李銀玲 杜曉妍 王紅 申秋霞 張憲祥 盧云,2 鄭學風

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率位居世界的第三位和第四位［1］。有研究顯示，預防性腸造口可降低直腸術后吻合口漏的發(fā)生。目前，國內(nèi)外對醫(yī)護一體化工作模式應用于中低位直腸癌術后患者回腸造口護理的研究較少。本研究是通過醫(yī)護一體化工作模式與術后常規(guī)護理對回腸造口患者焦慮抑郁情緒、生活質(zhì)量、自我護理能力及回腸造口術后并發(fā)癥的不同影響進行比較，從而得出一種更適合回腸造口術后患者的護理方式，進而指導臨床回腸造口術后患者的護理工作。

資料與方法

一、一般資料

研究對象為2018年12月～2019年6月在青島大學附屬醫(yī)院進行預防性回腸造口術的100例中低位直腸癌患者。納入標準：（1）首次行直腸癌根治術與回腸預防造口術； （2）患者年齡應大于18周歲，小于80周歲，無智力和認知障礙，具有漢語聽說和理解能力；（3）無其他伴隨性系統(tǒng)嚴重疾病；（4）居住地為本市及近郊；（5）同意參加此項臨床研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）直腸癌手術失?。唬?）直腸癌術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及死亡；（3）術后居住地改變?yōu)槲恢闷h且交通不便者；（4）術后出現(xiàn)語言或文字溝通障礙。

二、研究工具

1.一般資料調(diào)查問卷

本研究采用自制的調(diào)查問卷收集患者的年齡、性別、婚姻狀況、學歷、職業(yè)、煙酒史等一般情況。

2.回腸造口術后并發(fā)癥評估表

依據(jù)中低位直腸癌患者行回腸預防造口術后的臨床常見并發(fā)癥以及咨詢造口專家意見后，研究者自行設計回腸造口術后并發(fā)癥評估表，主要評價造口周圍皮膚并發(fā)癥、造口皮膚黏膜分離、造口脫垂、造口旁疝、造口回縮、造口狹窄6項常見的造口并發(fā)癥及其嚴重程度。

3.焦慮（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁（self-rating depression scal，SDS）自評量表［2］

兩個量表均由zung編制，SAS用于評估有焦慮癥狀個體的主觀感受，作為衡量焦慮狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化的依據(jù)，共20個條目，主要評定癥狀出現(xiàn)的頻度。采用4級評分法，將20個項目得分相加得粗分，粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分得標準分，標準分越高，焦慮抑郁程度越嚴重。按照中國常模結果SAS標準分的分界值為50分：其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，該量表內(nèi)部一致性信度 Cronbach's α 系數(shù)為 0.759［3］。

SDS用于量化分析受測者抑郁狀態(tài)的嚴重程度和在治療中的變化，該量表共20個項目，每一條目相當于一個有關癥狀，反映4組特異性癥狀：精神性-情感性癥狀；軀體性障礙；精神運動性障礙；抑郁的心理障礙。SDS標準分的分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為重度，該量表具有良好的信度，Cronbach's α系數(shù)在0.75以上［4］。

4.自我護理能力測定量表（the exercise of selfcare agency scale，ESCA）

自我護理能力測定量表（ESCA）是由美國學者Kearney和Fleische在1979年根據(jù)Orem的自我護理理論設計的［5］。2000年時由Wang等［6］將其翻譯成中文，并在中國臺灣地區(qū)人群中測得有很高的效度和信度，通過128例樣本試驗測得其效度系數(shù)為0.98，信度系數(shù)Cronbach's α為0.93。該測定量表共包括43個項目，分為自我概念（12個項目）、自我責任感（8個項目）、自我護理知識（9個項目）、自我護理技能（14個項目）四個維度，主要是采用問卷的形式進行調(diào)查，每個項目單獨積分后匯總，得分越高，表示自我護理能力越強。由于ESCA量表所包含的項目與本研究的自我護理能力內(nèi)容相近，且使用的信度與效度較高，因此本研究采用該量表測量。

5.歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量量表（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）

QLQ-C30［7］由歐洲癌癥研究與治療組織編制，用于測量造口患者生活質(zhì)量,共有30個條目，15個領域，包括5個功能領域（身體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能），3個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐），1個總體健康領域和6個單項條目（每個條目作為一個領域［8］）。總體健康狀況領域采用7級評分法：1分=非常差、7分=非常好。其他條目采用4級評分法：1分=沒有、2分=有點、3分=相當、4分=非常。功能領域和總體健康狀況領域的得分越高表明患者的生活質(zhì)量和功能狀況越好，癥狀領域的得分越高表明患者癥狀越明顯，生活質(zhì)量相對越差。本研究中測得該量表的Cronbach's α為0.832。

三、干預措施

將入組的中低位直腸癌患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組（n=50）和對照組（n=50）。試驗組與對照組患者分別安置在不同的病房。其中對照組的患者給予常規(guī)護理，試驗組的患者給予醫(yī)護一體化的護理，具體見圖1。

圖1 干預措施

1.對照組

患者確診入院后，醫(yī)生和護士采用的具體措施為：責任護士給予常規(guī)入院宣教，收集患者的基本信息；醫(yī)生問診、給患者查體后開具醫(yī)囑，護士執(zhí)行醫(yī)囑。術前1天責任護士或造口治療師到患者病床旁，為患者術前造口定位；術中主管醫(yī)生按需要行回腸預防造口術；術后護士給予常規(guī)護理。術后第1天：護士講解更換造口袋的方法并示范，講解造口相關知識；術后第4天：患者家屬更換造口袋，護士在旁指導并講解造口袋的更換技巧；術后第7天：護士檢查患者家屬更換造口袋的方法是否正確；每次造口治療師觀察有無回腸造口并發(fā)癥的發(fā)生。責任護士做好常規(guī)的出院指導，告知復診方法。患者出院后1周、1個月、3個月時由責任護士進行電話隨訪。患者出院后1個月、3個月復診，并到造口門診請造口治療師復診。

2.醫(yī)護一體化干預組

干預組由研究者實施醫(yī)護一體化干預措施，包括給予患者術前的心理支持、回腸造口相關護理知識及護理技能的訓練，干預的時間從入院時起至術后3個月，具體措施為：

（1）成立醫(yī)護一體化工作小組并對小組成員進行醫(yī)護一體化相關培訓，科室主任任組長，科室護士長任副組長，組員由分管患者的主管醫(yī)生、責任護士組成。

（2）患者入院后責任護士接待，除給予常規(guī)入院宣教外，還應向患者介紹醫(yī)護一體化工作小組成員及工作模式，向主管醫(yī)生匯報新入院患者的護理評估。醫(yī)生根據(jù)患者病情進行醫(yī)療處置并給予相關知識指導，使各項檢查順利完成。主管醫(yī)生整合收集到的患者病情資料，組織醫(yī)護一體化工作小組成員一起評估患者的現(xiàn)狀，討論患者現(xiàn)存的或潛在的各種醫(yī)療護理問題，最后由小組制定個體化的治療方案，主管醫(yī)生及責任護士每天一起查房，一起落實治療、護理措施。

（3）術前：術前1天由責任護士、造口治療師及主管醫(yī)生三者同時到患者病床旁，為患者術前造口定位。術中主管醫(yī)生按照術前定位行回腸預防造口術。術后：在常規(guī)護理的基礎上，給予醫(yī)護一體化護理，每次更換造口袋時醫(yī)生、護士、造口治療師一起到患者床旁，護士職責同常規(guī)護理組，造口師在觀察造口的同時，邀請患者參與更換造口袋，醫(yī)師鼓勵并安慰患者，積極參與造口護理，告知下一步診療計劃。

（4）在醫(yī)護一體化工作模式實施過程中，醫(yī)生、護士每天一起查房，有問題及時溝通，責任護士觀察患者的心理狀態(tài)、有無造口并發(fā)癥的發(fā)生及醫(yī)療相關問題，若患者的表現(xiàn)出現(xiàn)異常，醫(yī)護一體化小組成員一起討論分析原因，及時制定或調(diào)整治療護理方案。

（5）出院前，主管醫(yī)生與責任護士、醫(yī)護一體化小組成員一起制定患者出院后康復計劃，責任護士做好出院指導，請患者或家屬以微信掃碼的形式加入微信造口交流群，告知患者群內(nèi)有醫(yī)生、護士及造口治療師及時解答問題，主管醫(yī)生告知患者造口的復診方法?；颊叱鲈汉?周、1個月、3個月時由責任護士進行電話隨訪，并隨時向主管醫(yī)生匯報患者情況。患者出院后可以在微信群內(nèi)發(fā)照片等形式提問，護士、造口治療師及醫(yī)師及時解答，必要時醫(yī)生、護士、造口治療師針對患者的情況進行討論，制定好方案后再給予解答。

（6）患者出院后1個月、3個月時復診，醫(yī)師復診后，主動告知患者找造口治療師復診，造口治療師檢查造口情況，講解造口相關知識，并觀察患者自我護理能力、生活質(zhì)量以及造口并發(fā)癥的相關情況。

3.發(fā)放調(diào)查問卷

研究者分別于出院前1日，術后1個月、術后3個月對試驗組與對照組患者發(fā)放自我護理測定量表、生活質(zhì)量量表，于入院時、術前1日、出院前1日，術后1個月、術后3個月發(fā)放焦慮、抑郁量表，并隨時觀察患者有無造口相關并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計學分析

本研究中的數(shù)據(jù)處理分析均采用軟件SPSS 22.0完成，計量資料采用平均值±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗及秩和檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者隨訪樣本流失情況

在隨訪過程中，對照組患者出現(xiàn)死亡1例，術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥轉(zhuǎn)院治療1例，失訪1例，有效對照組患者為47例；試驗組患者未出現(xiàn)死亡病例，因術后的病情需要轉(zhuǎn)院治療1例，失訪1例，總有效試驗組患者48例。

二、兩組患者一般臨床資料比較

比較對照組和試驗組患者的一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，患者年齡大部分低于60歲，男性患者居多；主要人群為工人和農(nóng)民，文化程度均較低，月收入在1 500元至3 000元之間；男性患者多有煙酒史。結果顯示，試驗組和對照組患者在性別、年齡、性格以及職業(yè)、收入等一般臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較［例（%）］

三、兩組患者術后自我護理能力比較

對比分析兩組患者術后的自我護理能力發(fā)現(xiàn)，出院前、回腸造口術后1個月和3個月，試驗組和對照組兩組患者在自我護理能力總分（t=-4.754，-13.7，-13.56；P＜0.05）、自我概念（t=-2.610，-2.682，-3.141；P＜0.05）、自我責任感（t=-2.847，-3.353，-4.794；P＜ 0.05）、 自 我 護 理 知 識（t=-2.448，-8.906，-10.112；P＜0.05）及自我護理技能（t=-2.674，-12.190，-13.26；P＜0.05）等5個分項的評分結果差異均具有統(tǒng)計學意義，且術后1個月和3個月的各項評分高于出院前，同時試驗組患者又高于對照組，兩組患者的各項評分均呈上升的趨勢，且試驗組的上升幅度更大，具體見表2。

四、兩組患者術后生活質(zhì)量評分比較

對比分析試驗組和對照組患者術后的生活質(zhì)量評分發(fā)現(xiàn)，出院前兩組患者的總體健康領域評分差異無統(tǒng)計學意義（t=-1.451，P=0.150），功能領域評分中，身體（t=-2.413，P=0.018）、認 知（t=-3.489，P=0.001）、 情 緒（t=-2.828，P=0.006）等方面的評分差異均有統(tǒng)計學意義，角 色（t=0.777，P=0.439）、 社 會（t=-0.843，P=0.401）評分差異無統(tǒng)計學意義；癥狀領域疼痛評分（t=2.488，P=0.015）、單項條目評分中呼吸困難（t=2.512，P=0.014）、食欲減退（t=3.917，P＜0.001）、失眠（t=2.800，P=0.006）評分差異均具有統(tǒng)計學意義；癥狀領域疲勞（t=0.991，P=0.324）、惡心嘔吐（t=1.368，P=0.175），單項條目經(jīng)濟困難（t=0.593，P=0.555）評分差異無統(tǒng)計學意義。將兩組患者術后1個月、3個月的各項評分比較發(fā)現(xiàn)，除術后3個月單項條目失眠評分（t=1.718，P=0.089）差異無統(tǒng)計學意義外，患者在總體健康領域（t=-2.922，-2.400；P＜0.05），功能領域、癥狀領域、單項條目評分各項差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者術后自我護理能力比較

表3 兩組患者術后生活質(zhì)量評分

五、兩組患者手術前后焦慮、抑郁情況比較

對比分析兩組直腸癌患者回腸造口手術前后焦慮、抑郁評分發(fā)現(xiàn)，入院時，兩組直腸癌患者焦慮（t=-1.372，P=0.173）、抑郁（t=-0.163，P=0.871）評分差異無統(tǒng)計學意義，試驗組的直腸癌患者SAS和SDS評分在術前1天、出院前1天以及術后1個月和術后3個月均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（tSAS=3.502、2.921、6.455、3.308，tSDS=3.268、2.373、3.336、3.119；P＜0.05）。同時，研究結果顯示，隨著回腸造口術后時間的增加，兩組直腸癌患者的焦慮、抑郁情況均呈下降的趨勢。見表4。

六、兩組患者術后造口并發(fā)癥情況比較

對比分析兩組直腸癌患者回腸造口術后造口并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，造口皮膚并發(fā)癥（Z=-2.270，P=0.023）、造口狹窄（Z=-2.054，P=0.040）、皮膚黏膜分離（Z=-1.982，P=0.047）、造口回縮（Z=-1.982，P=0.047）差異具有統(tǒng)計學意義，造口脫垂（t=-1.437，P=0.151）、造口旁疝（t=1.769，P=0.077）結果差異無統(tǒng)計學意義，且對照組的發(fā)生率明顯高于試驗組。見表5。

表4 兩組患者手術前后焦慮、抑郁情況比較

表5 兩組患者術后造口并發(fā)癥比較［例（%）］

討 論

直腸癌是最常見的致死性癌癥之一，其發(fā)病年齡越來越年輕化［9］。直腸癌的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢，在中低位直腸癌中尤為明顯，占所有直腸癌的70%～80%。直腸癌前切除的吻合口漏的發(fā)生率可能在25%左右，這主要取決于吻合的水平［3］、腫瘤的大小、腫瘤的位置及預防造口［10］。直腸癌切除術后行預防性回腸造口可以減少包括吻合口漏在內(nèi)的術后并發(fā)癥［11］。回腸造口是通過外科手術將末端回腸固定在右下腹部，用以暫時排泄糞便［12］。由于回腸末端造口術后患者的身體形態(tài)、排便方式的改變，出院后患者在其居家康復期間，需要長時間面臨回腸造口所帶來的生活上的各種不便，患者極易出現(xiàn)生理和心理問題，嚴重影響患者術后的生活自理能力和社會功能等生活質(zhì)量情況［13-14］。

患者行回腸末端造口術后，需要長期攜帶腸造口袋，常常由于患者的術后自我護理方式不當引起造口并發(fā)癥的發(fā)生。有研究表明，行回腸造口術后的患者在術后幾天時間內(nèi)只有少數(shù)人可以學會更換造口袋的方法和造口并發(fā)癥護理知識，而大多數(shù)的患者由于不能夠掌握更換造口袋方法和造口并發(fā)癥護理的相關知識和技術，造成造口并發(fā)癥的發(fā)生。因此出院后如何提高患者的自我護理知識和技能，改善患者術后的身心狀態(tài)就成了醫(yī)護共同的目的［15］。

經(jīng)過醫(yī)護一體化的工作模式，為患者提供術前、術后一系列的干預措施，提高患者術后的自我護理能力和加快康復。通過對比分析兩組患者術后的自我護理能力發(fā)現(xiàn)，試驗組明顯高于對照組患者，這一結果與李蘇萌［16］的研究結果一致。回腸造口術后患者并發(fā)癥發(fā)生率高達25%～71%［17］，主要包括造口皮膚并發(fā)癥、造口狹窄、造口旁疝、造口脫垂及造口回縮等。本研究顯示，經(jīng)過醫(yī)護一體化護理干預后，試驗組患者造口并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組。醫(yī)護一體化工作模式，即醫(yī)護共同參與患者回腸造口前后的護理，能夠明顯提高患者自我護理能力，顯著降低造口并發(fā)癥。

回腸造口患者因生理和心理變化以及外在社會的影響等不能夠自我適應及自我照顧且會對生活質(zhì)量造成一定影響［18］。本研究表明，隨著回腸造口術后時間的增加，兩組直腸癌患者的焦慮抑郁情況均呈下降的趨勢。提示醫(yī)護一體化工作模式可以有效緩解患者的焦慮，抑郁等負性情緒，這與何吉等［19］、陳曉紅等［20］、張?zhí)m梅等［21］的研究結果相似。

醫(yī)護一體化的護理模式干預確實有利于促進患者對疾病的了解，減輕手術后抑郁、焦慮等負面情緒的影響，使患者意識到放松心情主動配合醫(yī)護治療，可以提高治療效果，加快術后的康復，縮短住院時間，減輕經(jīng)濟負擔。此外，該模式可以更好地改善患者生活質(zhì)量；顯著改善患者的焦慮抑郁等負性情緒；顯著降低患者造口并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究樣本來源于單一醫(yī)院，對于其他地區(qū)和醫(yī)院的運用醫(yī)護一體化治療回腸造口患者的工作機制、工作方式和模式不甚了解，存在與其他醫(yī)療機構的可比性不夠的缺點，有待今后進一步探討。

在今后進一步的臨床研究中，我們將延長研究的隨訪周期，對回腸造口術后患者的醫(yī)護一體化臨床工作模式的遠期效果進行適當?shù)脑u價，同時促進本院與附近社區(qū)醫(yī)院之間的合作，將醫(yī)護一體化的工作模式延伸到社區(qū)醫(yī)院，對社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)護人員進行醫(yī)護一體化相關知識培訓，確?；颊叱鲈汉螅诋?shù)氐纳鐓^(qū)醫(yī)院中仍然能夠獲得造口相關的指導及護理，增強患者康復信心、提高自我護理知識和技能，從而提高生活質(zhì)量。