戴柔麗，李 歆

1 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，南京 210001;2 南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院臨床藥學(xué)系，南京 211166;3 南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，南京211166

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病（coronary artery disease，CAD）或缺血性心臟病。因炎癥、栓塞而引起血管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺氧、缺血或壞死而導(dǎo)致的心臟病。1979 年，世界衛(wèi)生組織（WHO）基于CAD 臨床表現(xiàn)，將其分5 大類：心絞痛、心肌梗死、無癥狀性心肌缺血、缺血性心肌病和猝死[1]。近年來CAD 發(fā)病趨勢呈年輕化，不僅是本世紀(jì)嚴(yán)重威脅人類和導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一，也是社會發(fā)展所面臨重大公共衛(wèi)生問題之一[2]。有數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年我國心血管疾病患者達(dá)3.2 億，年死亡人數(shù)約400 萬，因心血管疾病導(dǎo)致死亡者占全國總死亡人數(shù)的42%，其35～54 歲青壯年死亡人數(shù)增加尤為凸顯[3]。

據(jù)流行病學(xué)資料表明，冠心病危險因素主要是年齡、性別、家族史、吸煙史、肥胖、高血壓、糖尿病、脂代謝異常，高半胱氨酸血癥、胰島素抵抗等[4]，這些危險因素不僅引起發(fā)病風(fēng)險的増加，同時對CAD患者預(yù)后發(fā)展也有一定影響[5]。本研究通過對冠心病患者回顧性分析，探討可能影響該病發(fā)病及預(yù)后的危險因素，以期對冠心病防治提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016～2019 年在江蘇省三所三甲醫(yī)院心內(nèi)科、因胸悶、胸痛等原因收治并接受冠狀動脈造影的患者22 680 例作為研究對象，其中男15 420例，女7260 例。經(jīng)冠狀動脈造影確診，其中冠心病患者20 580 例，按患病原因分為抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）、穩(wěn)定型心絞痛（SAP），均為冠心病組；非冠心病組2100 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①疑似冠心病并接受冠狀動脈造影；②年齡≥18 歲。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①病歷資料不完整；②隨訪資料不完善，或失訪。

本研究方案經(jīng)江蘇各醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料收集 查閱研究對象病歷資料，包括患者人口學(xué)特征（性別、年齡等）、入院體檢資料（身高、體重指數(shù)（BMI）等）、病史及行為資料（飲酒史、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史等）、相應(yīng)生化指標(biāo)（空腹血糖、超敏反應(yīng)蛋白等）及血脂指標(biāo)測定結(jié)果。冠心病確診標(biāo)準(zhǔn)符合WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少有一支或一支以上主支或其主要分支內(nèi)徑狹窄程度≥50%。每日吸煙1 支以上并持續(xù)超過1 年視為吸煙者；毎日飲酒50 g 以上并持續(xù)超過1 年視為飲酒者。既往有高血壓病史且本次入院確診為高血壓患者。心臟彩超LVEF 左室功能正常＞50%；輕度降低40%～50%；中度降低30%～40%；重度降低＜30%。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照空腹血糖≥7.0 mmol·L-1和（或）餐后2 h 血糖≥11.1 mmol·L-1（1997 年美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)）。血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）及低密度脂蛋白膽固醇化（LDL-C）等血脂指標(biāo)測定采用標(biāo)準(zhǔn)酶法。

1.2.2 隨訪 ①隨訪對象：截至2019 年12 月共有15 800 例（占76.8%） 冠心病患者完成后續(xù)隨訪內(nèi)容，平均隨訪時間（36±12） 月，其余4780 例（占23.2%）患者未完成后續(xù)的隨訪內(nèi)容。②隨訪方式及內(nèi)容：電話聯(lián)系為主，直接隨訪患者或家屬。隨訪頻率：出院后一周、一月、半年、一年，后續(xù)每年隨訪1次，如發(fā)生心血管不良事件或發(fā)生意外病亡則終止。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)作統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或率（%）表示，采用χ2檢驗；以Logistic 回歸分析冠心病發(fā)病及預(yù)后危險因素；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

納入研究的冠心病患者20 580 人，對照人群2100 人，共計22 680 人。不同冠心病類型患者及對照組基本信息見表1。

表1 不同類型冠心病患者發(fā)病危險因素比較

①非冠心病組與抬高型心肌梗死（STEMI）組危險因素比較：STEMI 組男性比例、年齡、腦血管疾病比例、空腹血糖、hs-CRP、吸煙比例明顯高于非冠心病組，HDL-C 低于非冠心病組（P＜0.01），糖尿病患者多于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

②非冠心病組與非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）組危險因素比較：非NSTEMI 組年齡、腦血管疾病比例、空腹血糖、hs-CRP 明顯高于非冠心病組，HDL-C 低于非冠心病組（P＜0.01），男性、吸煙患者比例均多于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

③非冠心病組與非穩(wěn)定型心絞痛（UAP）組危險因素比較：UAP 組年齡、腦血管疾病比例、糖尿病比例及空腹血糖，明顯高于非冠心病組（P＜0.01），男性患者比例、高血壓病患者比例、hs-CRP 高于非冠心病組，HDL-C 低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

④非冠心病組與穩(wěn)定型心絞痛（AP）組危險因素比較：AP 組男性比例、年齡、腦血管病、高血壓病高于非冠心病組，糖尿病患者比例明顯高于非冠心病組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 隨訪情況

2016 年1 月～2019 年12 月陸續(xù)隨訪1580 例冠心病患者，其頻率見“1.2.2”。隨訪平均（36±12）月，中位時間32 個月。冠心病MACE 發(fā)病累積發(fā)生率33.3%，隨訪對象預(yù)后危險因素見表2。

表2 不同類型冠心病患者預(yù)后危險因素比較

2.3 冠心病發(fā)病影響因素Logistic 回歸分析

以AP、UAP、STEMI 及NSTEMI 為因變量，以單因素分析有意義危險因素（P＜0.05）為自變量，作二分類Logistic 回歸分析，顯示性別、年齡吸煙為不同類型冠心病發(fā)病組的共同獨立危險因素（見表3～6）。除外，4 種類型冠心病獨立危險因素不完全相同：性別、年齡、高血壓為AP 的獨立危險因素；性別、年齡、糖尿病、hs-CRP 為UAP 的獨立危險因素；性別、年齡、糖尿病、HDLC、空腹血糖、hs-CRP 為STEMI及NSTEMI 的獨立危險因素（P＜0.05，見表3～6）。

2.4 冠心病患者預(yù)后危險因素Logistic 回歸分析

因變量為是否發(fā)生MACE （發(fā)生＝1，不發(fā)生＝0），自變量為表2 中篩選出的相關(guān)危險因素，建立Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示年齡、貧血、心源性休克、心律失常、心力衰竭和發(fā)病至入院時間為4 種類型冠心病預(yù)后獨立危險因素。見表3～6。

3 討論

3.1 臨床發(fā)病相關(guān)因素

在3 所醫(yī)院冠心病患者中，以非ST 段抬高型心肌梗死最多，累計發(fā)病7840 例，占總例數(shù)的38.10%，其次為不穩(wěn)定型心絞痛（5680，27.60%）、穩(wěn)定型心絞痛 （3760，18.27%）、抬高型心肌梗死（3300，16.03%）。有研究表明，冠心病發(fā)病過程中，心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌缺血缺氧引起的臨床綜合征，從成因上分為SAP 與UAP，其中SAP 病理基礎(chǔ)為冠狀動脈固定性狹窄，負(fù)性重構(gòu)斑塊穩(wěn)定性增加，心肌缺血癥狀加重；UAP 則正性重構(gòu)斑塊不穩(wěn)定性增加，導(dǎo)致血栓形成而發(fā)展成心肌梗死[6]。結(jié)合江蘇地區(qū)的冠心病發(fā)病類型與較高的高血壓病史，說明本地區(qū)居民血脂指標(biāo)可能整體處于較高水平，容易導(dǎo)致冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化，斑塊不穩(wěn)定出現(xiàn)破裂及形成血栓，造成心肌梗死發(fā)生。

表3 抬高型心肌梗死類型冠心病患者預(yù)后危險因素Logistic 回歸分析

表4 非ST 段抬高型心肌梗死類型冠心病患者預(yù)后危險因素Logistic 回歸分析

不同類型冠心病發(fā)病單因素分析，性別、年齡、習(xí)慣、病史在不同程度上影響該病發(fā)生。Logistic 回歸分析，性別、年齡、吸煙為不同類型冠心病發(fā)病的共同獨立危險因素。除外，4 種類型冠心病獨立危險因素不完全相同，性別、年齡、高血壓為AP 獨立危險因素；性別、年齡、糖尿病、hs-CRP 為UAP 獨立危險因素；性別、年齡、糖尿病、HDLC、空腹血糖、hs-CRP 為STEMI 及NSTEMI 獨立危險因素（P＜0.05）。

表5 不穩(wěn)定型心絞痛類型冠心病患者預(yù)后危險因素Logistic 回歸分析

表6 穩(wěn)定型心絞痛類型冠心病患者預(yù)后危險因素Logistic 回歸分析

本研究顯示，心絞痛出現(xiàn)在年齡更長的患者身上，比心肌梗死患者平均年齡長3～4 歲，提示冠心病發(fā)展可能具有階段性，年長患者動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定出現(xiàn)破裂及血栓形成，進(jìn)而導(dǎo)致心絞痛的概率更大，及早發(fā)現(xiàn)并給予溶栓類藥物可以更好預(yù)防心絞痛類型冠心病發(fā)生。性別因素作為冠心病發(fā)病另一單因素，本研究發(fā)現(xiàn)，同年齡段男性患者約為女性患者2 倍。有研究表明，女性體內(nèi)雌激素含量比較高，可能對預(yù)防及延遲冠心病發(fā)病起到積極作用[7]。本研究中，冠心病組吸煙史高于非冠心病組。有研究表明，吸煙可損傷內(nèi)皮，觸發(fā)冠心病形成，誘發(fā)斑塊不穩(wěn)定，加速粥樣病變進(jìn)展[8]。國外文獻(xiàn)報道，少量暴露于主動或被動吸煙，心血管疾病發(fā)病風(fēng)險可增加30%，暴露于二手煙非吸煙者冠心病發(fā)病風(fēng)險增加25%～30%[9]。由此看出，吸煙不僅有害肺部健康，同樣影響心血管病的發(fā)生。個人病史對冠心病發(fā)生影響尤為深刻，本研究發(fā)現(xiàn)，患者有腦血管疾病、糖尿病、高血壓、高血脂病史，患冠心病概率有不同程度增加，其中以腦血管疾病增加最為明顯，患者在嚴(yán)重卒中后，患心肌梗塞危險甚至高于再次卒中[10]。郭輝芳等報道[11]，高血壓病史患者其冠狀動脈病變程度、范圍要明顯重于血壓正常患者；且冠狀動脈粥樣硬化與血壓呈顯著正相關(guān)，血壓越高、病程越長，冠狀動脈變得狹窄的范圍和程度越廣，多支、彌漫性、復(fù)雜性冠心病綜合病發(fā)生率越大。高血脂患者脂質(zhì)代謝異常，本研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定型心絞痛患者TG、TC、LDL-C 水平較非冠心病患者以及其他類型患者明顯升高，HDL-C 水平降低，說明高血脂與不穩(wěn)定型心絞痛患者患病密切相關(guān)。

3.2 預(yù)后相關(guān)因素

通過性別、年齡、吸煙史、糖尿病、高血壓、貧血、心源性疾病、發(fā)病至入院時間等影響預(yù)后相關(guān)因素分析，結(jié)果顯示，除了穩(wěn)定型心絞痛預(yù)后與貧血關(guān)系相對較小（P＞0.05），其他類型冠心病預(yù)后獨立危險因素主要集中在年齡、貧血、心源性休克、心律失常、心力衰竭和發(fā)病至入院時間，其OR 均在1.600～2.300。

年齡既是發(fā)病因素也是預(yù)后重要相關(guān)因素，法國一份人口統(tǒng)計學(xué)表明，年長老人發(fā)病率呈明顯上升趨勢，預(yù)后差，病死率高[12]。隨著年齡老化，各種自身免疫開始下降，基礎(chǔ)代謝減低，血壓、血脂異常等都會使發(fā)生MACE 風(fēng)險增加。

有研究發(fā)現(xiàn)，慢性貧血與冠心病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，貧血患者血紅蛋白下降可能伴隨相關(guān)炎癥因子表達(dá)異常，血管內(nèi)皮功能紊亂及LDL-C 水平增加，MACE 風(fēng)險增加[13]。心源性休克是各種冠心病的并發(fā)癥，心臟功能極度減退，心血輸出量顯著減少，急性周圍性循環(huán)衰竭，臟器損害[14]。心律失常通常是患者死亡的直接原因，發(fā)病理機制常與心功能減退、缺血再灌注損傷、腎上腺素能神經(jīng)張力過高等因素有關(guān)[15]；患者交感、迷走神經(jīng)損害，兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)大量分泌，靜脈血液淤積，動脈血液灌注不足引起心臟循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致死亡[16]。發(fā)病至入院時間窗口對于心血管疾病患者治療非常重要，其死亡率與發(fā)病至入院時間呈正比，時間越短預(yù)后越好。

4 小 結(jié)

本研究提示，冠心病患者發(fā)生MACE 獨立危險因素為年齡、貧血、心源性休克、心律失常、心力衰竭和發(fā)病至入院時間。因樣本量有限，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步開展多中心、前瞻性研究，更全面、更系統(tǒng)分析影響冠心病發(fā)病及預(yù)后危險因素之間的關(guān)聯(lián)性。

冠心病是一種多因素所致疾病，各種危險因素協(xié)同與疊加作用是導(dǎo)致冠心病發(fā)病率及病死率上升的主要原因。改善患者預(yù)后有幾點值得關(guān)注：患者縮短發(fā)病至入院時間，發(fā)病后12 h 內(nèi)實施及時救治，避免大面積心肌梗死進(jìn)而誘發(fā)衰竭、心源性休克入院后加強評估患者心功能狀態(tài)，對潛在風(fēng)險主動積極進(jìn)行干預(yù)，以期患者得到很好地治療。