曹永麗 楊陽(yáng) 楊維維 李亞瓊 許沙沙 張文麗 魏東

盆底功能障礙所致便秘又稱(chēng)出口梗阻性便秘，占慢性便秘的60%；而直腸內(nèi)脫垂（internovl rectal prolapse，IRP）是出口梗阻性便秘最常見(jiàn)的類(lèi)型之一［1］。外科手術(shù)是治療IRP的主要手段，手術(shù)方法眾多但又各有利弊。本研究采用加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）對(duì)腹腔鏡盆底和韌帶整體修復(fù)治療IRP圍手術(shù)期護(hù)理康復(fù)療效的對(duì)比研究。

資料與方法

一、一般資料

回顧性研究對(duì)比2017年3月至2019年11月在解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院接受手術(shù)治療的82例IRP患者的臨床資料。其中2017年3月至2018年5月連續(xù)手術(shù)的IRP40例患者為對(duì)照組，男性9例，女性31例，年齡26～70歲，平均年齡為（51.55±11.57）歲；2018年6月至2019年11月手術(shù)的IRP42例患者為觀察組，女性33例，男性9例，年齡26～79歲，平均年齡為（51.00±10.16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合羅馬Ⅲ中功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；（2）出口梗阻性便秘癥狀明顯；（3）排糞造影檢查顯示明顯直腸內(nèi)脫垂，且脫垂位于肛門(mén)內(nèi)；脫垂程度為Ⅲ度（≥3.1 cm或多處套疊）［3］；（4）初治；（5）年齡≥18歲；（6）實(shí)施手術(shù)為同一組醫(yī)師，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間至少3個(gè)月。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性心肺功能不全，造血系統(tǒng)疾病者；（2）伴有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙的患者；（3）不能耐受手術(shù)或有手術(shù)禁忌證的患者。

二、手術(shù)步驟

兩組患者均采用腹腔鏡盆底和韌帶整體修復(fù)手術(shù)，手術(shù)方法：（1）建立氣腹后，放置以臍為中心的五孔戳卡設(shè)置方法；（2）用3-0可吸收縫合線(xiàn)在右側(cè)宮骶韌帶（男性在膀胱腹下筋膜）中下1/3起，向下將宮骶韌帶與直腸系膜縫合加固懸吊直腸；（3）繼續(xù)向盆底縫合宮骶韌帶（男性膀胱腹下筋膜）與Denonvillier's筋膜縫合并向左連續(xù)縫合左側(cè)宮骶韌帶與Denonvillier's筋膜；（4）繼續(xù)將左側(cè)宮骶韌帶與左側(cè)直腸系膜縫合懸吊直腸向上至骶骨岬水平［4］；（5）經(jīng)肛手術(shù)操作：痔上黏膜切除術(shù)，具體手術(shù)方法見(jiàn)文獻(xiàn)［5］。

三、護(hù)理方法

對(duì)照組采用普通外科常規(guī)護(hù)理。觀察組采用ERAS圍手術(shù)期護(hù)理，具體護(hù)理方法如下：

1.建立ERAS MDT診治評(píng)估團(tuán)隊(duì)，由肛腸醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)理療師、專(zhuān)科護(hù)士和心理治療師組建MDT團(tuán)隊(duì)。

2.ERAS圍手術(shù)期護(hù)理：（1）心理護(hù)理：做好入院健康教育和住院環(huán)境的介紹，向患者多方面講解疾病的相關(guān)知識(shí)及手術(shù)的目的、方法和安全性；介紹典型康復(fù)案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；（2）不常規(guī)放置胃管、腹腔引流管和尿管；（3）采用ERAS腸道準(zhǔn)備方法，術(shù)前一天常規(guī)飲食，給予聚乙二醇粉劑10 g口服，3次/天，軟化大便，并給予開(kāi)塞露20 mL～40 mL納肛1次/晚，以清除腸道內(nèi)積便及控制術(shù)后1～2天內(nèi)盡可能不排大便；（4）術(shù)前不常規(guī)禁食水，術(shù)前4～6小時(shí)口服5%葡萄糖500 mL；（5）采用全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯；切開(kāi)皮膚前30分鐘使用頭孢孟多或頭孢西丁2.0 g靜脈注射，術(shù)后不再使用抗生素；注意術(shù)中保暖，室溫控制24 ℃～26 ℃之間；（6）術(shù)后密切監(jiān)測(cè)生命體征及肛門(mén)排出物的性質(zhì)和量，麻醉清醒后給予半臥位和放松療法以及口服非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛；（7）術(shù)后2小時(shí)可給予飲水，4～6小時(shí)稀流質(zhì)飲食，24小時(shí)后半流食，48小時(shí)后固體飲食，術(shù)后輸液24～48小時(shí)，每日輸液量≤1 500 mL；（8）麻醉蘇醒后改為半臥位，6小時(shí)后改為坐位，12小時(shí)后站立位；24小時(shí)后每天下床活動(dòng)不少于2小時(shí)，以后每天下床活動(dòng)4～6小時(shí)；（9）指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣，囑患者排便時(shí)避免久蹲或用力過(guò)猛，加強(qiáng)肛門(mén)括約肌訓(xùn)練；便后及時(shí)用溫水坐浴，減輕肛門(mén)墜脹。

3.建立術(shù)后肛門(mén)功能鍛煉訓(xùn)練方法：術(shù)后第二天開(kāi)始做提肛訓(xùn)練，每組15～20次，每次收縮約2秒，1組/6小時(shí)，第四天提肛訓(xùn)練15～20次，每次收縮約5秒，1組/6小時(shí)，1周后提肛訓(xùn)練＞20次，每次收縮5～10秒，1組/6小時(shí)。

4.確立出院標(biāo)準(zhǔn)：（1）停止輸液，恢復(fù)進(jìn)食固體食物；（2）每天下床活動(dòng)＞4小時(shí)，自由下床活動(dòng)，自主自理生活；（3）沒(méi)有術(shù)后并發(fā)癥或并發(fā)癥處理后恢復(fù)正常；（4）達(dá)到以上要求自愿出院。

5.確立ERAS健康教育流程及方法：主要指MDT團(tuán)隊(duì)的術(shù)前指導(dǎo)，心理輔導(dǎo)及護(hù)理團(tuán)隊(duì)快速康復(fù)流程的健康教育，充分告知患者圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)、ERAS及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等，緩解患者術(shù)前的心理壓力，以利于提高患者對(duì)各項(xiàng)快速康復(fù)措施的依從性。

6.術(shù)后觀察指標(biāo)及隨訪(fǎng)指標(biāo)：針對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)定與觀察，術(shù)前進(jìn)行排糞造影檢查明確直腸脫垂長(zhǎng)度，由專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)直腸脫垂程度（degree of internal rectal prolapse，DIRP）進(jìn)行分度及根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證做出手術(shù)選擇，再由指定的同一名專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)患者病史采集及術(shù)前、術(shù)后WCS、WIS、GIQLI量表統(tǒng)計(jì)及評(píng)分測(cè)定；出院后進(jìn)行門(mén)診檢查和電話(huà)隨訪(fǎng)。術(shù)后觀察指標(biāo)包括患者首次排便時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、手術(shù)出血量、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)后3個(gè)月采用門(mén)診或電話(huà)隨訪(fǎng)，主要隨訪(fǎng)指標(biāo)：DIRP［3］，Wexner便秘評(píng)分（wexner constipation scale，WCS）［6］，Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分（wexner incontinence scale，WIS）［7］，胃腸生活質(zhì)量指數(shù)（gastro-intestinal quality of life index，GIQLI）［8］；手術(shù)并發(fā)癥采用Clavien-Dindo分級(jí)（CD）［9］觀察是否存在Ⅰ～Ⅲ級(jí)并發(fā)癥。

7.并發(fā)癥的觀察及處理：（1）惡心、嘔吐的處理：①術(shù)后早期靜脈使用地塞米松、托烷司瓊等藥物；②術(shù)后早期下床活動(dòng)并適當(dāng)增加鍛煉時(shí)間。（2）發(fā)熱：①體溫超過(guò)38.5 ℃以上應(yīng)給予物理降溫，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用藥物降溫；②保證病室溫度18 ℃～22 ℃，濕度50%～60%；③減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。（3）尿潴留：①術(shù)后2～4小時(shí)即可囑患者自行排尿，必要時(shí)適當(dāng)增加腹壓、膀胱區(qū)按摩、腹部熱敷以緩解尿道痙攣幫助排尿；②讓患者聽(tīng)流水聲誘導(dǎo)排尿；③必要時(shí)行臨時(shí)導(dǎo)尿。（4）出血觀察及處理方法，常見(jiàn)的出血原因有2個(gè)，一個(gè)是痔上黏膜吻合口，另一個(gè)為戳卡切口。觀察方法：①注意觀察患者創(chuàng)口有無(wú)出血，滲血、滲液等情況；②觀察肛門(mén)排出物的顏色和排出量。觀察患者全身情況，包括心率、血壓、脈搏、眼瞼顏色等情況，如有異常應(yīng)立即通知醫(yī)生緊急處理。（5）肛門(mén)墜脹，由于術(shù)中的擴(kuò)肛和痔上黏膜切除吻合口刺激，術(shù)后常感肛門(mén)墜脹，便意感較重，處理方法：①避免久蹲入廁，減少刺激；②復(fù)方角菜酸酯栓1枚，納肛2/日，操作前將栓劑用石蠟油潤(rùn)滑，納肛時(shí)動(dòng)作輕柔，避免吻合口出血；③便后溫水坐浴2/日；④紅外線(xiàn)照射肛周3/日。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者一般情況的比較

本研究中符合研究方案的病例為82例，其中對(duì)照組40例，觀察組42例，所有患者均完成腹腔鏡手術(shù)，兩組首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.991，9.651，10.494；P＜0.001）；性別、手術(shù)出血量相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

二、兩組Ⅰ～Ⅲ級(jí)手術(shù)并發(fā)癥相比

兩組Ⅰ～Ⅲ級(jí)手術(shù)并發(fā)癥相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=0.186，P＞0.05），見(jiàn)表2；對(duì)照組Ⅰ～Ⅲ級(jí)并發(fā)癥5例，占12.5%，1例發(fā)熱，3例尿潴留，1例痔上黏膜吻合口出血；觀察組Ⅰ～Ⅲ級(jí)并發(fā)癥4例，占9.5%，2例腹脹、嘔吐，1例尿潴留，1例痔上黏膜吻合口出血。

三、兩組術(shù)后3個(gè)月WCS、GIQLI、WIS的比較

觀察組患者術(shù)后3個(gè)月WCS、GIQLI、WIS與對(duì)照組比較均明顯改善（t=2.734，11.005，-3.916；P＜0.001），觀察組術(shù)后3個(gè)月DIRP與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表3）；2組患者術(shù)后WIS，WCS，GIQLI和DIRP與術(shù)前相比均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t對(duì)照組=44.826、16.794、9.459、-5.477，t觀察組=44.077、18.504、17.405、-19.730；P＜0.001）（見(jiàn)表4、見(jiàn)表5）。

表1 兩組患者基本情況比較

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（例）

討 論

ERAS是指采用一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，以減少手術(shù)患者的創(chuàng)傷、應(yīng)激，維持正常的生理及心理功能，達(dá)到快速康復(fù)。尤其是近年來(lái)ERAS方法在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到了很好的推廣［10-11］。盆底功能障礙性疾病又稱(chēng)出口梗阻型便秘，占慢性便秘的60%，以中老年女性為主［1，12-13］。其原因多與妊娠、分娩、年齡、激素等多元因素有關(guān)；因此除合理手術(shù)外，圍手術(shù)期各種護(hù)理措施對(duì)患者的康復(fù)有重要作用［14-15］。在本研究?jī)山M護(hù)理方法的對(duì)比研究中，采用ERAS護(hù)理方法的觀察組，在首次排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明針對(duì)IRP的ERAS護(hù)理方法和措施能夠加速術(shù)后康復(fù)，早期恢復(fù)腸道功能，縮短住院時(shí)間，也就減少了住院費(fèi)用。

表3 兩組患者DIRP、WCS、WIS及GIQLI術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月觀察數(shù)據(jù)比較

從解剖上來(lái)看造成IRP臨床表現(xiàn)有兩個(gè)方面，一方面盆底支持結(jié)構(gòu)松弛，導(dǎo)致不同層面直腸脫垂或腸疝，這是便秘和排便困難形成的主要原因［16-17］；另一方面長(zhǎng)期IRP造成會(huì)陰體和肛門(mén)的支持結(jié)構(gòu)松弛，影響了肛管在排便過(guò)程中的感覺(jué)反射通路，降低了肛管括約肌的張力，臨床表現(xiàn)為肛門(mén)潮濕、瘙癢，排便量少，排便不盡和混合痔的發(fā)生［16-17］；本研究通過(guò)盆底整體修復(fù)，恢復(fù)盆底支持結(jié)構(gòu)的堅(jiān)固性和穩(wěn)定性。兩組術(shù)后3個(gè)月WIS、WCS、GIQLI和DIRP與術(shù)前比較明顯改善，有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而印證了手術(shù)的有效性。而采用ERAS圍手術(shù)期護(hù)理方法，如術(shù)前健康教育、疼痛護(hù)理、早期活動(dòng)指導(dǎo)、肛門(mén)康復(fù)訓(xùn)練、心理護(hù)理等；能夠加速患者的康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。從我們的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)除DIRP外，術(shù)后3個(gè)月觀察組的WCS、WIS和GIQLI與對(duì)照組比較，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明了圍手術(shù)期ERAS護(hù)理方法的有效性。

對(duì)ERAS護(hù)理效果進(jìn)行正確評(píng)估依賴(lài)于對(duì)臨床結(jié)果進(jìn)行監(jiān)測(cè)和總結(jié)，在ERAS圍手術(shù)期護(hù)理的評(píng)價(jià)中，縮短住院時(shí)間和住院費(fèi)用是一個(gè)重要指標(biāo)，但并不是唯一指標(biāo)，如果指標(biāo)掌握不嚴(yán)格就會(huì)增加圍手術(shù)期的并發(fā)癥及死亡率。我們采用的方法就是制訂嚴(yán)格的出院標(biāo)準(zhǔn)，并建立了再入院快速通道，以防止增加出院后并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生；同時(shí)加強(qiáng)出院后患者監(jiān)測(cè)和隨訪(fǎng)，并給予正確出院康復(fù)指導(dǎo)。從隨訪(fǎng)的監(jiān)測(cè)結(jié)果的總結(jié)可以看出，所有采用ERAS圍手術(shù)期護(hù)理42例觀察組患者沒(méi)有增加Ⅰ～Ⅲ級(jí)并發(fā)癥的發(fā)生率。住院天數(shù)和住院費(fèi)用較對(duì)照組明顯縮短和減少。因此不但要制訂ERAS圍手術(shù)期護(hù)理措施和方法，更應(yīng)該重視治愈標(biāo)準(zhǔn)和出院標(biāo)準(zhǔn)的制訂，以保證ERAS護(hù)理方法的有效性和安全性。

表4 對(duì)照組DIRP、WCS、WIS及GIQLI術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月觀察數(shù)據(jù)對(duì)比

表5 觀察組DIRP、WCS、WIS及GIQLI術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月觀察數(shù)據(jù)對(duì)比

IRP的本質(zhì)是盆底功能障礙，但盆底由多個(gè)器官組成，各器官的功能相互平衡和制約，功能障礙也非孤立存在，系統(tǒng)的平衡也受組織代謝、神經(jīng)生理、生物力學(xué)及激素內(nèi)分泌等影響，術(shù)后功能的恢復(fù)也與多因素有關(guān)，同時(shí)經(jīng)肛門(mén)手術(shù)需擴(kuò)肛也對(duì)肛門(mén)括約肌產(chǎn)生一定的損傷，給ERAS圍手術(shù)期護(hù)理帶來(lái)較多困難；也更說(shuō)明圍手術(shù)期ERAS的重要性。我們?cè)贗RP圍手術(shù)期加速康復(fù)外科的處理上除了應(yīng)重視多學(xué)科協(xié)作外，更應(yīng)該將ERAS圍手術(shù)期護(hù)理的觀念融入其中，這樣既體現(xiàn)了ERAS的理念，又符合IRP的特點(diǎn)，取得了好的臨床效果。我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）采用ERAS在胃腸手術(shù)中常用的圍手術(shù)期方法；（2）合理術(shù)前腸道準(zhǔn)備；（3）不放置胃管和尿管；（4）早期進(jìn)食和下床活動(dòng)功能鍛煉；（5）多學(xué)科協(xié)作的心理護(hù)理措施；（6）早期肛門(mén)功能鍛煉。

總之，結(jié)合盆底功能障礙發(fā)病機(jī)理及特點(diǎn)，在ERAS理念指導(dǎo)下通過(guò)多模式控制圍手術(shù)期的病理生理變化，通過(guò)多種優(yōu)化方法的合理組合，很好地改善了手術(shù)患者的預(yù)后，提高術(shù)后生活質(zhì)量，是一個(gè)值得推廣的方法。