臟[23]。有研究[24-26]表明高水平的ApoA-I可顯著增加乳腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)，但是反過來可降低肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。全身炎癥反應(yīng)已被證實(shí)廣泛參與腫瘤的發(fā)生及發(fā)展，而ApoA-I作為HDL不可缺少的成分，可抑制單核細(xì)胞的驅(qū)化和募集，從而參與炎癥反應(yīng)，在成熟的免疫系統(tǒng)中ApoA-I可被激活參與抗腫瘤活動(dòng)[27,28]。ApoA-I已被證實(shí)在體內(nèi)外的抗腫瘤作用，ApoA-I可有效抑制體內(nèi)腫瘤的生長及轉(zhuǎn)移，并提高小鼠腫瘤模型的存活率[29]。實(shí)驗(yàn)室小鼠模型顯示ApoA-I具有可通過多種免疫調(diào)節(jié)機(jī)制來發(fā)揮抗腫瘤作用，主要包括：促腫瘤的M2巨噬細(xì)胞向抗腫瘤的M1表型轉(zhuǎn)化，腫瘤被細(xì)胞毒性的CD8+T細(xì)胞浸潤，抗血管生成，MMP-9的活性以及survivin的表達(dá)[30]。ApoB是一種將脂質(zhì)（包括膽固醇和甘油三脂）運(yùn)輸?shù)礁瓮饨M織的載體，有報(bào)道[24,25,31]稱高水平的ApoB可增加結(jié)腸癌及肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)而降低女性乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。我們研究的結(jié)果顯示具有較高ApoB/ApoA-I水平的患者有較差的OS，這與其他關(guān)于ApoB/ApoA-I與癌癥的關(guān)系的研究具有一致性，一項(xiàng)美國多種族人群的前瞻性研究[32]顯示ApoB/ApoA-I水平和ApoB水平顯著預(yù)測了癌癥死亡率，并且獨(dú)立于幾個(gè)心臟代謝的危險(xiǎn)因素。具有較高ApoB/ApoA-I水平和較高ApoB水平的個(gè)體可能具有較高的癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)。 我們推測，ApoB/ApoA-I對(duì)預(yù)后的影響可能與ApoA-I的保護(hù)作用以及ApoB對(duì)癌癥的有害影響有關(guān)。但是，我們的結(jié)果表明，SCLC患者的血清ApoB水平與PFS和OS之間沒有顯著的相關(guān)性，這表明高水平的ApoB可能是SCLC患者的危險(xiǎn)因素，由于我們研究的樣本量小且隨訪時(shí)間短，可能無法證實(shí)這一推測，ApoA-I和ApoB影響SCLC患者的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究和證實(shí)。

表 1 患者的基本特征和不同ApoA-I、ApoB/ApoA-I分組與各臨床因素的關(guān)系Tab 1 The basic characteristics of patients and the relationship between different ApoA-I, ApoB/ApoA-I groups and clinical factors

這項(xiàng)研究也有一定的局限性，我們納入的所有患者均來自單一機(jī)構(gòu)，樣本量較小，需要更多的前瞻性隨機(jī)多中心研究來進(jìn)一步證實(shí)我們的結(jié)論。其次，應(yīng)補(bǔ)充其他血清膽固醇指標(biāo)以提高結(jié)論的可靠性。

圖 1 生存曲線。A：無進(jìn)展生存期：不同ApoA-I分組患者的生存曲線；B：總生存期：不同ApoA-I分組患者的生存曲線；總生存期：不同ApoB/ApoA-I分組患者的生存曲線。Fig 1 Kaplan-Meier curves. A:Progression free survival: Kaplan-Meier curves of patients with different ApoA-I groups; B: Overall survival: Kaplan-Meier curves of patients with different ApoA-I groups; C: Overall survival: Kaplan-Meier curves of patients with different ApoB/ApoA-I groups.

表 2 可能相關(guān)因素的單因素分析和多因素分析Tab 2 Univariate analysis and multivariate analysis of factors potentially associated

Author contributions

Dong Y conceived and designed the study. Dong Y and Wang HC analyzed the data. Zhang LW and Shan DF contributed analysis tools. Yu Z provided critical inputs on design, analysis and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submiはed.