駱洋 鐘鳴,2

全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）以及規(guī)范化的淋巴結(jié)清掃是腹腔鏡直腸癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，有效降低了患者局部復(fù)發(fā)率和死亡率，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量和存活率［1-2］。然而，吻合口漏仍然是腹腔鏡直腸癌術(shù)后最嚴(yán)重和最主要的并發(fā)癥之一［3］；為了增加吻合口血供并降低術(shù)后漏的風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外專家在處理腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）時(shí)均選擇保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colonic artery，LCA）［4-5］。但是由于IMA的分支變異較大，在保留LCA過(guò)程中往往因?yàn)楦鞣N意外導(dǎo)致IMA出血或者近端腸管下拉困難，增加吻合口張力，而不得不采用轉(zhuǎn)流術(shù)來(lái)減少吻合口漏所帶來(lái)的嚴(yán)重并發(fā)癥［6］； 不但給患者帶來(lái)了二次手術(shù)的危險(xiǎn)，也增加了切口疝等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量［7］。因此，筆者結(jié)合相關(guān)報(bào)道以及自身臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)中如何根據(jù)IMA分型，精準(zhǔn)化保留LCA進(jìn)行歸納總結(jié)。

一、腸系膜下動(dòng)脈及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)

IMA是腹主動(dòng)脈前壁發(fā)出的直接分支，其根部約平第3～4腰椎高度，沿腹后壁進(jìn)入乙狀結(jié)腸系膜根部，下降至骨盆移行為直腸上動(dòng)脈（superior rectal artery，SRA），沿途分支包括LCA、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（sigmoid colonic artery，SCA），供應(yīng)橫結(jié)腸左側(cè)1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上2/3的腸管［8-9］。此外，IMA根部周圍的自主神經(jīng)叢主要為上腹下叢（superior hypogastric plexus，SHP）；研究表明，無(wú)論采取在IMA起點(diǎn)，還是距離起點(diǎn)0.5 cm、1.0 cm、2.0 cm離斷IMA，均有可能損傷SHP左側(cè)束［10-13］。

二、腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈的意義

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中IMA的處理主要包括兩種方式：高位結(jié)扎（IMA根部離斷血管）以及低位結(jié)扎（保留LCA，在LCA分叉處下方約1 cm～2 cm處離斷IMA）（圖1）［14］。筆者認(rèn)為，高位結(jié)扎簡(jiǎn)單易行，提供充足的近端腸管長(zhǎng)度進(jìn)行乙結(jié)腸-直腸端端吻合，但近端腸管的血供僅依靠來(lái)自中結(jié)腸動(dòng)脈的邊緣血管弓，有可能導(dǎo)致吻合口血供不佳［6］；而低位結(jié)扎IMA，吻合口血供的來(lái)源不僅有中結(jié)腸動(dòng)脈，還有左結(jié)腸動(dòng)脈，保證近端腸管有充足的血液供應(yīng)，為吻合口的生長(zhǎng)愈合提供更好的條件，降低了吻合口漏以及吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［4］；同時(shí)，減少血管根部的一些不必要操作，對(duì)上腹下神經(jīng)及腹主動(dòng)脈周圍神經(jīng)的保護(hù)有著積極的作用［15-16］。因此，在中低位直腸癌手術(shù)中外科醫(yī)師往往選擇保留左結(jié)腸動(dòng)脈，但是由于IMA分支變異較大，在手術(shù)過(guò)程中往往會(huì)因?yàn)楦鞣N意外導(dǎo)致IMA根部及其分支出血（圖2），而不得不結(jié)扎IMA根部。因此，如何準(zhǔn)確尋找LCA以及在保留LCA的同時(shí)如何規(guī)范化清掃中央組淋巴結(jié)（“253組”淋巴結(jié)）（圖3）［17］，這需要年青的外科醫(yī)師具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和技術(shù)水平。此外，在保留LCA時(shí)發(fā)現(xiàn)近端腸管下拉困難，吻合口張力較大，在進(jìn)行裁剪系膜時(shí)，可能會(huì)損傷LCA和邊緣血管弓，增加了吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)主要是因?yàn)樵谑中g(shù)前對(duì)IMA分型以及可能存在的變異風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致處理血管時(shí)各種意外的發(fā)生。

圖1 腸系膜下動(dòng)脈兩種結(jié)扎方式。1A：高位結(jié)扎：腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎；1B：低位結(jié)扎：保留LCA

圖2 腸系膜下血管各種意外性出血。2A～2C：腸系膜下動(dòng)脈根部出血；2D～2E：腸系膜下靜脈出血；2F～2H：左結(jié)腸動(dòng)脈根部出血。IMA：腸系膜下動(dòng)脈，IMV：腸系膜下靜脈，LCA：左結(jié)腸動(dòng)脈

三、IMA分型的提出以及在保留左結(jié)腸動(dòng)脈中的指導(dǎo)意義

1997年日本學(xué)者Yada等［18］最早根據(jù)LCA、SCA以及SRA根部起始點(diǎn)之間的關(guān)系，將IMA分為四型（I型～I(xiàn)V型）：①Ⅰ型（直乙共干型）：LCA首先分出，之后SCA與SRA共干分出；②Ⅱ型（左乙共干型）：IMA先分出一支，為L(zhǎng)CA與SCA的共干支，SRA為單獨(dú)一支，接著共干支分為上升的LCA和下降的SCA；③Ⅲ型：LCA、SCA和SRA于IMA處同一點(diǎn)分出（全共干型），然后各自行走于系膜內(nèi)；④Ⅳ型（無(wú)左型）：缺少LCA，IMA直接分出SCA和SRA（圖4A）。2015年日本學(xué)者M(jìn)urono等［19］通過(guò)血管重建對(duì)471例患者進(jìn)行了IMA分型統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ⅲ型患者最多（n=209，44.7%），其次為Ⅰ型患者（n=193，41.2%）和Ⅱ型患者（n=42，9.0%），而Ⅳ型患者最少（n=24，5.1%），這與中山六院黃美近教授研究結(jié)果相仿［20］。筆者團(tuán)隊(duì)回顧2016年至2018年仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科206例直腸癌患者IMA分型，發(fā)現(xiàn)Ⅰ型患者最多（n=84，40.77%），其次為Ⅲ型患者（n=51，24.76%）和Ⅱ型患者（n=48，23.30%），Ⅳ型患者例數(shù)最少（n=23，11.16%）（圖4B），這與黃俊等研究結(jié)果類似［21］。此外，IMA分支，特別是LCA與腸系膜下靜脈（inferior mesenteric vein，IMV）交錯(cuò)走行，通常越往根部IMV與IMA之間距離越遠(yuǎn)。解剖關(guān)系大致可以分為3種：（1）貼IMV內(nèi)側(cè)上行；（2）在距離＜15 mm的IMV外側(cè)上行；（3）在IMV外側(cè)且遠(yuǎn)離IMV上行［19］。Al-Asari等［22］在此基礎(chǔ)上提出“IMV關(guān)鍵三角”（由IMV、胰腺下緣、LCA組成），在這三角形局域內(nèi)可能存在連接腸系膜上動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈之間的Riolan動(dòng)脈弓，手術(shù)中若LCA處理不當(dāng)容易損傷該動(dòng)脈弓，導(dǎo)致遠(yuǎn)端結(jié)腸缺血的可能。筆者認(rèn)為，手術(shù)前對(duì)IMA分型進(jìn)行充足的預(yù)判，可減少處理IMA過(guò)程中不必要的操作和手術(shù)時(shí)間，降低意外出血和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

圖3 保留左結(jié)腸動(dòng)脈的兩種方式。3A：保留左結(jié)腸動(dòng)脈，253組淋巴結(jié)未清掃；3B：保留左結(jié)腸動(dòng)脈，253組淋巴結(jié)規(guī)范化清掃。LCA：左結(jié)腸動(dòng)脈

圖4 腸系膜下動(dòng)脈四種分型。4A：IMA四種分型手繪模式圖以及保留LCA四種方式；4B：三維血管成像顯示的IMA四種分型

研究表明，IMA不同分型會(huì)影響術(shù)者對(duì)血管結(jié)扎位置的判斷；結(jié)扎部位的不同，血管根部淋巴結(jié)清掃的難易程度也不盡相同；此外，不同結(jié)扎部位與吻合口漏和自主神經(jīng)功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)［23］。筆者認(rèn)為腹腔鏡直腸癌手術(shù)中不能機(jī)械地保留LCA，應(yīng)采取個(gè)性化的手術(shù)策略，因?yàn)镮MA根部到LCA起始處之間的血管長(zhǎng)度因人而異；分型不同，長(zhǎng)度也有可能不同。研究表明，上述血管最短為19 mm，最長(zhǎng)為64 mm［24］。課題組通過(guò)對(duì)183例Ⅰ型～Ⅲ型IMA患者血管重建數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)IMA根部到LCA起始處之間的血管長(zhǎng)度最短為15 mm，最長(zhǎng)為70 mm，個(gè)體差異較大。因此，需要在手術(shù)前通過(guò)CT血管重建獲得IMA分型，將IMA與LCA以及IMV之間的位置關(guān)系有機(jī)結(jié)合才能真正在手術(shù)中對(duì)保留LCA的直腸癌根治術(shù)有指導(dǎo)意義。例如，CT血管重建顯示IMA分型為Ⅳ型，那么術(shù)中直接在IMA根部進(jìn)行結(jié)扎，避免較長(zhǎng)時(shí)間尋找并不存在的LCA，有助于減少手術(shù)時(shí)間和下腹下神經(jīng)的損傷。對(duì)于Ⅰ型～Ⅲ型IMA，其保留LCA的方式也截然不同，筆者認(rèn)為，對(duì)于Ⅰ型IMA的直腸癌患者，顯露LCA起始部時(shí)，即可離斷IMA，既保留了血供，又減少了不必要的手術(shù)時(shí)間；對(duì)于Ⅱ型IMA，若按照常規(guī)方式保留LCA，則容易導(dǎo)致近端腸管下拉困難，增加吻合口張力和吻合口漏的可能；因此，本課題組認(rèn)為在顯露IMA根部后，應(yīng)進(jìn)一步顯露左乙共干處，離斷乙結(jié)腸動(dòng)脈和SRA，這需要有較強(qiáng)的腹腔鏡精細(xì)操作能力，但容易損傷下腹下神經(jīng)和腸系膜下靜脈；而對(duì)于Ⅲ型IMA的患者，則需要顯露直左乙共干，并離斷乙結(jié)腸動(dòng)脈和SRA，此型手術(shù)中應(yīng)格外仔細(xì)，容易導(dǎo)致LCA出血，而不得不放棄低位結(jié)扎，降低了吻合口血供（圖4）。因此，課題組認(rèn)為CT血管重建能準(zhǔn)確提供IMA分型，甚至可以顯示脾曲血管弓的供血血管等相關(guān)信息；根據(jù)左結(jié)腸動(dòng)脈和腸系膜下靜脈走行的相關(guān)性，確定D3站淋巴結(jié)清掃范圍，進(jìn)而在腹腔鏡直腸手術(shù)中精準(zhǔn)定位LCA起始點(diǎn)，避免相關(guān)血管和神經(jīng)的損傷，保證吻合口血運(yùn)，減少淋巴結(jié)殘留。

四、總結(jié)展望

目前，國(guó)內(nèi)外專家普遍認(rèn)為低位直腸癌手術(shù)中保留LCA可以增加吻合口血供，但是如何精準(zhǔn)化保留LCA尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。筆者認(rèn)為，應(yīng)將“通過(guò)CT血管重建技術(shù)對(duì)IMA進(jìn)行精準(zhǔn)化分型”納入直腸癌手術(shù)的診療規(guī)范中，這仍需要多中心大樣本的前瞻性研究來(lái)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但是，在精準(zhǔn)化保留LCA的同時(shí)，應(yīng)該對(duì)D3站淋巴結(jié)也進(jìn)行規(guī)范化清掃：（1）頭側(cè)：屈氏韌帶至腸系膜下動(dòng)脈根部之間的系膜組織；（2）尾側(cè)：左結(jié)腸血管由起始部至與腸系膜下靜脈交叉處的區(qū)段裸化；（3）內(nèi)側(cè)：IMA起始部至左結(jié)腸血管起始部區(qū)段的裸化；（4）外側(cè)：腸系膜下靜脈外側(cè)緣。只有在此基礎(chǔ)上精準(zhǔn)化保留左結(jié)腸動(dòng)脈，才能達(dá)到更好的近期療效和遠(yuǎn)期療效（圖5）［25］。這樣可以在盡可能減少手術(shù)帶來(lái)的損傷的同時(shí)，達(dá)到腫瘤根治的目的。

圖5 253組淋巴結(jié)清掃范圍。5A：253組淋巴結(jié)清掃范圍模式圖；5B：腹腔鏡直腸癌手術(shù)中253組淋巴結(jié)清掃范圍。LCA：左結(jié)腸動(dòng)脈，IMV：腸系膜下靜脈，SRA：直腸上動(dòng)脈，IMA：腸系膜下動(dòng)脈